《醫學衷中參西錄》~ 二、藥物 (12)
二、藥物 (12)
1. 24．柴胡解
柴胡：味微苦，性平。稟少陽生髮之氣，為足少陽主藥，而兼治足厥陰。肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火甚熾盛者，此能散之；至外感在少陽者，又能助其樞轉以透膈升出之，故《神農本草經》謂其主寒熱，寒熱者少陽外感之邪也。又謂其主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，誠以五行之理，木能疏土，為柴胡善達少陽之木氣，則少陽之氣自能疏通胃土之郁，而其結氣飲食積聚自消化也。
《神農本草經》柴胡主寒熱，山茱萸亦主寒熱。柴胡所主之寒熱，為少陽外感之邪，若傷寒瘧疾是也，故宜用柴胡和解之，山萸肉所主之寒熱，為厥陰內傷之寒熱，若肝臟虛極忽寒忽熱，汗出欲脫是也，故宜用山萸肉補斂之。二證之寒熱雖同，而其病因判若天淵，臨證者當細審之，用藥慎勿誤投也。
柴胡非發汗之藥，而多用之亦能出汗。小柴胡湯多用之至八兩，按今時分量計之，且三分之（古方一煎三服，故可三分）一劑可得八錢。小柴胡湯中如此多用柴胡者，欲借柴胡之力升提少陽之邪以透膈上出也。然多用之又恐其旁行發汗，則上升之力不專，小柴胡湯之去渣重煎，所以減其發汗之力也。
或疑小柴胡湯既非發汗之藥，何以《傷寒論》百四十九節服柴胡湯後有汗出而解之語？不知此節文義，原為誤下之後服小柴胡湯者說法。夫小柴胡湯，系和解之劑，原非發汗之劑，特以誤下之後，脅下所聚外感之邪，兼散漫於手少陽三焦，因少陽為遊部，手、足少陽原相貫徹也。
此時仍投以小柴胡和解之，則邪之散漫於三焦者，遂可由手少陽外達之經絡作汗而解，而其留於脅下者，亦與之同氣相求，借徑於手少陽而汗解，故於發熱汗出上，特加一卻字，言非發其汗而卻由汗解也。
然足少陽之由汗解原非正路，乃其服小柴胡湯後，脅下之邪欲上升透膈，因下後氣虛不能助之透過，而其邪之散漫於手少陽者，且又以同類相招，遂於蓄極之時而開旁通之路，此際幾有正氣不能勝邪氣之勢，故必先蒸蒸而振，大有邪正相爭之象，而後發熱汗出而解，此即所謂戰而後汗也。觀下後服柴胡湯者，其出汗若是之難，則足少陽之病由汗解，原非正路益可知也。
是以愚生平臨證，於壯實之人用小柴胡湯時，恆減去人參，而於經醫誤下之後者，若用小柴胡湯必用人參以助其戰勝之力。
用柴胡以治少陽外感之邪，不必其寒熱往來也。但知其人純系外感，而有噁心欲吐之現象，是即病在少陽，欲借少陽樞轉之機透膈上達也。治以小柴胡可隨手奏效，此病機欲上者因而越之也。又有其人不見寒熱往來，亦並不喜嘔，惟頻頻多吐黏涎，斯亦可斷為少陽病，而與以小柴胡湯。
蓋少陽之去路為太陰濕土，因包脾之脂膜原與板油相近，而板油亦脂膜，又有同類相招之義，此少陽欲傳太陰，而太陰濕土之氣經少陽之火鑠煉，遂凝為黏涎頻頻吐出，投以小柴胡湯，可斷其入太陰之路，俾由少陽而解矣。又：柴胡為瘧疾之主藥，而小心過甚者，謂其人若或陰虛燥熱，可以青蒿代之。
不知瘧邪伏於脅下兩板油中，乃足少陽經之大都會，柴胡能入其中，升提瘧邪透膈上出，而青蒿無斯力也。若遇陰虛者，或熱入於血分者，不妨多用滋陰涼血之藥佐之；若遇燥熱者，或熱盛於氣分者，不妨多用潤燥清火之藥佐之。是以愚治瘧疾有重用生地、熟地治愈者，有重用生石膏、知母治愈者，其氣分虛者，又有重用參、耆治愈者，然方中無不用柴胡也。
