《醫學衷中參西錄》~ 一、醫方 (40)
一、醫方 (40)
1. 4．溫通湯
治下焦受寒，小便不通。
椒目（八錢，炒搗），小茴香（二錢，炒搗），威靈仙（三錢）
人之水飲，由三焦而達膀胱。三焦者，身內脂膜也。曾即物類驗之，其脂膜上皆有微絲血管，狀若紅絨毛，即行水之處。此管熱則膨漲，涼則凝滯，皆能閉塞水道。若便濁兼受涼者，更凝結稠黏杜塞溺管，滴瀝不通。故以椒目之滑而溫、茴香之香而熱者，散其凝寒，即以通其竅絡。
更佐以靈仙溫竄之力，化三焦之凝滯，以達膀胱，即化膀胱之凝滯，以達溺管也。涼甚者，肉桂、附子、乾薑皆可酌加。氣分虛者，更宜加人參助氣分以行藥力。
白話文：
[4．溫通湯]
用於治療因下腹部受寒，導致的小便不順暢。
主要成分包括：炒過並搗碎的花椒籽八錢，炒過並搗碎的小茴香二錢，以及威靈仙三錢。
人體攝取的水分，會經由三焦系統到達膀胱。三焦，實際上指的是人體內部的脂肪膜。如果觀察動物或人的脂肪膜，會發現上面佈滿了微細的血管，看起來像紅色的絨毛，這就是水分運行的地方。這些血管在熱的時候會膨脹，在冷的時候會收縮，都有可能阻塞水分的通道。如果小便混濁加上受涼，更容易使這些血管凝結變稠，堵塞尿道，導致小便不通。所以使用溫暖滑潤的花椒籽和熱性芳香的小茴香，來驅散身體的寒氣，以打開被阻塞的血管。
再加上威靈仙的溫熱穿透力，幫助打通三焦的阻塞，讓水分能順利到達膀胱，同時也能幫助膀胱排除阻塞，讓尿液能順利排出。如果身體特別冷，可以酌量添加肉桂、附子、乾薑等溫熱藥材。如果氣血虛弱，更應該添加人參，以增強體力，幫助藥效的發揮。
2. 5．加味苓桂朮甘湯
治水腫小便不利，其脈沉遲無力，自覺寒涼者。
於術（三錢），桂枝尖（二錢），茯苓片（二錢），甘草（一錢），乾薑（三錢），人參（三錢），烏附子（二錢），威靈仙（一錢五分）
腫滿之證，忌用甘草，以其性近壅滯也。惟與茯苓同用，轉能瀉濕滿，故方中未將甘草減去。若腫脹甚劇，恐其壅滯者，去之亦可。
服藥數劑後，小便微利；其脈沉遲如故者，用此湯送服生硫黃末四五釐。若不覺溫暖，體驗漸漸加多，以服後移時覺微溫為度。
人之水飲，非陽氣不能宣通。上焦陽虛者，水飲停於膈上。中焦陽虛者，水飲停於脾胃。下焦陽虛者，水飲停於膀胱。水飲停蓄既久，遂漸漬於周身，而頭面肢體皆腫，甚或腹如抱甕，而膨脹成矣。此方用苓桂朮甘湯，以助上焦之陽。即用甘草協同人參、乾薑，以助中焦之陽。
又人參同附子，名參附湯（能固下焦元陽將脫）協同桂枝，更能助下焦之陽（桂枝上達胸膈，下通膀胱故腎氣丸用桂枝不用肉桂）。三焦陽氣宣通，水飲亦隨之宣通，而不復停滯為患矣。至靈仙與人參並用，治氣虛小便不利甚效（此由實驗而知，故前所載宣陽湯並用之）。而其通利之性，又能運化朮、草之補力，俾脹滿者服之，毫無滯礙，故加之以為佐使也。
若藥服數劑後，脈仍如故，病雖見愈，實無大效，此真火衰微太甚，恐非草木之品所能成功。故又用生硫黃少許，以補助相火。諸家本草謂其能使大便潤，小便長，補火之中大有行水之力，故用之因涼成水腫者尤良也。服生硫黃法，其中有治水腫之驗案宜參觀。
