《馮氏錦囊秘錄》~ 雜症大小合參卷十 (10)
雜症大小合參卷十 (10)
1. 論傷寒汗藥宜早下藥宜遲
傷寒之病，莫先於分經表裡，治表裡之法，莫先於分汗下緩急，汗下遲早一差，變症百出，是以前人論治傷寒，有曰汗藥宜早，下藥宜遲，此二語緊要法也。曰宜早者，謂風寒之邪自表而入，即當速為發表，邪從表解，免其傳裡而病，即仲景所謂，覺病須臾，即宜早治，不避晨夜是也。曰宜遲者，謂風寒之邪，傳入於裡，攻下必須在正陽陽明之腑。
俟邪熱壅盛於裡，下之則去其邪熱而愈，所謂應犯而犯似乎無犯。若邪熱未盛於裡而早下之，則正氣受傷，傍流陰寒之氣乘虛痞聚，即仲景所謂下早恐成痞氣與結胸是也。此云遲早，論治法之先後，非論時刻之早晚也。奈有以發汗當在午前陽分，攻下當在午後陰分，以早遲一字，竟以日候之早晚論之，支離穿鑿，莫此為甚。
且有既不明傷寒治法，又不識雜證類傷寒，往往妄投汗下之藥，以致虛人元氣，變證叢生，未有不因之而斃者矣。
白話文：
關於處理傷寒疾病，首要的是區分經絡和表裡病症，而在治療表裡病症上，最關鍵的在於判斷出汗和下藥的緊急程度。出汗和下藥的時間掌握不好，可能會導致各種病症的出現。因此，古人對於傷寒的治療，強調出汗的藥物應盡早使用，而下藥則應稍晚，這兩點是至關重要的原則。
所謂應早使用，是指風寒之邪從皮膚表面進入，應立即採取措施讓身體出汗，藉由排汗將邪氣排出，避免邪氣深入內臟引發更嚴重的病症，這就是張仲景所說的，一旦發現生病，無論日夜都應立刻治療。
所謂應晚使用，是指風寒之邪深入體內，必須等到邪氣聚集在陽明腑，邪熱在體內旺盛時再進行攻下。這樣一來，可以去除體內的邪熱，病情就能得到改善，也就是所謂的該出手時就出手，看似冒險，實則無害。如果在邪熱尚未旺盛時就過早使用攻下藥物，可能會損傷體內的正氣，旁邊的陰寒之氣會趁虛而入，導致腹部脹滿，這就是張仲景所說的過早使用攻下藥物可能導致痞氣或結胸的情況。
這裡所說的早和晚，並不是指具體的時間早晚，而是治療方法的先後順序。有些人誤以為出汗的藥物應該在上午陽氣旺盛的時候使用，而攻下的藥物應該在下午陰氣旺盛的時候使用，這種把早和晚理解為具體時間的做法，實在是牽強附會，極度不合理。
更有些醫生，既不懂得傷寒的正確治療方法，又分辨不清其他類似傷寒的疾病，常常胡亂使用出汗和攻下的藥物，導致患者體力虛弱，各種併發症紛紛出現，最終往往因此喪命。
2. 論傷寒可下不可下
《經》曰：中滿者，瀉之於內；又曰：土鬱奪之。謂下之令其疏泄也。然欲攻病邪之標，必先審正氣之本。如傷寒寸脈弱而無力者，切忌發吐，尺脈弱而無力者，切忌汗下，俱宜小柴胡湯和之。若小便數而赤，大便結而脈沉實者，日數雖少，邪已傳裡，病宜下之，失下則聚熱不散，無黃、發狂等症生焉。
如脈浮大，小便清長，日數雖多，病未傳裡，未成熱結，不可下也，下之則虛其陰，陰氣弱於中，陽邪攻於內，所謂引賊破家也。並宿滯未熟，表邪未盡，亡血潰瘍，動氣噁心，六脈無力，睡臥安寧，虛結年高，病久產後，均忌大下。內傷元氣不足，有食停滯，當補瀉兼施，補中益氣，加熟大黃潤而行之。