【附案】，一人年過四旬，脅下掀疼，大便七八日未行，醫者投以大承氣湯，大便未通而脅下之疼轉甚。其脈弦而有力，知系肝氣膽火恣盛也，投以拙擬金鈴瀉肝湯加柴胡、龍膽草各四錢，服後須臾大便通下，脅疼頓愈。審是，則《神農本草經》謂「柴胡主腸胃中飲食積聚，推陳致新」者，誠非虛語也。且不但能通大便也，方書通小便亦多有用之者，愚試之亦頗效驗。蓋小便之下通，必由手少陽三焦，三焦之氣化能升而後能降，柴胡不但升足少陽實兼能升手少陽也。
2. 25．桂枝解
桂枝：味辛微甘，性溫。力善宣通，能升大氣（即胸之宗氣），降逆氣（如沖氣肝氣上衝之類），散邪氣（如外感風寒之類）。仲景苓桂朮甘湯用之治短氣，是取其能升也；桂枝加桂湯用之治奔豚，是取其能降也；麻黃、桂枝、大小青龍諸湯用之治外感，是取其能散也。而《神農本草經》論牡桂（即桂枝），開端先言其主咳逆上氣，似又以能降逆氣為桂枝之特長，諸家本草鮮有言其能降逆氣者，是用桂枝而棄其所長也。
小青龍湯原桂枝、麻黃並用，至喘者去麻黃加杏仁而不去桂枝，誠以《神農本草經》原謂桂枝主吐吸（吐吸即喘），去桂枝則不能定喘矣。乃醫者皆知麻黃瀉肺定喘，而鮮知桂枝降氣定喘，是不讀《神農本草經》之過也。桂枝善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之條達也。
為其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降，脾胃調和則留飲自除，積食自化。其宣通之力，又能導引三焦下通膀胱以利小便（小便因熱不利者禁用，然亦有用涼藥利小便而少加之作嚮導者），惟上焦有熱及恆患血證者忌用。
桂枝非發汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋轉於表裡之間，能和營衛、暖肌肉、活血脈，俾風寒自解，麻痹自開，因其味辛而且甘，辛者能散，甘者能補，其功用在於半散半補之間也。故服桂枝湯欲得汗者，必啜熱粥，其不能發汗可知；若陽強陰虛者，誤服之則汗即脫出，其不能止汗可知。
按：，《傷寒論》用桂枝，皆註明去皮，非去枝上之皮也。古人用桂枝，惟取當年新生嫩枝，折視之內外如一，皮骨不分，若見有皮骨可以辨者去之不用，故曰去皮，陳修園之侄鳴岐曾詳論之。
徐靈胎謂，受風有熱者，誤用桂枝則吐血，是誠確當之論。憶曾治一媼，年六旬，春初感冒風寒，投以發表之劑，中有桂枝數錢，服後即愈。其家人為其方靈，貼之壁上。至孟夏，復受感冒，自用其方取藥服之，遂致吐血，經醫治療始愈。
蓋前所受者寒風，後所受者熱風，故一則宜用桂枝，一則忌用桂枝，彼用桂枝湯以治溫病者可不戒哉！特是，徐氏既知桂枝誤用可致吐血，而其《洄溪醫案》中載，治一婦人外感痰喘證，其人素有血證，時發時止，發則微嗽（據此數語斷之，其血證當為咳血），因痰喘甚劇，病急治標，投以小青龍湯而愈。
用小青龍湯治外感痰喘，定例原去麻黃加杏仁，而此證則當去桂枝留麻黃，且仿《金匱》用小青龍湯之法，再加生石膏方為穩安。蓋麻黃、桂枝，皆能定喘，而桂枝動血分，麻黃不動血分，是以宜去桂枝留麻黃，再借石膏涼鎮之力以預防血分之妄動，乃為萬全之策，而當日徐氏用此方，未言加減，豈略而未言乎？抑用其原方乎？若用其原方，病雖治愈，亦幾等孤注之一擲矣。
白話文：
標題: [25．桂枝的理解]
