《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (32)
五、醫案 (32)
1. 1．脅疼
處方，生箭耆（四錢），生懷山藥（四錢），天花粉（四錢），胡桃仁（四錢），於白朮（三錢），生明沒藥（三錢），當歸（三錢），生麥芽（三錢），寸麥冬（三錢），生雞內金（二錢黃色的搗），真鹿角膠（三錢）
藥共十一味，將前十味煎湯一大盅，再將鹿角膠另用水燉化和勻，溫服。
效果，將藥連服十劑，身體浸覺健壯，遂停服湯藥，俾用生懷山藥細末七八錢，或至一兩，涼水調和煮作茶湯，調以蔗糖令其適口，當點心服之。服後再嚼服熟胡桃仁二三錢，如此調養，宿病可以永愈。
白話文：
處方：
使用以下藥材：生箭耆（15克）、生懷山藥（15克）、天花粉（15克）、胡桃仁（15克）、炒白朮（11克）、生明沒藥（11克）、當歸（11克）、生麥芽（11克）、寸麥冬（11克）、生雞內金（黃色部分，搗碎，7.5克）、真鹿角膠（11克）。
將前十味藥材加水煎煮成一大碗湯藥，再將鹿角膠另外用水燉化，與煎好的湯藥混合均勻，溫熱服用。
效果：
連續服用十劑湯藥後，身體會明顯感到健壯有力，就可以停止服用湯藥。之後，改用生懷山藥磨成細粉，每次服用26至37克，甚至可增至37克以上，用涼水調和煮成茶湯，加入適量蔗糖調味，當作點心食用。食用後再嚼服7.5至11克的熟胡桃仁。如此調理保養，舊有的疾病就可以徹底痊癒。
2. 2．脅下疼兼胃口疼
天津齊××，年五旬，得脅下作疼，兼胃口疼病。
病因，素有肝氣不順病，繼因設買賣賠累，激動肝氣，遂致脅下作疼，久之胃口亦疼。
證候，其初次覺疼恆在申酉時，且不至每日疼，後浸至每日覺疼，又浸至無時不疼。屢次延醫服藥，過用開破之品傷及脾胃，飲食不能消化，至疼劇時恆連胃中亦疼。其脈左部沉弦微硬，右部則弦而無力，一息近五至。
診斷，其左脈弦硬而沉者，肝經血虛火盛而肝氣又鬱結也。其右脈弦而無力者，土為木傷，脾胃失其蠕動健運也。其脅疼之起點在申酉時者，因肝屬木申酉屬金，木遇金時其氣化益遏抑不舒也。《內經》謂，「厥陰不治，求之陽明。」夫厥陰為肝，陽明為胃，遵《內經》之微旨以治此證，果能健補脾胃，俾中焦之氣化運行無滯，再少佐以理肝之品，則胃疼可愈，而脅下之疼亦即隨之而愈矣。
處方，生懷山藥（一兩），大甘枸杞（六錢），玄參（五錢），寸麥冬（四錢帶心），於白朮（三錢），生杭芍（三錢），生麥芽（三錢），桂枝尖（二錢），龍膽草（二錢），生雞內金（二錢黃色的搗），厚朴（錢半），甘草（錢半）
共煎湯一大盅，溫服。
復診，將藥連服四劑，胃中已不作疼，脅下之疼亦大輕減，且不至每日作疼，即有疼時亦須臾自愈。脈象亦見和緩，遂即原方略為加減俾再服之。
處方，生懷山藥（一兩），大甘枸杞（六錢），玄參（四錢），寸麥冬（四錢帶心），於白朮（三錢），生杭芍（三錢），當歸（三錢），桂枝尖（二錢），龍膽草（二錢），生雞內金（二錢黃色的搗），醋香附（錢半），甘草（錢半），生薑（二錢）
共煎湯一大盅，溫服。
效果，將藥連服五劑，脅下之疼霍然全愈，肝脈亦和平如常矣。遂停服湯藥，俾日用生懷山藥細末兩許，水調煮作茶湯，調以蔗糖令適口，以之送服生雞內金細末二分許，以善其後。
或問，理肝之藥莫如柴胡，其善舒肝氣之鬱結也。今治脅疼兩方中皆用桂枝而不用柴胡，將毋另有取義？答曰：桂枝與柴胡雖皆善理肝，而其性實有不同之處。如此證之疼肇於脅下，是肝氣鬱結而不舒暢也，繼之因脅疼累及胃中亦疼，是又肝木之橫恣而其所能勝也。柴胡能舒肝氣之郁，而不能平肝木之橫恣，桂枝其氣溫升（溫升為木氣），能舒肝氣之鬱結則脅疼可愈，其味辛辣（辛辣為金味），更能平肝木橫恣則胃疼亦可愈也。惟其性偏於溫，與肝血虛損有熱者不宜，故特加龍膽草以調劑之，俾其性歸和平而後用之，有益無損也。不但此也，拙擬兩方之要旨，不外升肝降胃，而桂枝之妙用，不但為升肝要藥，實又為降胃要藥。《金匱》桂枝加桂湯，治腎邪奔豚上干直透中焦，而方中以桂枝為主藥，是其能降胃之明徵也。再上溯《神農本草經》，謂桂枝主上氣咳逆及吐吸（吸不歸根即吐出，即後世所謂喘也），是桂枝原善降肺氣，然必胃氣息息下行，肺氣始能下達無礙。細繹經旨，則桂枝降胃之功用，更可借善治上氣咳逆吐吸而益顯也。蓋肝升胃降，原人身氣化升降之常，順人身自然之氣化而調養之，則有病者自然無病，此兩方之中所以不用柴胡皆用桂枝也。
