《醫學衷中參西錄》~ 一、醫方 (45)
一、醫方 (45)
1. 1．麻黃加知母湯
治傷寒無汗。
麻黃（四錢），桂枝尖（二錢），甘草（一錢），杏仁（二錢，去皮炒），知母（三錢）
先煮麻黃五六沸，去上沫，納諸藥煮取一茶盅。溫服覆被，取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。
白話文：
麻黃（12 公克） 桂枝尖（6 公克） 甘草（3 公克） 杏仁（6 公克，去皮炒熟） 知母（9 公克）
麻黃原方，桂枝下有去皮二字，非去枝上之皮也。古人用桂枝，惟取梢尖嫩枝折視之，內外如一，皮骨不分。若見有皮骨可分辨者，去之不用，故曰去皮。陳修園之侄鳴岐曾詳論之。
白話文：
麻黃的原方，寫在桂枝下方的「去皮」兩個字，並不是指去除樹枝上的樹皮。古人使用桂枝，只取枝梢上嫩軟的枝條，將其折斷檢查，裡面和外面看起來一樣，沒有皮和骨的區別。如果能夠看到明顯的皮和骨，就把這部分去除不用，所以才稱為「去皮」。陳修園的侄子鳴岐曾對此有詳細的論述。
《傷寒論》太陽篇中麻黃湯，原在桂枝後。而麻黃證多，桂枝證不過十中之一二，且病名傷寒，麻黃湯為治傷寒初得之主方，故先錄之。
白話文：
《傷寒論》的太陽篇中，原本麻黃湯的記載在桂枝湯之後。但是麻黃湯適應的證狀比較多，而桂枝湯適應的證狀十次中只有一兩次。而且，這部醫書的名稱是《傷寒論》，而麻黃湯是治療傷寒初期的主要藥方，所以先把它記載下來。
傷寒之證，先自背受之，背者足太陽所轄之部位也。是以其證初得，周身雖皆惡寒，而背之惡寒尤甚，周身雖皆覺疼，而背下連腿之疼痛尤甚。其脈陰陽俱緊者，誠以太陽為周身外衛之陽，陡為風寒所襲，逼其陽氣內陷，與脈相併，其脈當有力，而作起伏迭湧之勢。而寒氣之縮力（凡物之體熱則漲，寒則縮），又將外衛之氣縮緊，逼壓脈道，使不得起伏成波瀾，而惟現弦直有力之象。甚或因不能起伏，而至左右彈動。
白話文：
傷寒症狀的開始，都是從背部受寒引起。因為背部屬於足太陽經的範圍。所以，發病初期，雖然全身都怕冷，但背部怕冷最嚴重；雖然全身都感覺疼痛，但背下連接腿部的疼痛最厲害。脈象上，陰脈和陽脈都緊繃。這是因為足太陽經是人體外層的陽氣防衛，突然受到風寒侵襲，導致陽氣向內收縮，與脈搏交織在一起。脈象理應有力，並且呈現起伏波動的狀態。而寒氣的收縮力（所有物體，熱則膨脹，冷則收縮），又將外層防衛的氣血收緊，壓迫脈道，使得它無法起伏成波浪，只能呈現緊繃有力、如弦一般的樣子。甚至有的情況下，脈搏因為不能起伏，而呈現左右彈動的異常現象。
凡脈之緊者必有力。夫脈之跳動，心臟主之。而其跳動之有力，不但心主之也；諸臟腑有熱皆可助脈之跳動有力，營衛中有熱亦可助脈之跳動有力。特是脈之有力者，恆若水之有浪，大有起伏之勢。而緊脈雖有力，轉若無所起伏，誠以嚴寒束其外表，其收縮之力能逼營衛之熱內陷與脈相併，以助其有力；而其收縮之力又能遏抑脈之跳動，使無起伏。是緊脈之真相，原於平行中見其有力也。
至於緊脈或左右彈者，亦蓄極而旁溢之象也。仲師治以麻黃湯，所以解外表所束之寒也。
白話文：
凡是脈搏緊繃的，一定有力氣。脈搏跳動，是由心臟所主宰。不過脈搏有力的原因，不只是因為心臟作用，如果臟腑有熱氣，也能夠幫助脈搏有力的跳動，營衛之氣中有熱氣，也能夠讓脈搏有力。特別是脈搏有力的人，通常像水中的波浪，有明顯的起伏。但是脈搏緊繃雖然有力，卻往往沒有起伏，這是因為嚴寒收縮了體表的血管，收縮的力量能夠逼迫營衛之氣的熱氣向內縮，並與脈搏結合，從而幫助脈搏有力；而收縮的力量也能夠抑制脈搏的跳動，使它沒有起伏。因此，脈搏緊繃的真相，其實是在平穩的狀態中，展現出其有力。
