《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (65)
五、醫案 (65)
1. 17．溫熱腹疼兼下痢
天津張姓媼，年過五旬，先得溫病，腹疼即又下痢。
病因，因其夫與子相繼病，故屢次傷心，蘊有內熱，又當端陽節後，天氣乾熱非常，遂得斯證。
證候，腹中攪疼，號呼輾轉不能安臥，周身溫熱，心中亦甚覺熱，為其臥不安枕，手足擾動，脈難細診，其大致總近熱象，其舌色紫而干，舌根微有黃苔，大便兩日未行。
診斷，此乃因日日傷心，身體虛損，始則因痛悼而臟腑生熱，繼則因熱久耗陰而更生虛熱，繼又因時令之燥熱內侵與內蘊之熱相併，激動肝火下迫腹中，是以作疼，火熱熾盛，是以表裡俱覺發熱。此宜清其溫熱，平其肝火，理其腹疼，更宜防其腹疼成痢也。
處方，先用生杭芍一兩、甘草三錢，煎湯一大盅，分兩次溫服。每次送服衛生防疫寶丹四十粒，約點半鐘服完兩次，腹已不疼。又俾用連翹一兩、甘草三錢，煎湯一大盅，分作三次溫服。每次送服拙擬離中丹三錢，囑約兩點鐘溫服一次。
復診，翌日晚三點鐘，復為診視，閉目昏昏，呼之不應。其家人言，前日將藥服完裡外之熱皆覺輕減，午前精神頗清爽，午後又漸發潮熱，病勢一時重於一時。前半點鐘呼之猶知答應，茲則大聲呼之亦不應矣。又自黎明時下膿血，至午後已十餘次，今則將近兩點鐘未見下矣。診其脈左右皆似大而有力，重按不實，數近六至，知其身體本虛，又因屢次下痢，更兼外感實熱之灼耗，是以精神昏憒，分毫不能支持也。擬放膽投以大劑白虎加人參湯，復即原方略為加減，俾與病機適宜。
處方，生石膏（三兩搗細），野臺參（五錢），生杭芍（一兩），生懷地黃（一兩），甘草（三錢），生懷山藥（八錢）
共煎湯三盅，分三次徐徐溫服下。
此方系以生地黃代原方中知母，生山藥代原方中粳米，而又加芍藥。以芍藥與方中甘草並用，即《傷寒論》中甘草芍藥湯，為仲聖復真陰之妙方。而用於此方之中，又善治後重腹疼，為治下痢之要藥也。
復診，將藥三次服完後，時過夜半，其人豁然省悟，其家人言自診脈疏方後，又下膿血數次，至將藥服完，即不復下膿血矣。再診其脈，大見和平，問其心中，仍微覺熱，且覺心中怔忡不安。擬再治以涼潤育陰之劑，以清餘熱，而更加保合氣化之品，以治其心中怔忡。
處方，玄參（一兩），生杭芍（六錢），淨萸肉（六錢），生龍骨（六錢搗碎），生牡蠣（六錢搗碎），沙參（四錢），酸棗仁（四錢炒搗），甘草（二錢）
共煎湯兩盅，分兩次溫服。每服一次，調入生雞子黃一枚。
效果，將藥連服三劑，餘熱全消，心中亦不復怔忡矣。遂停服湯藥，俾用生懷山藥細末一兩弱，煮作茶湯少兌以鮮梨自然汁，當點心服之以善其後。
白話文：
[17．溫熱腹疼兼下痢]
天津有位張姓老婦，年過五十，先是得了溫病，接著出現腹痛以及下痢的情況。
病因：由於她的丈夫和兒子相繼生病，她因此屢次傷心，導致體內積聚了內熱。加上端午節後，天氣異常乾熱，於是她就得了這個病症。
症狀：她感到腹部劇烈疼痛，痛到在牀上輾轉反側，無法安穩躺下。全身感到溫熱，心裡也覺得非常熱。因為她睡不安穩，手腳不停動來動去，脈搏難以精確診斷，但大致上接近熱症的脈象。她的舌頭顏色呈現紫紅且乾燥，舌根稍微有些黃苔，而且已經兩天沒有排便。
診斷：這是因為她天天為家人病情憂心，身體變得虛弱，開始是因為悲痛導致臟腑產生熱氣，然後因為熱氣長期消耗陰氣，導致虛熱生成。接著，因為季節的燥熱與體內的熱氣相結合，引發肝火下壓腹部，所以感到疼痛。肝火旺盛，使得她全身都感到熱。對此，應該清解她的溫熱，平息肝火，治療腹痛，並且防止腹痛轉變成痢疾。