脈沉水腫，與脈浮水腫迥異。脈浮者，多系風水，腠理閉塞，小便不利。當以《金匱》越婢湯發之，通身得汗，小便自利。若浮而兼數者，當是陰虛火動，宜兼用涼潤滋陰之藥。脈沉水腫，亦未可遽以涼斷。若沉而按之有力者，系下焦蘊熱未化，仍當用涼潤之藥，滋陰以化其陽，小便自利。
惟其脈沉而且遲，微弱欲無，詢之更自覺寒涼者，方可放膽用此湯無礙。或但服生硫黃，試驗漸漸加多，亦可奏效。特是腫之劇者，脈之部位皆腫，似難辨其沉浮與有力無力，必重按移時，使按處成凹，始能細細辨認。
苓桂朮甘湯，為治上焦停飲之神方。《金匱》曰：「短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。」喻嘉言注云：「呼氣短，宜用苓桂朮甘湯，以化太陽（膈上）之氣；吸氣短，宜用腎氣丸，以納少陰（腎經）之氣。」推喻氏之意，以為呼氣短，則上焦陽虛，吸氣短，則下焦陰虛，故二方分途施治。
然以之為學者說法，以自明其別有會心則可；以之釋《金匱》，謂其文中之意本如是則不可。愚臨證體驗多年，見有膈上氣旺而膺胸開朗者，必能運化水飲，下達膀胱，此用苓桂朮甘湯治飲之理也。見有腎氣旺，而膀胱流通者，又必能吸引水飲，下歸膀胱，此用腎氣丸治飲之理也。
故仲景於上焦有微飲而短氣者，並出兩方，任人取用其一，皆能立建功效。況桂枝為宣通水飲之妙藥，茯苓為淡滲水飲之要品，又為二方之所同乎。且《金匱》之所謂短氣，乃呼氣短，非吸氣短也。何以言之，吸氣短者，吸不歸根即吐出，《神農本草經》所謂吐吸，即喘之替言也。
《金匱》之文，有單言喘者，又有短氣與喘並舉者。若謂短氣有微飲句，當兼呼氣短與吸氣短而言，而喘與短氣並舉者，又當作何解耶（惟論溢飲變其文曰氣短似言吸氣短）？
用越婢湯治風水，愚曾經驗，遇藥病相投，功效甚捷。其方《金匱》以治風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱者。而愚臨證體驗以來，即非續自汗出者，用之亦可，若一劑而汗不出者，可將石膏易作滑石（分量須加重）。
白話文：
這個處方名為[5．加味苓桂朮甘湯]，主要治療水腫導致的小便不順，脈象顯示沉遲無力，患者自身感覺到寒涼。
配方包含於朮（三錢）、桂枝尖（二錢）、茯苓片（二錢）、甘草（一錢）、乾薑（三錢）、人參（三錢）、烏附子（二錢）、威靈仙（一錢五分）。
通常水腫患者避免使用甘草，因為其性質可能導致阻滯。然而，當甘草和茯苓一起使用時，卻能幫助排出濕氣，因此在這個處方中未減少甘草的用量。如果水腫情況嚴重，擔心甘草的阻滯作用，也可以選擇去掉它。
服用幾劑藥後，如果小便開始變得較順暢，但脈象仍舊沉遲，可以使用此湯搭配服用少量的生硫磺粉末。若服用後並未感到溫暖，可逐漸增加用量，直到感覺到微微的溫暖即可。
人體中的水分需要陽氣才能正常循環。上焦陽虛時，水分會積聚在膈膜上方；中焦陽虛時，水分會停留在脾胃；下焦陽虛時，水分會囤積在膀胱。水分長期停留，就會慢慢浸潤全身，造成頭部、面部及四肢水腫，甚至腹部膨脹如桶。這個處方使用苓桂朮甘湯來增強上焦的陽氣，同時利用甘草配合人參和乾薑，來提升中焦的陽氣。此外，人參和附子合用，能鞏固下焦的元陽，加上桂枝，更能強化下焦的陽氣。三焦的陽氣一旦暢通，水分也能隨之流動，不再形成阻滯。