方中用麻黃之性熱中空者，直走太陽之經，外達皮毛，借汗解以祛外感之寒。桂枝之辛溫微甘者，偕同甘草以溫肌肉、實腠理，助麻黃托寒外出。杏仁之苦降者，入胸中以降逆定喘。原方止此四味，而愚為加知母者，誠以服此湯後，間有汗出不解者，非因汗出未透，實因餘熱未清也。佐以知母於發表之中，兼寓清熱之意，自無汗後不解之虞。
此乃屢經試驗，而確知其然，非敢於經方輕為加減也。
白話文：
這個方子中用麻黃，因為麻黃的性質是溫熱中空，能直接通過太陽經，抵達體表皮毛，通過發汗來排出外來的寒邪。桂枝性溫微甘，與甘草一起可溫暖肌肉、充實腠理，幫助麻黃驅除體表的寒邪。杏仁性苦降，能進入胸部，化解逆氣，平息喘息。原配方只有這四味藥，但我額外添加了知母，因為服用此湯後，有些人會出現汗出不解的情況，這並不是因為汗液沒有排出體外，而是因為體內餘熱未清。在發汗的同時加入知母，可以起到清熱的作用，自然就能避免汗後不解的問題。
或問：喘為肺臟之病，太陽經於肺無涉，而其證多兼微喘者何也？答曰：胸中亦太陽部位，其中所積之大氣，原與周身衛氣，息息相通。衛氣既為寒氣所束，則大氣內郁，必膨脹而上逆沖肺，此喘之所由來也。又風寒襲於皮毛，必兼入手太陰肺經，挾痰涎凝郁肺竅，此又喘之所由來也。
白話文：
有人問：喘是肺臟的疾病，而太陽經與肺無關，為什麼很多喘的症狀都同時伴有輕微的喘呢？
回答說：胸中也是太陽經的部位，其中積聚的大氣，原本與周身的衛氣息息相關。衛氣被寒氣束縛，大氣就會內鬱，必定會膨脹而向上逆沖到肺部，這就是喘的由來。
另外，風寒侵襲皮毛，必定會同時影響手太陰肺經，挾帶痰涎凝鬱在肺竅中，這也是喘的由來。
麻黃能兼入手太陰經，散其在經之風寒，更能直入肺中，以瀉其鬱滿。所以能發太陽之汗者不僅麻黃，而仲景獨取麻黃，為治足經之藥，而手經亦兼顧無遺，此仲景制方之妙也。
白話文：
麻黃還能兼顧肺經，祛除肺經內的風寒，更能直接進入肺部，緩解肺部的鬱結和滿悶。所以能發表治療太陽經風寒的不僅是麻黃，而張仲景獨取麻黃，作為治療足經疾病的藥物，同時也顧及了手經的治療，這正是張仲景配製藥方的精妙之處。
凡利小便之藥，其中空者，多兼能發汗，萹蓄、木通之類是也。發汗之藥，其中空者，多兼能利小便，麻黃、柴胡之類是也。太陽經病，往往兼及於膀胱，以其為太陽之腑也。麻黃湯治太陽在經之邪，而在腑者亦兼能治之。蓋在經之邪，由汗而解，而在腑之邪，亦可由小便而解。彼後世自作聰明，恆用他藥以代麻黃湯者，於此義蓋未之審也。
白話文：
所有具有利尿作用的藥物中，如果藥材是中空的，通常也具有發汗的作用，例如萹蓄和木通。具有發汗作用的藥物中，如果藥材是中空的，通常也具有利尿的作用，例如麻黃和柴胡。
太陽經絡上的疾病，常常會影響到膀胱，這是因為膀胱是太陽經的腑臟。麻黃湯可以治療太陽經絡上的熱邪，也可以同時治療膀胱中的熱邪。這是因為太陽經絡上的熱邪可以通過發汗排出，而膀胱中的熱邪也可以通過利尿排出。後世有些人自作聰明，經常使用其他藥物代替麻黃湯，這其實是不理解麻黃湯的原理。
大青龍湯，治傷寒無汗煩躁。是胸中先有內熱，無所發泄，遂鬱而作煩躁，故於解表藥中，加石膏以清內熱。然麻黃與石膏並用，間有不汗之時。若用此方，將知母加重數錢，其寒潤之性，能入胸中化合而為汁，隨麻、桂以達於外，而煩躁自除矣。
白話文：