處方：首先使用生杭芍一兩、甘草三錢，煎煮一大杯湯，分兩次溫熱服用。每次服用衛生防疫寶丹四十粒，約在半個小時內服完兩次，腹痛已經減緩。再讓她使用連翹一兩、甘草三錢，煎煮一大杯湯，分三次溫熱服用。每次服用自己研製的離中丹三錢，建議每兩小時溫熱服用一次。
複診：第二天晚上三點，再次為她診斷。她雙眼緊閉，神情恍惚，叫她也沒有反應。家屬表示，前一天她吃完藥後，感覺裡外的熱感都減輕了，上午精神還算清醒，但下午又開始發燒，病情似乎越來越嚴重。半小時前還能回答問題，現在就算大聲喊她，也沒有反應。從清晨開始，她排出帶有膿血的糞便，到了下午已經十多次，現在已經快兩個小時沒有了。診察她的脈搏，左右手的脈搏看似強勁有力，但重按下去卻顯得空虛，心跳頻率接近六次，可知她的身體本來就虛弱，又因為多次下痢，加上外感實熱的消耗，所以精神渙散，完全沒有力氣。
打算大膽地使用大劑量的白虎加人參湯，並且根據原本的處方進行些許調整，使之更符合病情。
處方：生石膏（三兩搗細）、野臺參（五錢）、生杭芍（一兩）、生懷地黃（一兩）、甘草（三錢）、生懷山藥（八錢）。
煎煮三大杯湯，分三次慢慢溫熱服用。
這個處方是以生地黃取代原處方中的知母，生山藥取代原處方中的粳米，再加入芍藥。芍藥和甘草一起使用，即是《傷寒論》中的甘草芍藥湯，這是張仲景用來恢復真陰的好方。在這個處方中使用，能夠有效治療腹痛，是治療痢疾的重要藥物。
複診：在她連續服完三次藥後，時間已經過了半夜，她突然清醒過來。家屬表示，自從開出處方後，她又排出了幾次帶有膿血的糞便，直到吃完藥，就不再排出膿血。再次診察她的脈搏，發現已經恢復平和。詢問她的感受，她仍微微覺得熱，而且心中悸動不安。計劃再使用涼潤養陰的藥物，清除殘留的熱氣，並且加入保護心神的成分，以治療她的心悸。
處方：玄參（一兩）、生杭芍（六錢）、淨萸肉（六錢）、生龍骨（六錢搗碎）、生牡蠣（六錢搗碎）、沙參（四錢）、酸棗仁（四錢炒搗）、甘草（二錢）。
煎煮兩大杯湯，分兩次溫熱服用。每次服用時，加入一個生雞蛋黃。
效果：連續服用了三劑藥後，殘留的熱氣完全消失，心中也不再悸動。於是停止服用藥湯，建議她使用生懷山藥的細粉，煮成茶湯，少量加入新鮮梨子的汁液，作為點心服用，以鞏固療效。
說明：我治療過許多同時伴有溫熱和痢疾的病例，但從未遇過像這例這麼嚴重的。這個病例不僅腹痛到在牀上翻滾，甚至無法診脈，不只是因為肝火下壓想要形成痢疾，實際上還有外感的毒素和疫氣相互助長。因此，使用芍藥來清除肝臟的熱氣，甘草緩解肝臟的緊張，再使用衛生防疫寶丹來驅除外來的邪氣。等到腹痛已經好轉，又擔心溫熱會加劇，因此再讓她使用連翹和甘草煎煮的湯，配合服用離中丹來清解溫熱，因此第二天上午病情明顯好轉。如果在病情好轉的時候就早點診脈並服藥，原本可以避免後來的昏迷狀態。然而，因為第二天延遲了就診，竟然讓病情達到危險的程度。幸好，使用的藥物恰當，還是能夠挽救回來，但也十分驚險。有句俗語說「騎馬看病」，意思是病情變化迅速。對於治療溫病來說，道理同樣適用。此外，這個病例之所以在下午病情加重，也是因為她原本就陰虛，再加上清晨開始多次下痢帶有膿血，導致虛弱程度加重。再加之陰虛引起的虛熱和外感的實熱相結合，導致她的精神無法支撐。幸運的是，處方中的藥材不多，但全面照顧到了虛熱、實熱以及下痢產生的熱氣，並且煎一大劑分三次溫熱服用，讓藥力持續作用，這是古人一劑煎煮三次服用的方法。我遵循這個方法，挽救了很多危險的病情，拯救了很多人。如果不是這樣，輕微的劑量無法挽回重病，如果劑量過重，病人可能承受不了。只有將藥物多煎煮少服用，病情好轉後不必全部服完，這是小心執行大膽策略，確實是挽救危急病情的重要方法。