《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (81)
五、醫案 (81)
1. 37．溫病兼沖氣上衝
奉天鄭××，年五十二歲，於季春得溫病，兼沖氣自下上衝。
病因，其人素有痰飲，偶有拂意之事，肝火內動，其沖氣即挾痰飲上湧，連連嘔吐痰水。季春之時，因受感冒成溫病。溫熱內傳，觸動沖氣又復上沖。
證候，表裡俱壯熱，嗜飲涼水，痰涎上泛，屢屢咳吐，呃逆噦氣，連連不除，兩脅作脹。舌苔白厚，而中心微黃。大便三日未行。其脈左部弦硬而長，右部洪滑而長，皆重按有力。此溫病之熱，已入陽明之府，又兼肝火挾沖氣上衝也。是以其左脈弦硬為肝火熾盛，其弦硬而長即為衝脈上衝之現象也；其右脈洪滑，為溫熱已入陽明胃腑，其洪滑而長，亦沖氣上衝之現象也。因衝脈雖居於上，而與陽明厥陰皆有連帶之關係也。欲治此證，當重用白虎湯以清陽明之熱，而以瀉肝降沖理痰之品輔之。
處方，生石膏（三兩搗細），生赭石（一兩軋細），生龍骨（八錢搗碎），生牡蠣（八錢搗碎），白知母（八錢），生杭芍（六錢），清半夏（三錢），厚朴（錢半），甘草（二錢），粳米（四錢）
共煎湯三盅，分三次溫飲下。
效果，將藥分三次服完，熱退氣平，痰涎亦減十之七八，脈象亦近平和。其大便猶未通下，遂即原方將石膏、龍骨、牡蠣各減半，再煎服一劑，大便通下，病全愈。
說明，方書用石膏未有與赭石並用者，即愚生平用石膏亦未嘗與赭石並用，恐其寒涼之性與赭石之重墜者並用，而直趨下焦也。然遇有當用之病則病當之，非人當之。有如此證，不重用石膏則陽明之大熱不除，不重用赭石則上逆之沖氣莫制，此所以並用之而無妨礙也。設若此證，但陽明熱實而無沖氣上逆，服此藥後其大便當即通下，或更至於滑瀉。而陽明胃腑之熱轉難盡消，為其兼有沖氣上逆，故必俟服之第二劑大便始能通下，此正所謂病當之，非人當之之明徵也。龍骨、牡蠣之性，皆善鎮肝斂沖，以之治痰原非所長，而陳修園謂龍骨、牡蠣同用，能引逆上之火氾濫之水下歸其宅，為治痰之神品。其所謂痰，皆逆上之火氾濫之水所成，即此證之沖氣上衝痰飲上泛者是也。是以方中龍骨、牡蠣各重用八錢，輔翼赭石以成降逆消痰之功，而非可泛以之治痰也。至於二藥必生用者，非但取其生則性涼能清熱也，《傷寒論》太陽篇用龍骨、牡蠣者三方，皆表證未罷，後世解者謂，龍骨、牡蠣，斂正氣而不斂邪氣，是以仲師於表證未罷者亦用之。然三方中之龍骨、牡蠣下皆未注有煆字，其生用可知，雖其性斂正氣不斂邪氣，若煆之則其性過澀，亦必於外感有礙也。且煆之則其氣輕浮不能沉重下達以鎮肝斂沖，更可知矣。
白話文：
[37．溫病兼沖氣上衝]
[病情起源]，患者鄭先生，來自奉天，五十二歲，在春季末尾時得了溫病，同時出現了從下往上衝的沖氣。
他平時就容易有痰濕困擾，偶爾碰到不如意的事情，就會引發肝臟的火氣在體內活動，這時候，那股沖氣會夾帶著痰濕往上湧，讓他連連嘔吐痰水。到了春季末尾，因為感冒而發展成了溫病。體內的溫熱不斷擴散，觸動了沖氣再次往上衝。