大青龍湯，用於治療傷寒發燒、沒有汗但煩躁的症狀。因為胸中有鬱熱，無法發散，所以產生煩躁。因此，在解表藥中加入石膏，清除體內的鬱熱。然而麻黃和石膏一起使用時，有時會出現出汗不足的情況。若使用此方，可以多加幾錢知母，其寒涼滋潤的性質，能進入胸中與津液結合，隨著麻黃、桂枝散發到體外，煩躁自然就會消除。
傷寒與溫病，始異而終同。為其始異也，故傷寒發表，可用溫熱，溫病發表必須辛涼。為其終同也，故病傳陽明之後，無論寒溫，皆宜治以寒涼，而大忌溫熱。茲編於解表類中，略取《傷寒論》太陽篇數方，少加疏解，俾初學知傷寒初得治法，原異於溫病，因益知溫病初得治法，不同於傷寒。至於傷寒三陰治法，雖亦與溫病多不同，然其證甚少。
白話文：
傷寒和溫病，開始時症狀不同，但最終都會演變成同一種疾病。正因為開始時症狀不同，所以傷寒需要發散表邪，可用溫熱藥物；而溫病發散表邪則必須使用辛涼藥物。正因為最終都會演變成同一種疾病，所以當疾病傳到陽明經之後，無論是傷寒還是溫病，都應該使用寒涼藥物治療，而切忌使用溫熱藥物。本編在解表類中，簡要地選取了《傷寒論》太陽篇的幾種方劑，並稍微進行了解釋，以便初學者瞭解傷寒初起時的治療方法，與溫病有不同的特徵。因此，可以瞭解到溫病初起時的治療方法，與傷寒也不同。至於傷寒三陰經的治療方法，雖然也與溫病的多數不同，但此類證型較為少見。
若擴充言之，則凡因寒而得之霍亂、痧證，又似皆包括其中。精微浩繁，萬言莫罄，欲精其業者，取原書細觀可也。
白話文：
如果要更深入地說明，凡是因寒冷引起的霍亂、痧症，似乎都包含在其中。這些理論精深廣泛，即使說上萬字也無法盡述，想要精通此道的人，就必須細讀原書了。
2. 2．加味桂枝代粥湯
治傷寒有汗。
桂枝尖（三錢），生杭芍（三錢），甘草（錢半），生薑（三錢），大棗（三枚，掰開），生黃耆（三錢），知母（三錢），防風（二錢）
白話文：
桂枝尖（15克），杭芍（15克），甘草（7.5克），生薑（15克），大棗（3枚，掰開），生黃耆（15克），知母（15克），防風（10克）
煎湯一茶盅，溫服覆被，令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可如水流漓，病必不除。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪及臭惡等物。
白話文：
煎成一茶杯藥湯，趁溫熱時服下，蓋上被子休息大約一個小時。全身微微出汗最好，但不要像水流一樣大汗淋漓，否則病不會痊癒。忌食生冷、黏滑、油膩、辛辣、酒類、乳製品和有異味的物品。
桂枝為治傷風有汗之方。釋者謂風傷營則有汗，又或謂營分虛損，即與外邪相感召。斯說也，愚嘗疑之。人之營衛，皆為周身之外廓。衛譬則郭也，營譬則城也，有衛以為營之外圍，外感之邪，何能越衛而傷營乎？蓋人之胸中大氣，息息與衛氣相關，大氣充滿於胸中，則饒有吸力，將衛氣吸緊，以密護於周身，捍禦外感，使不得著體，即或著體，亦止中於衛，而不中於營，此理固顯然也。
白話文：
桂枝這個藥方，是用來治療有汗的風寒症的。有人認為，風寒會傷營氣，就會出汗。也有人說，營氣虛弱，就會受到外邪的影響。這兩種說法，我都曾經懷疑過。人的營氣和衛氣，都是周身的外圍防護。衛氣就像城牆的外廓，營氣就像城牆本身。有衛氣保護著營氣的外圍，外來的病邪怎麼能越過衛氣去傷到營氣呢？其實，人胸中的元氣，時刻與衛氣相聯繫。元氣充盈胸中，就會產生很大的吸力，把衛氣吸緊，讓衛氣嚴密地守護在周身，抵禦外邪，不讓外邪侵犯到身體。就算外邪真的侵犯到身體，也只會停留在衛氣層，不會傷到營氣。這個道理是很明顯的。