白話文：
[2．脅下疼兼胃口疼]
天津有位齊姓患者，年齡約五十歲，得了脅下疼痛，同時伴有胃口疼痛的病症。
病因方面，他原本就有肝氣不順的問題，之後因爲生意上的虧損，導致肝氣激動，於是脅下開始疼痛，時間一長，連胃口也開始痛。
症狀上，起初他的疼痛總是在下午三到五點間出現，並非每天都痛，後來逐漸變成每天都會感到疼痛，甚至無時無刻不在痛。多次請醫生診治並服用藥物，過度使用破氣藥傷及脾胃，導致食物無法正常消化。在疼痛加劇時，連胃部也會跟着痛。左手脈象沉弦且略硬，右手脈則弦但無力，心跳頻率接近每分鐘八十次左右。
診斷上，左側脈象弦硬且深沉，是肝經血虛火旺，肝氣鬱結的表現。右側脈象弦而無力，顯示脾胃受損，消化功能減弱。脅下疼痛在下午三到五點開始，是因爲肝屬木，此時爲金時，木遇金時其氣化被進一步抑制。根據《內經》所述，“厥陰不治，求之陽明”，厥陰指的是肝，陽明指的是胃。遵循《內經》的微言大義來治療這病症，若能強健補脾胃，使中焦之氣運行無阻，再輔以調理肝臟的藥物，胃疼可以緩解，脅下的疼痛也會隨之減輕。
處方如下：生懷山藥（30克）、大甘枸杞（18克）、玄參（15克）、麥冬（12克含心）、白朮（9克）、生杭芍（9克）、生麥芽（9克）、桂枝尖（6克）、龍膽草（6克）、生雞內金（6克黃色搗碎）、厚朴（4.5克）、甘草（4.5克）。將所有藥材煎成一大碗湯，溫服。
複診時，連續服用了四劑藥後，胃部已不再疼痛，脅下的疼痛也大大減輕，且不一定會每天發作，即使有疼痛，也能迅速自行緩解。脈象也變得更爲平和，於是對原方稍作調整繼續服用。
新的處方是：生懷山藥（30克）、大甘枸杞（18克）、玄參（12克）、麥冬（12克含心）、白朮（9克）、生杭芍（9克）、當歸（9克）、桂枝尖（6克）、龍膽草（6克）、生雞內金（6克黃色搗碎）、醋香附（4.5克）、甘草（4.5克）、生薑（6克）。將所有藥材煎成一大碗湯，溫服。
效果方面，連續服用了五劑藥後，脅下的疼痛完全消失，肝脈也恢復了正常的平和狀態。於是停止服用湯藥，改爲每日使用生懷山藥細粉兩勺，用水調煮成茶湯，加入適量蔗糖調味，搭配生雞內金細粉兩分許，作爲後續的調養。
有人可能會問，柴胡是最適合調理肝氣的藥物，它能很好地舒緩肝氣的鬱結。現在治療脅疼的兩個方子都使用了桂枝，卻未用柴胡，是否有特別的考量？回答是：雖然桂枝與柴胡都能調理肝氣，但它們的性質確實存在差異。這個病例的脅下疼痛源於肝氣鬱結不暢，接着因爲脅下疼痛影響到了胃部的疼痛，這是肝木的過度活動導致的。柴胡雖能舒緩肝氣的鬱結，卻不能平息肝木的過度活動。桂枝的性質溫升，能舒緩肝氣的鬱結，從而緩解脅下的疼痛；它的味道辛辣，更能平衡肝木的過度活動，因此胃部的疼痛也能得到緩解。然而，桂枝性質偏溫，對於肝血虛損且有熱的人並不適宜，因此特別添加了龍膽草進行調和，使其性質趨向平和後再使用，這樣既有益又無害。不僅如此，我提出的兩個方案的核心在於提升肝氣，降低胃氣，而桂枝的妙用不僅在於它是提升肝氣的重要藥物，實際上也是降低胃氣的關鍵藥物。《金匱》中的桂枝加桂湯，用於治療腎邪引起的奔豚上衝直達中焦，方中以桂枝爲主藥，這正是其能降低胃氣的明顯證據。追溯到《神農本草經》，記載桂枝主要用於上氣咳嗽以及吐吸（吸不歸根即吐出，即後世所說的喘息），說明桂枝原本就擅長降低肺氣。然而，只有當胃氣持續下降，肺氣才能順利下達。深入理解經典，可以看出桂枝降低胃氣的功效，可以通過善治上氣咳嗽吐吸而更加明顯。肝升胃降，是人體氣化升降的常態，順應人體自然的氣化規律進行調養，有病的身體自然會恢復健康，這就是爲什麼這兩個方子中未使用柴胡而都使用桂枝的原因。