[症狀表現]，無論是體表還是體內都呈現高熱狀態，非常渴求冷飲，痰液不斷地往上湧，頻繁地咳嗽吐痰，打嗝和噯氣連連，雙側脅肋感到脹痛。舌頭上的苔膩厚白，中心微微泛黃。已經三天沒有大便。他的脈象，左手部位的脈象緊繃而長，右手部位的脈象洪大滑利而長，兩手脈象都強勁有力。這表示溫病的熱度已經進入了陽明腸胃區域，而且同時還有肝火夾著沖氣往上衝的情況。左手脈象緊繃表示肝火旺盛，其緊繃且長的特徵顯示出沖脈往上衝的現象；右手脈象洪大滑利，表示溫熱已經深入到陽明胃腑，其洪大滑利且長的特徵，同樣是沖氣上衝的現象。因為沖脈雖然位置偏上，但與陽明腸胃和厥陰肝膽有密切的聯繫。要治療這種情況，應該重用白虎湯來清除陽明腸胃的熱度，並輔以瀉肝、降沖、化痰的藥物。
[藥方]，生石膏（三兩，研磨成細粉），生赭石（一兩，壓碎成細粉），生龍骨（八錢，研碎），生牡蠣（八錢，研碎），白知母（八錢），生杭芍（六錢），清半夏（三錢），厚朴（一錢半），甘草（二錢），粳米（四錢）
這些藥材共同煎煮成三碗湯藥，分三次溫熱服用。
[療效]，藥物分三次服用完畢，熱度下降，氣息平穩，痰液也減少了大約七到八成，脈象也趨向平和。但他的大便仍然未能排出，因此將原方中的生石膏、生龍骨、生牡蠣各減半，再煎服一劑，終於順利排便，疾病完全康復。
[說明]，醫書上很少見到生石膏和生赭石一起使用的例子，即使在我自己過去使用生石膏的經驗中，也很少和生赭石合用，因為擔心兩者結合會導致藥性過於寒涼，直接影響下焦。然而，對於這種情況，如果不用足量的生石膏，那麼陽明腸胃的大熱就無法消除；如果不重用生赭石，那麼上逆的沖氣就無法得到控制，因此兩者合用並無妨礙。假設這種情況只有陽明腸胃的實熱，而無沖氣上逆，服用藥物後，大便應當即刻通暢，甚至可能出現滑瀉。但陽明胃腑的熱度將更難以完全消除，正因為兼有沖氣上逆，所以必須等到服用第二劑藥物後，大便才能通暢，這正是疾病適應藥物，而非人體適應藥物的明確證據。生龍骨和生牡蠣的特性，都能有效地抑制肝氣、收斂沖氣，用於治療痰濕並非他們的長處，然而陳修園認為，生龍骨和生牡蠣合用，能引導逆向上升的火氣和氾濫的水分回歸原本的位置，成為治療痰濕的神奇組合。他所說的痰濕，都是由逆向上升的火氣和氾濫的水分形成的，正如這個案例中的沖氣上衝和痰濕上湧。因此，在藥方中，生龍骨和生牡蠣各自重用了八錢，輔助生赭石，共同完成降逆消痰的效果，但這並不意味著可以隨意使用它們來治療痰濕。至於為什麼必須使用生的藥材，不僅僅因為它們生長時具有清熱的特性，《傷寒論》中提到的太陽病篇中使用生龍骨和生牡蠣的三個方法，都是在表證未消失的情況下使用的。後世的解讀認為，生龍骨和生牡蠣能夠收斂正氣而不收斂邪氣，因此張仲景在表證未消失的情況下也會使用它們。然而，在這三個方法中，生龍骨和生牡蠣下面都沒有註明「炒」字，由此可推斷出它們是生用的。儘管它們能收斂正氣而不收斂邪氣，但如果炒製，它們的性質就會變得過於凝滯，對外感疾病可能會產生障礙。此外，炒製後它們的氣味會變得輕飄，無法深入地鎮定肝氣和收斂沖氣，這也是顯而易見的。