《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (75)
五、醫案 (75)
1. 30．溫疹兼喉痧
天津沈姓學生，年十六歲，於仲春得溫疹兼喉痧證。
病因，因在體育場中游戲，努力過度，周身出汗為風所襲，遂得斯病。
證候，初病時微覺惡寒頭疼，翌日即表裡俱壯熱，咽喉悶疼。延醫服藥病未見輕，喉中疼悶似加劇，周身又復出疹，遂延愚為診治。其肌膚甚熱，出疹甚密，連無疹之處其肌膚亦紅，誠西人所謂猩紅熱也。其心中亦自覺熱甚，其喉中扁桃腺處皆紅腫，其左邊有如榆莢一塊發白。自言不惟飲食疼難下咽，即呼吸亦甚覺有礙。診其脈左右皆洪滑有力，一分鐘九十八至。愚為刺其少商出血，復為針其合谷，又為擬一清咽、表疹、瀉火之方俾服之。
處方，生石膏（二兩搗細），玄參（六錢），天花粉（六錢），射干（三錢），牛蒡子（三錢搗碎），浙貝母（三錢），青連翹（三錢），鮮蘆根（三錢），甘草（錢半），粳米（三錢）
共煎湯兩大盅，分兩次溫服下。
復診，翌日過午復為診視，其表裡之熱皆稍退，脈象之洪滑亦稍減，疹出又稍加多。從前三日未大便，至此則通下一次。再視其喉，其紅腫似加增，白處稍大，病人自言此時飲水必須努力始能下咽，呼吸之滯礙似又加劇。愚曰：此為極危險之病，非刺患處出血不可。遂用圭式小刀，於喉左右紅腫之處，各刺一長口放出紫血若干，遽覺呼吸順利。擬再投以清熱消腫托表疹毒之劑。
處方，生石膏（一兩搗細），天花粉（六錢），赤芍（三錢），板藍根（三錢），牛蒡子（三錢搗細），生蒲黃（三錢），浙貝母（三錢），青連翹（三錢），鮮蘆根（三錢）
共煎一大盅半，分兩次溫服。
方解，赤芍藥，張隱菴、陳修園皆疑是山中野草之根，以其紋理甚粗，與園中所植之芍藥根迥異也。然此物出於東三省，愚親至其地，見山坡多生此種芍藥，開單瓣紅花，其花小於尋常芍藥花約三倍，而其葉則確係芍藥無疑。蓋南方亦有赤芍藥，而其根仍白，茲則花赤其根亦赤，是以善入血分活血化瘀也。又浙貝治嗽，不如川貝，而以之治瘡，浙貝似勝於川貝，以其味苦性涼能清熱解毒也。
效果，將藥連服兩劑，其病脫然全愈。
說明，《內經》靈樞癰疽篇謂：「癰發於嗌中，名曰猛疽，猛疽不治，化為膿，膿不瀉，塞咽半日死。」此證咽喉兩旁紅腫日增，即癰發嗌中名為猛疽者也。其膿成不瀉則危在目前，若其劇者必俟其化膿而後瀉之，又恆有迫不及待之時，是以此證因其紅腫已甚有礙呼吸，急刺之以出其紫血而紅腫遂愈，此所謂防之於預也。且化膿而後瀉之，其瘡口恆至潰爛，若未成膿而瀉，其紫血所刺之口半日即合矣。
喉證原有內傷外感之殊，其內傷者雖宜注重清熱，亦宜少佐以宣散之品。如《白喉忌表抉微》方中之用薄荷、連翹是也。由外感者雖不忌用表散之品，然宜表散以辛涼，不宜表散以溫熱，若薄荷、連翹、蟬蛻、蘆根諸藥，皆表散之佳品也。或有謂喉證若由於外感，雖麻黃亦可用者，然用麻黃必須重用生石膏佐之。
白話文：
[30．溫疹兼喉痧]
天津有位姓沈的十六歲學生，在春季中期得了溫疹和喉痧。
病因方面，他在體育場玩樂時過度用力，全身汗濕後受風吹襲，因此得了這病。
症狀方面，起初他只感覺到有點冷和頭痛，第二天全身就高燒起來，喉嚨非常疼痛。他看醫生吃藥，但病情沒有好轉，喉嚨的疼痛反而更嚴重，身上又開始出疹，於是請我來診斷。他的皮膚非常熱，疹子密密麻麻，連未出疹的地方皮膚都泛紅，這正是西方醫學中的猩紅熱。他覺得心裡也非常熱，喉嚨的扁桃腺紅腫，左側有一塊像榆莢一樣的白色區域。他說不只是飲食吞嚥困難，連呼吸都有障礙。我檢查他的脈搏，雙手脈象均洪滑有力，每分鐘跳動98次。我為他針刺少商穴放血，並針刺合谷穴，再開了清咽、表疹、瀉火的藥方讓他服用。
