《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (43)
五、醫案 (43)
1. （十二）不寐病門
2. 1．心虛不寐
天津徐××，年六十六歲，於季春得不寐證。
病因，因性嗜吟詠，暗耗心血，遂致不寐。
證候，自冬令間有不寐之時，未嘗介意，至春日陽生病浸加劇，迨至季春恆數夜不寐，服一切安眠藥皆不效。精神大為衰憊，心中時常發熱，懶於飲食，勉強加餐，恆覺食停胃脘不下行。大便乾燥，恆服藥始下。其脈左部浮弦，右脈尤弦而兼硬，一息五至。
診斷，其左脈浮弦者，肝血虛損，兼肝火上升也，陰虛不能潛陽，是以不寐。其右脈弦而兼硬者，胃中酸汁短少更兼胃氣上逆也。酸汁少則不能化食，氣上逆則不能息息下行傳送飲食，是以食後恆停胃脘不下。而其大便之燥結，亦即由胃腑氣化不能下達所致。治此證者，宜清肝火、生肝血、降胃氣、滋胃汁，如此以調養肝胃，則夜間自能安睡，食後自不停滯矣。
處方，生懷山藥（一兩），大甘枸杞（八錢），生赭石（六錢軋細），玄參（五錢），北沙參（五錢），生杭芍（五錢），酸棗仁（四錢炒搗），生麥芽（三錢），生雞內金（錢半黃色的搗），茵陳（錢半），甘草（二錢）
共煎一大盅，溫服。
復診，將藥煎服兩劑，夜間可睡兩三點鐘，心中已不發熱，食量亦少加增，大便仍滯，脈象不若從前之弦硬，遂即原方略為加減俾再服之。
處方，生懷山藥（一兩），大甘枸杞（八錢），生赭石（六錢軋細），玄參（五錢），北沙參（五錢），酸棗仁（四錢炒搗），龍眼肉（三錢），生杭芍（三錢），生雞內金（錢半黃色的搗），生遠志（錢半），茵陳（一錢），甘草（錢半）
共煎湯一大盅，溫服。
效果，將藥連服三劑，夜間安睡如常，食欲已振，大便亦自然通下。惟脈象仍有弦硬之意，遂將方中龍眼肉改用八錢，俾多服數劑以善其後。
說明，人稟天地之氣化以生，是以上焦之氣化為陽，下焦之氣化為陰。當白晝時，終日言語動作，陰陽之氣化皆有消耗，實賴嚮晦燕息以補助之。誠以人當睡時，上焦之陽氣下降潛藏與下焦之陰氣會合，則陰陽自能互根，心腎自然相交。是以當熟睡之時，其相火恆熾盛暗動（得心陽之助），此心有益於腎也。至睡足之時，精神自清爽異常（得腎陰之助），此腎有益於心也。由斯知人能寐者，由於陽氣之潛藏，其不能寐者，即由於陽氣之浮越，究其所以浮越者，實因臟腑之氣化有升無降也。是以方中重用赭石以降胃鎮肝，即以治大便燥結，且其色赤質重，能入心中引心陽下降以成寐，若更佐以龍骨、牡蠣諸收斂之品以鎮安精神，則更可穩睡。而方中未加入者，因其收澀之性與大便燥結者不宜也。又《內經》治目不得瞑，有半夏秫米湯原甚效驗，誠以胃居中焦，胃中之氣化若能息息下行，上焦之氣化皆可因之下行。半夏善於降胃，秫米善於和胃，半夏與秫米並用，俾胃氣調和順適不失下行之常，是以能令人瞑目安睡。方中赭石與山藥並用，其和胃降胃之力實優於半夏秫米，此乃取古方之義而通變化裁，雖未顯用古方而不啻用古方也。
白話文：
[1．心虛失眠]
天津的徐先生，66歲，在春季末期開始有了失眠的問題。