有時胸中大氣虛損，不能吸攝衛氣，衛氣散漫，不能捍禦外邪，則外邪之來，直可透衛而入營矣。且愚臨證實驗以來，凡胸中大氣虛損，或更下陷者，其人恆大汗淋漓，拙擬升陷湯下，載有數案，可參觀也。是知凡桂枝湯證，皆因大氣虛損，其汗先有外越之機，而外邪之來，又乘衛氣之虛，直透營分，擾其營中津液，外泄而為汗也。究之，風寒原不相離，即系傷風，其中原挾有寒氣，若但中於衛則亦能閉汗矣。
故所用桂枝湯中，不但以祛風為務，而兼有散寒之功也。
白話文：
有時胸中的主要氣血虛弱受損，無法吸收保護身體的外在正氣，外在正氣散漫無力，無法抵禦外來的病邪，那麼外來的病邪就會直接穿透外在正氣而深入到內部組織。此外，我根據臨牀上觀察證實，凡是胸中主要氣血虛弱受損，或進一步下陷的，這類人通常會大汗淋漓。我試著給予升陷湯來治療，相關案例記載在卷冊中，可以作為參考。由此可知，凡是桂枝湯證，都是因為主要氣血虛弱受損，才會導致出汗一開始就有向外發散的趨勢，而外來的病邪又趁著外在正氣虛弱的時機，直接穿透到內部組織，擾亂體內津液，向外發散而成汗。究其原因，其實風寒本來就是一體兩面，儘管是得了風邪，其中也夾雜著寒氣，如果只傷及外在正氣，也能阻閉汗液的排出。
陳古愚曰：「桂枝辛溫，陽也。芍藥苦平，陰也。桂枝又得生薑之辛，同氣相求，可恃之調周身之陽氣。芍藥而得大棗、甘草之甘苦化合，可恃之以滋周身之陰液。既取大補陰陽之品，養其汗源，為勝邪之本，又啜粥以助之，取水穀之津以為汗，汗後毫不受傷，所謂立身於不敗之地，以圖萬全也。」，按：，此解甚超妙，而於啜粥之精義，猶欠發揮。
白話文：
古人陳古愚說：「桂枝辛溫，屬陽。芍藥苦平，屬陰。桂枝再配上生薑之辛，同氣相吸，可以依靠它來調節全身的陽氣。芍藥再配上大棗、甘草之甘苦相合，可以依靠它來滋養全身的陰液。既取大補陰陽之藥，滋養汗源，作為祛邪的根本，又喝粥輔助，取水穀之津液以為汗，出汗後毫不傷身，所謂立足於不敗之地，以保全萬全。」
按：這段解釋非常精闢，但對於喝粥的精髓還欠缺闡述。
如謂取水穀之津，以為汗，而人無傷損，他發汗藥，何以皆不啜粥？蓋桂枝湯所主之證，乃外感兼虛之證，所虛者何？胸中大氣是也。《內經》曰：「谷始入於胃，其精微者，先出於胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行營衛之道，其大氣之摶而不行者，積於胸中，命曰氣海。」由斯觀之，大氣雖本於先天，實賴後天水穀之氣培養而成。
白話文：
如果說服用桂枝湯後，會把身體的水穀精華排成汗液，而人卻不會受傷，那麼其他發汗藥為什麼都不建議在服用期間喝粥呢？
桂枝湯主要針對的是外感兼虛的疾病，而虛弱的部分是什麼呢？就是胸中的大氣。《內經》上說：「食物進入胃後，其精微的部分會首先從胃部的兩焦外出，滋潤五臟，再分出兩股營衛之氣。其中大氣的一部分凝聚在胸中，不會散開，稱為氣海。」由此可見，雖然大氣是與生俱來的，但實際上是由後天水穀之氣所滋養而成的。
桂枝湯證，既因大氣虛損，致衛氣漫散，邪得越衛而侵營，故於服藥之後，即啜熱粥，能補助胸中大氣以勝邪，兼能宣通薑、桂以逐邪，此誠戰則必勝之良方也。乃後世醫者忽不加察，雖用其方，多不啜粥，致令服後無效，病轉深陷，故王清任《醫林改錯》深詆桂枝湯無用，非無用也，不啜粥故也。
白話文：
桂枝湯的適應症，是因為人體陽氣虛弱，導致衛氣疏散，致使邪氣突破衛氣防線侵犯營氣。所以服用藥物後，立即喝熱粥，可以幫助增強胸中的陽氣，以戰勝邪氣。同時還能幫助薑和桂枝發揮作用，驅散邪氣。這是一個戰勝疾病的有效良方。但後世的醫生卻疏忽了這一點，雖然使用了這個方劑，但很多人沒有喝熱粥，導致服用後無效，病情反而加重。因此，王清任在《醫林改錯》中嚴厲批評桂枝湯無用，並不是桂枝湯無用，而是沒有喝熱粥所致。