更有太陽、少陽並病，是半表半裡之症，宜和之者也。若誤下之，則太陽表邪入里，而為結胸，少陽里邪攻於腸、胃而為臟結，或開腸洞泄，便溺不禁而死，故身熱惡寒，邪在表也，可汗不可下。發熱惡熱，熱在裡也，可下不可汗。邪在半表半裡，汗下俱禁之人，皆曰汗多亡陽，不知下多亦亡陽，以亡陰中之陽，故曰亡陰耳。
若不嘔不渴，睡臥安寧，身無大熱，惟心下覺痛，時欲進食，下痢頻頻，舌有白苔者，是寒在胸中，熱聚丹田，此謂臟結，因邪結於中，氣不得通於下，故心下覺痛也。至若白苔不退，是上焦寒盛，寒盛則其結愈固，傷寒以陽盛為順，陰盛者，逆候也。如至五六日間，胸無結滯，但日中煩躁不眠，至夜微能安靜者，是過下過汗而陰陽亡也。
蓋晝主陽，在晝則陽氣欲復，因虛不勝邪，故煩躁不寧也。夜稍安靜者，陽虛不能與之爭，邪熱遇陰，故少解也。如陰陽未脫者，至夜而陰復之，至日而陽復之，則數日陰陽漸復，邪氣自當潛退矣。如逐日更甚者，此正氣散亂於內，邪氣縱橫於中也，不治。然傷寒汗下之後，不可便用參耆大補，宜用小柴胡湯加減和之。
若即加大補，則邪氣得補，而熱復盛，所以謂傷寒無補法此也。惟挾虛類傷寒，脈見無力者，並勞力傷寒者，不在禁補之例，更宜須分陰陽二症，陰症者，身靜重語無聲，氣難布息，口鼻氣冷身涼，水漿不入，二便不禁，面上惡寒是也。陽症者，身動輕語有聲，口鼻氣熱身烙是也。
更當以脈之有力無力辨之。
白話文：
經典有言：腹部脹滿的情況，應從內部進行瀉下；另有所述：土鬱需疏泄。這就是說需透過排泄來解決問題。然而要對抗疾病，首先必須評估身體的基本狀況。例如，如果傷寒患者的上肢脈搏弱且無力，千萬不要催吐；下肢脈搏弱且無力，千萬不要汗下，這兩種情況都適合使用小柴胡湯來調和。如果小便頻繁且色紅，大便乾結且脈象沉實，即使患病天數不多，病邪已進入內臟，應該進行下法治療，如果不進行下法，聚集的熱氣無法散去，可能導致黃疸、精神錯亂等症狀出現。
如果脈象浮大，小便清澈且量多，即使患病天數較多，病邪尚未深入內臟，未形成熱結，不應進行下法治療，因為這樣會耗損陰氣，使陰氣在體內變得薄弱，同時讓陽邪在體內肆虐，這就是所謂的「引狼入室」。此外，宿疾未癒、表邪未盡、失血潰瘍、動脈噁心、脈象無力、睡眠安穩、虛弱結石、年老病久、產後恢復等情況，都應避免大下。對於內傷及元氣不足，食物消化不良的情況，應採取補瀉兼施的策略，補中益氣，加上熟大黃潤腸通便。
另外，太陽和少陽合併的病症，屬於半表半裡的情況，應採取調和的方法。如果誤用下法，太陽表邪就會深入體內，形成結胸；少陽裏的邪氣會攻擊腸胃，形成臟結，甚至導致嚴重的腹瀉，大小便失禁，最終致死。因此，如果身體發熱但畏寒，表示邪氣在表面，可以出汗但不能用下法。如果發熱且怕熱，表示邪氣在內臟，可用下法但不能出汗。對於邪氣在半表半裡的患者，出汗和下法都是禁忌，人們常說出汗過多會耗損陽氣，卻忽略了下法過多也會耗損陽氣，因為這是在耗損陰氣中的陽氣，所以被稱為耗損陰氣。
