《醫學衷中參西錄》~ 一、醫方 (45)
一、醫方 (45)
1. 1．麻黃加知母湯
治傷寒無汗。
先煮麻黃五六沸，去上沫，納諸藥煮取一茶盅。溫服覆被，取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。
麻黃原方，桂枝下有去皮二字，非去枝上之皮也。古人用桂枝，惟取梢尖嫩枝折視之，內外如一，皮骨不分。若見有皮骨可分辨者，去之不用，故曰去皮。陳修園之侄鳴岐曾詳論之。
《傷寒論》太陽篇中麻黃湯，原在桂枝後。而麻黃證多，桂枝證不過十中之一二，且病名傷寒，麻黃湯為治傷寒初得之主方，故先錄之。
傷寒之證，先自背受之，背者足太陽所轄之部位也。是以其證初得，周身雖皆惡寒，而背之惡寒尤甚，周身雖皆覺疼，而背下連腿之疼痛尤甚。其脈陰陽俱緊者，誠以太陽為周身外衛之陽，陡為風寒所襲，逼其陽氣內陷，與脈相併，其脈當有力，而作起伏迭湧之勢。而寒氣之縮力（凡物之體熱則漲，寒則縮），又將外衛之氣縮緊，逼壓脈道，使不得起伏成波瀾，而惟現弦直有力之象。甚或因不能起伏，而至左右彈動。
凡脈之緊者必有力。夫脈之跳動，心臟主之。而其跳動之有力，不但心主之也；諸臟腑有熱皆可助脈之跳動有力，營衛中有熱亦可助脈之跳動有力。特是脈之有力者，恆若水之有浪，大有起伏之勢。而緊脈雖有力，轉若無所起伏，誠以嚴寒束其外表，其收縮之力能逼營衛之熱內陷與脈相併，以助其有力；而其收縮之力又能遏抑脈之跳動，使無起伏。是緊脈之真相，原於平行中見其有力也。
至於緊脈或左右彈者，亦蓄極而旁溢之象也。仲師治以麻黃湯，所以解外表所束之寒也。
方中用麻黃之性熱中空者，直走太陽之經，外達皮毛，借汗解以祛外感之寒。桂枝之辛溫微甘者，偕同甘草以溫肌肉、實腠理，助麻黃托寒外出。杏仁之苦降者，入胸中以降逆定喘。原方止此四味，而愚為加知母者，誠以服此湯後，間有汗出不解者，非因汗出未透，實因餘熱未清也。佐以知母於發表之中，兼寓清熱之意，自無汗後不解之虞。
此乃屢經試驗，而確知其然，非敢於經方輕為加減也。
或問：喘為肺臟之病，太陽經於肺無涉，而其證多兼微喘者何也？答曰：胸中亦太陽部位，其中所積之大氣，原與周身衛氣，息息相通。衛氣既為寒氣所束，則大氣內郁，必膨脹而上逆沖肺，此喘之所由來也。又風寒襲於皮毛，必兼入手太陰肺經，挾痰涎凝郁肺竅，此又喘之所由來也。
麻黃能兼入手太陰經，散其在經之風寒，更能直入肺中，以瀉其鬱滿。所以能發太陽之汗者不僅麻黃，而仲景獨取麻黃，為治足經之藥，而手經亦兼顧無遺，此仲景制方之妙也。
凡利小便之藥，其中空者，多兼能發汗，萹蓄、木通之類是也。發汗之藥，其中空者，多兼能利小便，麻黃、柴胡之類是也。太陽經病，往往兼及於膀胱，以其為太陽之腑也。麻黃湯治太陽在經之邪，而在腑者亦兼能治之。蓋在經之邪，由汗而解，而在腑之邪，亦可由小便而解。彼後世自作聰明，恆用他藥以代麻黃湯者，於此義蓋未之審也。
大青龍湯，治傷寒無汗煩躁。是胸中先有內熱，無所發泄，遂鬱而作煩躁，故於解表藥中，加石膏以清內熱。然麻黃與石膏並用，間有不汗之時。若用此方，將知母加重數錢，其寒潤之性，能入胸中化合而為汁，隨麻、桂以達於外，而煩躁自除矣。
傷寒與溫病，始異而終同。為其始異也，故傷寒發表，可用溫熱，溫病發表必須辛涼。為其終同也，故病傳陽明之後，無論寒溫，皆宜治以寒涼，而大忌溫熱。茲編於解表類中，略取《傷寒論》太陽篇數方，少加疏解，俾初學知傷寒初得治法，原異於溫病，因益知溫病初得治法，不同於傷寒。至於傷寒三陰治法，雖亦與溫病多不同，然其證甚少。
若擴充言之，則凡因寒而得之霍亂、痧證，又似皆包括其中。精微浩繁，萬言莫罄，欲精其業者，取原書細觀可也。
2. 2．加味桂枝代粥湯
治傷寒有汗。