威靈仙和人參一同使用，對治療氣虛引起的小便不順特別有效。威靈仙的通利性質，有助於消化朮和甘草的補益效果，讓水腫者服用後不會感到任何阻礙，所以加入作為輔佐成分。
如果服藥後，脈象仍未改變，雖然病情有所改善，但實際效果不大，這可能是因為身體的真火非常衰弱，單靠草藥可能無法完全治癒。因此，加入少量的生硫磺，以補充相火。生硫磺能夠使大便保持適度的濕潤，小便變得順暢，對於治療因寒冷導致的水腫特別有效。服用生硫磺的方法，可參考過去治療水腫的成功案例。
脈象沉的水腫和脈象浮的水腫是截然不同的。脈象浮多表示是風水症狀，皮膚毛孔閉塞，小便不順。應使用《金匱》的越婢湯來治療，全身出汗後，小便自然會順暢。如果脈象浮且伴隨快速跳動，可能是陰虛火旺，應搭配涼潤滋陰的藥物。對於脈象沉的水腫，也不能輕易判斷為涼性。若脈象沉且有力，表示下焦有熱未能消散，此時應使用涼潤藥物，滋陰以調和陽氣，小便自然會順暢。
只有當脈象既沉且遲，微弱到幾乎消失，且患者自己感覺到寒涼，才適合大膽使用此湯，不會有問題。或者只服用生硫磺，逐漸增加用量，也能達到療效。然而，對於極度水腫的情況，脈象的各個部位都可能出現腫脹，難以判斷其是否沉或浮，以及是否有力度。必須用力按壓一段時間，使按壓處形成凹陷，才能仔細辨認。
苓桂朮甘湯是治療上焦水分積聚的神奇處方。《金匱》指出：“短氣有微飲，應當通過小便去除，苓桂朮甘湯和腎氣丸都能作為主方。”喻嘉言解釋：“呼氣短促，應使用苓桂朮甘湯來調節膈膜上方（上焦）的氣；吸氣短促，應使用腎氣丸來調節少陰（腎臟）的氣。”根據喻氏的看法，呼氣短促表示上焦陽虛，吸氣短促表示下焦陰虛，因此兩個處方分別針對不同部位進行治療。
對於學習者來說，這種解釋可以幫助理解其中的差異，但若認為《金匱》原文就是這樣的含義，則未必恰當。經過多年的臨牀經驗，發現膈膜上方氣息旺盛且胸膛開闊的人，能有效代謝水分，使其順利到達膀胱，這是使用苓桂朮甘湯治療水分積聚的原理。同樣地，腎氣旺盛且膀胱功能良好的人，也能吸引水分，將其送入膀胱，這是使用腎氣丸治療水分積聚的原理。
因此，張仲景對於上焦有微飲且短氣的情況，同時提供了兩個處方，任選其一都能立即見效。況且，桂枝是宣通水分的妙藥，茯苓是淡滲水分的重要成分，且這兩種藥物同時存在於兩個處方中。此外，《金匱》所描述的“短氣”是指呼氣短，而非吸氣短。如何得知？吸氣短促的人，吸入的氣息無法深入，隨即吐出，這在《神農本草經》中被稱為“吐吸”，即喘息的另一種表達方式。
《金匱》中，有單獨提到喘息的句子，也有將短氣和喘息一同提及的句子。如果認為“短氣有微飲”這句話同時包括呼氣短和吸氣短，那麼短氣和喘息一同提及的句子該如何解釋呢（除了在描述溢飲時，改用“氣短”來表示吸氣短）？
使用越婢湯治療風水，經過我的實踐經驗，遇到合適的病情，療效非常迅速。《金匱》使用此方來治療風水引起的惡風，全身水腫，脈象浮，無口渴，持續自汗，無高熱的情況。但在我的臨牀實踐中，即使沒有持續自汗的情況，使用此方也能產生效果。如果服用一劑後未見汗出，可將石膏換成滑石（需加大用量）。