《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (66)
五、醫案 (66)
1. 17．溫熱腹疼兼下痢
說明，溫而兼痢之證，愚治之多矣，未有若此證之劇者。蓋此證腹疼至輾轉號呼不能診脈，不但因肝火下迫欲作痢也，實兼有外感毒癘之氣以相助為虐。故用芍藥以瀉肝之熱，甘草之緩肝之急，更用衛生防疫寶丹以驅逐外侵之邪氣。迨腹疼已愈，又恐其溫熱增劇，故又俾用連翹、甘草煎湯，送服離中丹以清其溫熱，是以其證翌日頭午頗見輕。若即其見輕時而早為之診脈服藥，原可免後此之昏沉，乃因翌日相延稍晚，竟使病勢危至極點，後幸用藥得宜，猶能挽回，然亦險矣。諺有「走馬看傷寒」，言其病勢變更之速也。至治溫病亦何獨不然哉。又此證過午所以如此加劇者，亦以其素本陰虛，又自黎明下痢膿血多次，則虛而益虛，再加以陰虧之虛熱，與外感之實熱相併，是以其精神即不能支持。所賴方中藥味無多，而舉凡虛熱實熱及下痢所生之熱，兼顧無遺，且又煎一大劑分三次溫飲下，使藥力前後相繼，此古人一煎三服之法。愚遵此法以挽回險證救人多矣。非然者則劑輕原不能挽回重病，若劑重作一次服病人又將不堪。惟將藥多煎少服，病愈不必盡劑，此以小心行其放膽，洵為挽回險病之要著也。
白話文：
這個案例是關於發燒又拉肚子的病症，我處理過很多類似的狀況，但這次的病情特別嚴重。病人腹痛到在地上翻滾、大聲哀號，根本沒辦法好好把脈，這不只是肝火下行想造成腹瀉而已，實際上還夾雜了外來的傳染病邪氣來作祟，讓病情更加惡化。
所以我用了芍藥來瀉肝火，用甘草來緩和肝的急迫，又用了衛生防疫寶丹來驅逐外來的邪氣。等到腹痛減緩後，又擔心發燒的情況會加劇，所以又讓病人服用連翹、甘草煎煮的湯藥，再配著離中丹，來清除發燒的熱氣。這樣處理後，隔天早上病況明顯好轉。如果能在病情稍微好轉的時候就趕快把脈、服藥，原本可以避免後續的昏迷，但是因為延遲到隔天稍晚才處理，竟然讓病情危急到極點。幸好後來用藥得當，才能夠挽回，但也是非常危險。
俗語說「走馬看傷寒」，是說傷寒的病情變化很快。治療發燒的病症，也是一樣的道理。這個案例之所以在下午加重病情，也是因為病人本身體質就比較虛弱，加上從早上就拉肚子，排出膿血好幾次，導致虛弱更加嚴重。再加上身體陰虛產生的虛熱，與外感引起的實熱夾雜在一起，讓精神根本無法支持。
幸好藥方裡的藥材不多，卻能同時照顧到虛熱、實熱，以及腹瀉引起的熱，而且把藥煎煮成一大劑，分三次溫服，讓藥效能接連不斷地發揮作用，這就是古人「一煎三服」的方法。我遵從這個方法救活了很多危急的病人。如果藥量太輕就無法挽回重病，如果藥量太重一次服用，病人又承受不住。所以要把藥多煎一點，分次少量服用，病好了就不用全部喝完，這就是小心謹慎地使用藥量，卻又能大膽地救治危急的病症，真的是挽救危急病症的要點啊。
2. 18．溫病兼下痢
袁姓婦，年三十六歲，得溫病兼下痢證。
病因，仲秋乘火車赴保定歸母家省視，往來辛苦，路間又兼受風，遂得溫病兼患下痢。
證候，周身壯熱，心中熱而且渴，下痢赤多白少，後重腹疼，一晝夜十餘次，舌苔白厚，中心微黃，其脈左部弦硬，右部洪實，一息五至。
診斷，此風溫之熱已入陽明之腑，是以右脈洪實，其熾盛之肝火下迫腸中作痢，是以左脈弦硬。夫陽明脈實而渴者，宜用白虎加入參湯，因其肝熱甚盛，證兼下痢，又宜以生山藥代粳米以固下焦氣化，更輔以涼肝調氣之品，則溫與痢庶可並愈。
處方，生石膏（三兩搗細），野黨參（四錢），生懷山藥（一兩），生杭芍（一兩），知母（六錢），白頭翁（五錢），生麥芽（四錢），甘草（四錢）