如果患者不嘔吐、不口渴，睡眠安穩，身體溫度正常，只有心口疼痛，想吃東西，經常拉肚子，舌頭上有白色舌苔，這是寒氣在胸腔，熱氣在下腹部聚集的表現，這種情況被稱為臟結，因為邪氣在體內聚集，氣血無法向下流動，所以心口會感到疼痛。如果舌苔白色不消退，表示上焦寒氣過盛，寒氣越重，臟結就越牢固。傷寒以陽氣旺盛為好，陰氣過盛則是逆境。如果在五到六天之間，胸部沒有堵塞，但在白天感到煩躁不安，到了晚上才能稍微安靜，這可能是由於下法和出汗過度，導致陰陽兩虛。
在白天，陽氣想要恢復，但因為虛弱無法抵擋邪氣，所以會感到煩躁不安。在夜晚稍微安靜，是因為陽氣虛弱無法與邪氣抗衡，邪熱遇到陰氣，所以會稍微緩解。如果陰陽未完全耗盡，夜晚陰氣恢復，白天陽氣恢復，那麼幾天後陰陽會逐漸恢復，邪氣自然會消退。如果病情每天加重，這表示正氣在體內散亂，邪氣在體內橫行，這種情況是無法治療的。然而，傷寒患者在出汗和下法治療後，不應立即使用人參、黃耆等大補的藥物，而是應使用小柴胡湯進行調和。
如果立即使用大補的藥物，邪氣會得到滋養，熱氣會更加旺盛，這就是所謂的傷寒無補法。只有一種例外，那就是虛弱類型的傷寒，脈象無力，或是勞力過度導致的傷寒，這種情況可以補充。但必須區分陰性和陽性兩種症狀，陰性症狀包括身體靜止、說話聲音低沉、呼吸困難、口鼻氣息冷、身體冰冷、無法進食、大小便失禁、面部畏寒等。陽性症狀包括身體活動、說話聲音清晰、口鼻氣息熱、身體發熱等。還需要根據脈象是否有力度來進一步辨別。
3. 傷寒可吐不可吐
《經》曰：在上者，因而越之。凡尺脈有力強健者，可吐。食滯中脘，脹悶噁心，頭痛身熱，寸脈滑盛者，可吐。痰滿胸膈，不得升降，因而小便不通者，可吐。肝氣鬱結，中脘痛悶者，可吐。若尺脈微弱，兩寸不滑，胸膈不悶者，不可吐。脾胃素虛，面色痿黃，右寸大而無力者，不可吐。
中氣虛而痞脹，不能不化者，不可誤吐。吐後心火既降。陰道必強，大禁房室悲憂，致增他病，咎歸於吐。
白話文：
【傷寒可嘔吐的情況與禁忌】
根據古籍記載：對於位於上部的病變，可以採用引導其向上的方法治療。具體來說，如果測量到手腕內側的尺脈搏動強勁有力，代表可以嘗試嘔吐療法。若食物在胃部停留過久導致脹悶、噁心，同時伴有頭痛和身體發熱，且手腕上方的寸脈跳動滑數，也適合嘔吐治療。對於胸腔充滿痰液，造成呼吸困難，甚至影響到小便排泄的情況，嘔吐亦為適用。再者，若肝氣鬱結，導致胃部疼痛悶脹，嘔吐亦可作為治療手段。
然而，若手腕內側的尺脈搏動微弱，手腕上方的寸脈又不見滑數，且胸腔無悶痛感，則不應進行嘔吐療法。另外，若患者本來就有脾胃虛弱的問題，臉色萎黃，右手腕上方的寸脈雖大卻無力，同樣不宜嘔吐。
對於中氣虛弱導致腹脹，消化能力下降的患者，千萬不要輕易嘔吐。因為嘔吐後，心臟的火氣會下降，陰道部位的血流會變得旺盛，這時必須嚴禁性行為以及避免過度悲傷憂慮，以免增加其他疾病風險，若因此引發其他問題，責任將歸咎於嘔吐療法的使用。
4. 辨傷寒可汗不可汗
凡脈浮大者，日數雖多，在表宜汗。若六七日後，邪熱少退，胸膈亦和，是表裡己平也。而如咽喉乾燥，汗出無多，此乃津液枯竭，不可發汗，汗則亡陽。更淋家不可發汗，夫淋是太陽熱傳膀胱也，汗之則津液愈竭，客熱愈增，以致膀胱虛燥，小便便血。衄家不可發汗，夫衄則上焦已亡血矣。