內容: 桂枝的味道帶些微的辛辣與甘甜，性質溫和。它具有很好的宣通作用，能夠提升胸中的宗氣，降低逆氣（例如肝氣上衝的情況），以及驅散邪氣（像是外感風寒）。張仲景在他的苓桂朮甘湯中使用桂枝來治療呼吸短促，就是利用了它提升氣息的能力；在桂枝加桂湯中用於治療奔豚氣，就是取其降低逆氣的效果；而在麻黃湯、桂枝湯、大小青龍湯等方中用於治療外感，就是利用了它驅散邪氣的功能。而《神農本草經》討論牡桂（即桂枝）時，首先提到它主要治療咳逆上氣，似乎更強調了桂枝降低逆氣的特殊能力。然而，許多草藥學家很少提及桂枝能降低逆氣，這等於忽視了桂枝的特長。
小青龍湯原本是桂枝和麻黃一起使用的，但對於喘息的病人，會去掉麻黃加入杏仁，卻不會去掉桂枝，因為《神農本草經》原本就認為桂枝能治療喘息。如果去掉桂枝，就不能穩定喘息了。醫生們都知道麻黃能清肺定喘，卻很少知道桂枝也有降氣定喘的作用，這是沒有閱讀《神農本草經》的過失。桂枝能抑制肝氣過盛，避免其橫向擴張，同時也能舒緩肝氣的鬱結，使其順暢。
因為它的味道甘甜，所以對脾胃也有很好的調和效果，能使脾胃之氣陷落的上升，脾胃之氣逆流的下降。脾胃調和了，積水和食物積滯自然就能消除。桂枝的宣通功能，還能幫助三焦下行到膀胱，以利尿（但如果是因熱導致的小便不暢，則不宜使用，不過也有時會搭配冷性藥物利尿，少量添加桂枝作為引導）。但上焦有熱或經常出血的人則應避免使用。
桂枝不是發汗的藥材，也不是止汗的藥材。它的宣通和散熱功能，能在表裡間旋轉，調和營衛，溫暖肌肉，活絡血脈，讓風寒自行消失，麻木也能自行恢復。由於其味道辛甘，辛味能散熱，甘味能滋補，因此它的功效介於散熱和滋補之間。因此，服用桂枝湯想要出汗，一定要喝熱粥，由此可見其並不能發汗；但如果陽氣過盛，陰氣虛弱的人誤服，則會立即大量出汗，由此可見其也不能止汗。
《傷寒論》中使用桂枝，都註明要去皮，但這裡的去皮不是去掉枝條上的皮，而是古人使用桂枝，只選取當年新生的嫩枝，折斷後內外一致，皮骨不分，如果能看到皮骨區別的就不使用，所以說去皮，陳修園的侄子鳴岐曾經詳細討論過這個問題。
徐靈胎指出，受到風熱影響的人，誤用桂枝可能會導致吐血，這是一個非常精確的觀點。記得曾經治療過一位六十歲的老婦人，她在初春時受到風寒，服用了一劑含有幾錢桂枝的發汗藥，服用後病情好轉。她的家人認為這個藥方很有效，就把它貼在牆上。到了初夏，她再次感冒，自己拿這個藥方抓藥服用，結果導致了吐血，經過醫生治療才痊癒。
前一次她受到的是寒風，後一次受到的是熱風，因此，一次適合用桂枝，一次則不適合。那些用桂枝湯來治療溫病的人應該要警醒啊！然而，徐氏既然知道誤用桂枝可能導致吐血，但在他的《洄溪醫案》中記載，他治療了一位患有外感痰喘的婦女，此人常有出血症狀，時好時壞，每次發作都會輕微咳嗽（根據這些描述，她的出血症狀應該是咳嗽出血），因為痰喘嚴重，為了治療標症，他用小青龍湯治好了她。
用小青龍湯治療外感痰喘，通常會去掉麻黃，加入杏仁。但對於這種情況，應該去掉桂枝，留下麻黃，並仿照《金匱》的方法，再加入生石膏，這樣才能更安全。因為麻黃和桂枝都能定喘，但桂枝會影響血液，而麻黃不會，所以應該去掉桂枝，留下麻黃，再利用石膏的冷靜鎮定效果，以防止血液的無理躁動，這是最好的選擇。然而，當時徐氏使用這個方子時，並未提到增減藥材，他是忘了提呢？還是真的就用了原方？如果他真的用了原方，雖然病癒了，但也等同於孤注一擲了。