煎湯一茶盅，溫服覆被，令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可如水流漓，病必不除。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪及臭惡等物。
桂枝為治傷風有汗之方。釋者謂風傷營則有汗，又或謂營分虛損，即與外邪相感召。斯說也，愚嘗疑之。人之營衛，皆為周身之外廓。衛譬則郭也，營譬則城也，有衛以為營之外圍，外感之邪，何能越衛而傷營乎？蓋人之胸中大氣，息息與衛氣相關，大氣充滿於胸中，則饒有吸力，將衛氣吸緊，以密護於周身，捍禦外感，使不得著體，即或著體，亦止中於衛，而不中於營，此理固顯然也。
有時胸中大氣虛損，不能吸攝衛氣，衛氣散漫，不能捍禦外邪，則外邪之來，直可透衛而入營矣。且愚臨證實驗以來，凡胸中大氣虛損，或更下陷者，其人恆大汗淋漓，拙擬升陷湯下，載有數案，可參觀也。是知凡桂枝湯證，皆因大氣虛損，其汗先有外越之機，而外邪之來，又乘衛氣之虛，直透營分，擾其營中津液，外泄而為汗也。究之，風寒原不相離，即系傷風，其中原挾有寒氣，若但中於衛則亦能閉汗矣。
故所用桂枝湯中，不但以祛風為務，而兼有散寒之功也。
陳古愚曰：「桂枝辛溫，陽也。芍藥苦平，陰也。桂枝又得生薑之辛，同氣相求，可恃之調周身之陽氣。芍藥而得大棗、甘草之甘苦化合，可恃之以滋周身之陰液。既取大補陰陽之品，養其汗源，為勝邪之本，又啜粥以助之，取水穀之津以為汗，汗後毫不受傷，所謂立身於不敗之地，以圖萬全也。」，按：，此解甚超妙，而於啜粥之精義，猶欠發揮。
如謂取水穀之津，以為汗，而人無傷損，他發汗藥，何以皆不啜粥？蓋桂枝湯所主之證，乃外感兼虛之證，所虛者何？胸中大氣是也。《內經》曰：「谷始入於胃，其精微者，先出於胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行營衛之道，其大氣之摶而不行者，積於胸中，命曰氣海。」由斯觀之，大氣雖本於先天，實賴後天水穀之氣培養而成。
桂枝湯證，既因大氣虛損，致衛氣漫散，邪得越衛而侵營，故於服藥之後，即啜熱粥，能補助胸中大氣以勝邪，兼能宣通薑、桂以逐邪，此誠戰則必勝之良方也。乃後世醫者忽不加察，雖用其方，多不啜粥，致令服後無效，病轉深陷，故王清任《醫林改錯》深詆桂枝湯無用，非無用也，不啜粥故也。
是以愚用此方時，加黃耆升補大氣，以代粥補益之力，防風宣通營衛，以代粥發表之力，服後啜粥固佳，即不啜粥，亦可奏效。而又恐黃耆溫補之性，服後易至生熱，故又加知母，以預為之防也。
按：，凡服桂枝湯原方，欲其出汗者，非啜粥不效。趙晴初曰：族侄柏堂，二十一歲時，酒後寐中受風，遍身肌膚麻痹，搔之不知疼癢，飲食如常。時淮陰吳鞠通適寓伊家，投以桂枝湯，桂枝五錢、白芍四錢、甘草三錢、生薑三片、大棗兩枚，水三杯，煎二杯，先服一杯，得汗止後服，不汗再服。並囑弗夜膳，臨睡腹覺飢，服藥一杯，須臾啜熱稀粥一碗，覆被取汗。柏堂如其法，只一服，便由頭面至足，遍身漐漐得微汗，汗到處，一手搔之，輒知疼癢，次日病若失。觀此醫案，知欲用桂枝湯原方發汗者，必須啜粥，若不啜粥，即能發汗，恐亦無此功效。
或問：桂枝湯證，其原因既為大氣虛損，宜其陽脈現微弱之象，何以其脈轉陽浮而陰弱乎？答曰：人之一身，皆氣之所撐懸也。此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣，區域雖分，而實一氣貫注。故一身之中，無論何處氣虛，脈之三部，皆現弱象。今其關前之脈，因風而浮，轉若不見其弱，而其關後之脈，仍然微弱，故曰陽浮而陰弱也。
如謂陰弱為下焦陰虛，則其脈宜兼數象。而愚生平所遇此等證，其脈多遲緩，不及四至，其為氣分虛損，而非陰分虛損可知。即所謂嗇嗇惡寒、淅淅惡風，翕翕發熱，亦皆氣分怯弱之形狀也。