處方上，我用了生石膏二兩（搗碎），玄參六錢，天花粉六錢，射干三錢，牛蒡子三錢（搗碎），浙貝母三錢，青連翹三錢，鮮蘆根三錢，甘草一錢半，粳米三錢，煎成兩大杯湯藥，分兩次溫服。
隔天下午，我再次診視他，他體內外的熱度都稍微減退，脈象的洪滑也減弱了一些，疹子更多了些。之前三天他沒有排便，現在終於通了一次。再檢查他的喉嚨，紅腫似乎更嚴重，白色區域也擴大了，他說現在喝水必須很用力才能吞下去，呼吸的困難更加劇了。我說：這是極為危險的病，必須刺破患處放血。於是我在喉嚨左右紅腫處各割一刀，放出一些紫色的血，他馬上覺得呼吸順暢多了。我打算再給他清熱消腫、表疹排毒的藥。
第二次的處方，我用了生石膏一兩（搗碎），天花粉六錢，赤芍三錢，板藍根三錢，牛蒡子三錢（搗碎），生蒲黃三錢，浙貝母三錢，青連翹三錢，鮮蘆根三錢，煎成一大杯半的湯藥，分兩次溫服。
關於藥方的解釋，赤芍藥被張隱菴和陳修園懷疑是山中的野草根，因為它的紋理非常粗糙，和園中種植的芍藥根完全不同。然而，這種藥材來自東北三省，我親自去當地，看到山坡上生長著許多這種芍藥，開著比一般芍藥花小約三倍的單瓣紅花，但葉子確實是芍藥無疑。南方也有赤芍藥，但它的根仍是白色的，這裡的花和根都是紅色的，所以特別擅長入血分活血化瘀。另外，浙江的貝母治療咳嗽的效果不如四川的貝母，但在治療瘡病上，浙江的貝母似乎優於四川的貝母，因為它的味道苦、性質涼，能清熱解毒。
結果，他連續服了兩劑藥，病完全好了。
說明部分，《內經》靈樞篇提到：「在咽喉部位發病的，稱為猛疽，如果不治療，會化為膿，膿不排出，半天內就會死亡。」這個症狀的咽喉兩側紅腫逐漸加重，就是咽喉部位發病的猛疽。一旦膿形成而不排出，生命即刻受到威脅，如果等到膿形成後再排出，往往會錯過最佳治療時間，所以當紅腫影響到呼吸時，立即刺破放出血，紅腫就得到緩解，這就是預防措施。而且，等到膿形成後再排出，瘡口通常會潰爛，但如果在未形成膿前排出，刺破的紫血口子半天就會癒合。
喉部疾病有內傷和外感的區別，如果是內傷，雖然要注重清熱，但也應該輔以宣散的藥物。例如，《白喉忌表抉微》方中使用薄荷和連翹。如果是外感，雖然不忌諱使用宣散的藥物，但應使用辛涼的宣散藥，而不是溫熱的宣散藥，像薄荷、連翪、蟬蛻和蘆根這些藥物，都是很好的宣散藥。有人認為，如果是外感引起的喉部疾病，即使麻黃也可以使用，但使用麻黃必須重用生石膏輔助。
比如，《傷寒論》的麻杏甘石湯，確實是治療外感喉部疾病的良方。但是，該方本來不是專門治療喉部疾病的方子，所以方中生石膏的用量僅為麻黃的兩倍，如果用它來治療外感喉部疾病，生石膏的用量應該是麻黃的十倍。如果遇到外感實火旺盛的情況，生石膏的用量更應增加，這樣才更安全。所以我用這個方子治療外感喉部疾病時，麻黃的用量最多隻有一錢，而生石膏的用量通常超過兩兩，或者甚至達到二兩。
然而，這還是討論喉部紅腫不太嚴重的情況，如果紅腫嚴重到影響呼吸，不僅不能使用麻黃，連薄荷也不能使用，所以在治療這種情況的方子中只用了連翪和蘆根。以上所討論的，無論是內傷還是外感，都是屬於熱性的咽喉疾病。而咽喉疾病中偶爾會出現真寒假熱的情況，這種情況需要另闢蹊徑治療。