將藥煎湯三盅，分三次溫飲下。
復診，將藥分三次服完，溫熱已退強半，痢疾已愈十之七八，腹已不疼，脈象亦較前和平，遂即原方略為加減俾再服之。
處方，生石膏（二兩搗細），野臺參（三錢），生懷山藥（八錢），生杭芍（六錢），知母（五錢），白頭翁（五錢），秦皮（三錢），甘草（三錢）
共煎湯兩盅，分兩次溫服下。
效果，將藥煎服兩劑，諸病皆愈，惟脈象似仍有餘熱，胃中似不開通懶於飲食。俾用鮮梨、鮮藕、萊菔三者等分，切片煮汁，送服益元散三錢許，日服兩次，至三次則喜進飲食，脈亦和平如常矣。
說明，凡溫而兼痢之證，最為難治。蓋溫隨下痢深陷而永無出路，即痢為溫熱所灼而益加疼墜，惟石膏與人參並用，能升舉下陷之溫邪，使之徐徐上升外散。而方中生山藥一味，在白虎湯中能代粳米以和胃，在治痢藥中又能固攝下焦氣化，協同芍藥、白頭翁諸藥以潤肝滋腎，從容以奏膚功也。至於麥芽炒用之為消食之品，生用之不但消食實能舒發肝氣，宣散肝火，而痢病之後重可除也。至後方加秦皮者，取其性本苦寒，力善收澀，借之以清熱補虛，原為痢病將愈最宜之品。是以《傷寒論》白頭翁湯中亦借之以清厥陰熱痢也。
白話文：
【18．溫病兼併下痢】
有位袁姓女士，年紀三十六歲，不幸染上溫病，同時還有下痢的症狀。
病因是她在仲秋時搭火車去保定探望母親，旅途勞累加上途中不慎著涼，結果得了溫病，而且還併發了下痢。
症狀上，她全身高燒，心臟部位感覺熱且口渴，下痢的狀況是血便多於膿便，感到下腹部疼痛且有急迫感，一天內發生十多次，舌苔呈現厚重的白色，中心部分略帶黃色，脈象上，左手脈搏緊繃，右手脈搏洪大且實，每分鐘跳動五次。
診斷結果顯示，這是風溫的熱已經進入到陽明腑，導致右手脈象洪大且實，肝火旺盛下壓腸道造成下痢，這也是為什麼左手脈搏緊繃的原因。對於陽明腑實且口渴的病人，應該使用白虎加入參湯，因為她的肝熱非常嚴重，又有下痢的症狀，應該使用生山藥代替粳米以鞏固下焦的氣化，同時輔以清涼肝臟、調節氣機的藥物，那麼溫病和下痢有可能一起痊癒。
藥方如下：生石膏（三兩搗碎）、野黨參（四錢）、生懷山藥（一兩）、生杭芍（一兩）、知母（六錢）、白頭翁（五錢）、生麥芽（四錢）、甘草（四錢）。將藥煎成三杯湯，分三次溫服。
複診時，她將藥分三次服用後，溫熱已經消退大半，下痢的症狀也好了七八成，腹部不再疼痛，脈象也比之前平和許多，於是醫生稍微調整了藥方讓她繼續服用。
新的藥方如下：生石膏（二兩搗碎）、野黨參（三錢）、生懷山藥（八錢）、生杭芍（六錢）、知母（五錢）、白頭翁（五錢）、秦皮（三錢）、甘草（三錢）。煎成兩杯湯，分兩次溫服。
效果方面，她服用了兩劑藥後，所有病症都已經痊癒，只是脈象似乎仍有殘留的熱氣，胃部消化不良，食慾不佳。醫生建議她用新鮮的梨、蓮藕、蘿蔔，等量切片煮汁，配以益元散約三錢，每天服用兩次，服用三次後，她開始有了胃口，脈象也恢復正常。
說明：溫病伴隨下痢是最難治療的。溫病隨著下痢深入身體，似乎沒有出路，而下痢因為溫熱的影響，疼痛更加劇烈。只有將石膏和人參合用，才能提升下陷的溫邪，使其緩慢地向外散發。在方子中，生山藥在白虎湯中可以代替粳米調和胃氣，在治療下痢的藥物中，又能鞏固下焦的氣化，配合芍藥、白頭翁等藥物滋養肝腎，從而達到治療的效果。至於生麥芽，炒過的是幫助消化的食物，生的不僅能幫助消化，更能舒緩肝氣，宣散肝火，從而消除下痢的急迫感。在後面的藥方中加入秦皮，是因為它性質苦寒，有很好的收斂效果，可以幫助清除熱氣、補充虛弱，是下痢快好時最適合的藥物。因此，《傷寒論》中的白頭翁湯也利用它來清除厥陰熱痢。