是以愚用此方時，加黃耆升補大氣，以代粥補益之力，防風宣通營衛，以代粥發表之力，服後啜粥固佳，即不啜粥，亦可奏效。而又恐黃耆溫補之性，服後易至生熱，故又加知母，以預為之防也。
白話文：
所以我使用這個方劑時，加入黃耆來提升大氣，以取代粥品的滋補作用；加入防風來宣通營衛，以取代粥品的發汗作用，服用後再喝粥固然很好，即使不喝粥，也能發揮效果。而且擔心黃耆溫補的性質，服用後容易生熱，所以又加入知母，以預先防範。
按：，凡服桂枝湯原方，欲其出汗者，非啜粥不效。趙晴初曰：族侄柏堂，二十一歲時，酒後寐中受風，遍身肌膚麻痹，搔之不知疼癢，飲食如常。時淮陰吳鞠通適寓伊家，投以桂枝湯，桂枝五錢、白芍四錢、甘草三錢、生薑三片、大棗兩枚，水三杯，煎二杯，先服一杯，得汗止後服，不汗再服。並囑弗夜膳，臨睡腹覺飢，服藥一杯，須臾啜熱稀粥一碗，覆被取汗。柏堂如其法，只一服，便由頭面至足，遍身漐漐得微汗，汗到處，一手搔之，輒知疼癢，次日病若失。觀此醫案，知欲用桂枝湯原方發汗者，必須啜粥，若不啜粥，即能發汗，恐亦無此功效。
白話文：
按照古籍記載，凡服用桂枝湯原方的，如果要達到發汗的效果，不喝稀粥是沒有用的。趙晴初說：我的族侄柏堂，在21歲那年，酒後睡覺受了風寒，全身皮膚麻痺，抓撓也沒有感覺，吃飯喝水一切正常。當時淮陰的醫生吳鞠通正好寄居在他家，給他開了一劑桂枝湯，其中包括桂枝5錢、白芍4錢、甘草3錢、生薑3片、大棗2枚，加水3杯，煎成2杯，先服1杯，出了汗就停止服用，沒出汗再繼續服。同時叮囑他晚上不要吃東西，睡前如果肚子餓了，可以再喝1杯藥，然後喝一碗滾燙的稀粥，蓋上被子發汗。柏堂按照這個方法，只服了一劑，就從頭到腳，渾身微微出汗，出汗的地方一經手抓，就有了知覺。第二天，他的病就像消失了一樣。從這個病例可以看出，如果想用桂枝湯原方發汗，就一定要喝粥，如果不喝粥，就算能發汗，恐怕效果也不會這麼好。
或問：桂枝湯證，其原因既為大氣虛損，宜其陽脈現微弱之象，何以其脈轉陽浮而陰弱乎？答曰：人之一身，皆氣之所撐懸也。此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣，區域雖分，而實一氣貫注。故一身之中，無論何處氣虛，脈之三部，皆現弱象。今其關前之脈，因風而浮，轉若不見其弱，而其關後之脈，仍然微弱，故曰陽浮而陰弱也。
白話文：
有人問：桂枝湯證的病因是大氣虛損，應該脈象會出現陽脈微弱的現象，為什麼它的脈象卻是陽脈浮而陰脈弱呢？
回答：人體是由氣血支撐的。這個氣，在下焦叫元氣，在中焦叫中氣，在上焦叫大氣。雖然區域不同，但其實都是同一個氣。因此，人體的任何部位氣虛，脈象的三個部位都會出現微弱的現象。現在，這個人的關前脈（手腕關節前部的脈搏）因為風邪的影響而浮，好像看不到虛弱的現象；但是關後脈（手腕關節後部的脈搏）仍然微弱，所以說陽脈浮而陰脈弱。
如謂陰弱為下焦陰虛，則其脈宜兼數象。而愚生平所遇此等證，其脈多遲緩，不及四至，其為氣分虛損，而非陰分虛損可知。即所謂嗇嗇惡寒、淅淅惡風，翕翕發熱，亦皆氣分怯弱之形狀也。
白話文：
如果說陰虛是下焦陰虛，那麼病人的脈象應該伴隨脈數。但是我平生所遇到的這類疾病，他們的脈象大多緩慢，甚至不到四次，這表明是氣分虛損，而不是陰分虛損。所謂「嗇嗇惡寒、淅淅惡風、翕翕發熱」，這些都是氣分怯弱的表現。