汗之復竭上焦津液，血不榮則筋不舒，陰既虛則目不瞑而成痙痓。少陰病脈沉細數，病為在裡，不可發汗。少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，難治。脈動數微弱者，不可發汗。脈沉遲在裡者，不可發汗。腹中左右有動氣者，不可發汗，及產後潰瘍，年高病久，氣虛血虛，均不可無汗。
故夫汗者，治在表也。然汗法有三，一曰溫散。天遇寒勝之時，人逢陰勝之臟，夫陽氣不充，則表不能解，雖身有大熱，必用辛溫。一曰涼解，炎熱熾盛，表裡枯涸，陰氣不營，亦不能汗，宜用辛涼。一曰平解。病在陰陽之間，既不可溫，又不可涼，但宜平用，期於解表而已。
凡已得汗而脈尚躁盛者，此陰脈之極也，死。脈尚躁而不得汗者，此陽脈之極也，死。若得汗而脈靜者，生。
凡病人神采外揚者，病發常多汗而躁急，蓋神既外揚，津無管束而妄泄。《經》所謂：陽虛虛陰必湊之，必須內守，方可逆挽。老子所謂：知其雄，守其雌，知其白，守其黑，真對症之藥也。若夫用藥，必取草木之性，下達而味沉重者，恆使勿缺。如灌園而頻頻沃之，以杜其枯竭也。
所以傷寒過經熱不止，或發汗不徹用紫蘇煎湯，納入大壺，置被中接汗，內服辛涼之藥，使汗易出，而勿耗傷陰分也。
白話文：
標題翻譯爲：[辨識傷寒是否適合發汗治療]
內容翻譯如下：
凡是脈象浮大，就算患病時間長，只要病症在體表，適宜發汗。但如果在六七日後，體內的熱邪減退，胸部感覺舒暢，這表示體內內外平衡已恢復。此時如果出現咽喉乾燥，汗出不多，這可能是體內津液已經枯竭，不宜再發汗，否則會導致陽氣流失。同時，患有淋病的人不可發汗，因爲淋病是由太陽熱邪傳入膀胱所致，發汗會使津液更加枯竭，熱邪增加，導致膀胱虛燥，引發尿血。鼻出血的人也不可發汗，因爲鼻出血代表上焦已經失血。
對於患少陰病，脈象沉細數，病症在裏部，不可發汗。少陰病，只有手腳冰涼無汗，強行發汗，會損傷血液，可能導致血從口鼻，或者眼睛流出，這稱爲下厥上竭，難以救治。脈象微弱，不可發汗。脈象沉遲在裏部，不可發汗。腹部左右有動氣，不可發汗，以及產後瘡瘍，年紀大病程長，氣血兩虛，都不宜發汗。
因此，發汗療法，主要針對表部病症。然而，發汗法有三種，一種是溫散，當天氣寒冷，人體臟腑陰盛，陽氣不足，表部無法解開，即使身體發熱，也要使用辛溫藥物。一種是涼解，炎熱熾盛，表裏枯涸，陰氣不營，也不能發汗，應使用辛涼藥物。還有一種是平解，病症在陰陽之間，既不能溫，又不能涼，只宜使用溫和藥物，目標是解開表部而已。
已經發汗但脈象仍然躁動旺盛，這是陰脈的極點，預示死亡。脈象躁動卻無法發汗，這是陽脈的極點，同樣預示死亡。如果發汗後脈象平靜，表示病情好轉。
所有病人如果精神狀態亢奮，常常多汗且煩躁，因爲精神亢奮，津液失去控制而隨意流失。正如古籍所述：陽虛則陰必湊之，必須內守，才能逆轉病情。老子所說：知其雄，守其雌，知其白，守其黑，正是對症之藥。至於用藥，一定要選擇草木性質，能直達病處，且味道沉重的藥物，持續使用，就像灌溉園地一樣，防止津液枯竭。
因此，對於傷寒過了發病期熱度仍不退，或者發汗不徹底的情況，可以使用紫蘇煎湯，放入大壺中，放在被子裏幫助發汗，同時內服辛涼藥物，使汗容易出，但不會過度消耗陰分。