病因上，他平時喜歡吟詩作對，這不知不覺中耗損了他的心血，導致了失眠的情況。
症狀上，他從冬天開始偶爾就有失眠的情況，但當時他並未放在心上。到了春天，隨著天氣轉暖，他的病情逐漸加重，到春季末期時，他已經連續好幾晚無法入睡，試過各種安眠藥都沒有改善。他的精神狀態因此變得非常疲憊，經常感到心臟部位發熱，食慾不佳，即使勉強進食，也會覺得食物停留在胃部，無法往下消化。他的大便也變得乾燥，必須依靠藥物才能排便。在脈診上，他的左手脈搏浮弦，右手脈搏特別弦而且有些僵硬，心跳每分鐘約5次。
診斷上，左手脈搏浮弦表示他的肝血虛弱，加上肝火上昇，陰虛無法潛藏陽氣，所以出現失眠。右手脈搏弦而硬，表示胃酸分泌不足，加上胃氣上逆。胃酸不足導致無法消化食物，胃氣上逆則使得食物無法順利往下消化，所以吃東西後食物常會停留在胃部。而他的便祕，也是因為胃腑氣化無法順利往下降所導致的。治療這種情況，應該要清肝火、滋肝血、降胃氣、滋胃液，如此調養肝胃，就能在夜晚自然入睡，吃完飯後也不會有食物滯留的問題。
處方上，開出懷山藥、枸杞、赭石、玄參、北沙參、杭芍、酸棗仁、麥芽、雞內金、茵陳和甘草等藥材，煎成一大杯藥湯，溫熱服用。
經過兩劑藥後的複診，徐先生的睡眠品質已有所改善，可以睡上2-3小時，心中也不再發熱，食慾略有增加，但大便仍然不通暢，脈象也沒有像之前那麼弦硬。因此，醫生稍作調整後，讓他繼續服用藥物。
第二次的處方上，藥材基本相同，只不過把龍眼肉的分量提高到3錢，其他藥材份量保持不變，煎成一大杯藥湯，溫熱服用。
效果上，徐先生連服三劑藥後，晚上可以正常入睡，食慾也恢復了，大便也能自然排下。只是脈象還是有些弦硬，因此醫生將方中的龍眼肉分量提高到8錢，讓他再多服用幾劑藥以鞏固療效。
說明上，人是藉著天地的氣化而生存，所以上焦的氣化屬於陽，下焦的氣化屬於陰。白天我們說話、行動，陰陽氣化都會有所消耗，所以需要夜晚休息來補充。當人睡覺時，上焦的陽氣下降，潛藏在下焦的陰氣中，這樣陰陽才能互相依存，心和腎才能自然交匯。因此在深度睡眠時，相火會持續活躍（受到心陽的幫助），這是心對腎的好處。當睡飽醒來時，精神會特別清醒（受到腎陰的幫助），這是腎對心的好處。由此可知，人能入睡，是因為陽氣能夠潛藏，而無法入睡，就是因為陽氣飄忽不定，其根本原因在於臟腑的氣化只有上升，沒有下降。因此，處方中大量使用赭石來降胃鎮肝，不僅可以治療便祕，其紅色且質地沉重的特性，能進入心臟，引導心陽下降，促進睡眠。如果再加上龍骨、牡蠣等收斂的藥材，可以進一步穩定睡眠。但因為這些藥材的收斂性質與便祕的患者不合，所以這次的處方中沒有加入。此外，《內經》中治療失眠的半夏秫米湯原本就很有效，因為胃位於中焦，如果胃中的氣化能持續下降，上焦的氣化也能跟著下降。半夏善於降胃，秫米善於調和胃氣，半夏與秫米一起使用，可以使胃氣調和順暢，不會失常，因此能讓人閉目安睡。在這個處方中，赭石與山藥一起使用，其和胃降胃的效果比半夏秫米更好，這是借鑒古方的原理，再加以創新變化，雖然沒有明確使用古方，但效果卻不亞於古方。