《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (145)
三、醫論 (145)
1. 87．論鼠疫之原因及治法
欒州友人朱缽文告愚曰：「余有善消鼠疫結核之方，用川大黃五錢，甘草五錢，生牡蠣六錢（搗碎），栝蔞仁四十粒（搗碎），連翹三錢。煎湯服之，其核必消。」，按，：此方大黃五錢似近猛烈，而與甘草等分並用，其猛烈之性已化為緩和矣，所以能穩善建功也。
紹興何廉臣所編《全國名醫驗案類編》，最推重廣東羅氏芝園，謂其經驗弘富，細心揣摹，剖察病情如老吏斷獄，羅列治法如名將談兵，以活血去瘀之方，劃清鼠疫主治界限，允推卓識，爰為節述其因、證、方、藥，俾後學有所取法。
【一探原因】，城市汙穢必多，鬱而成沴，其毒先見。鄉村汙穢較少，鬱而成沴，其毒次及。故熱毒重蒸，鼠先受之，人隨感之，由毛孔氣管入達於血管，所以血壅不行也。血已不行，漸紅漸腫，微痛微熱，結核如瘰癧，多見於頸脅醃膀大腿之間，亦見於手足頭面腹背，爾時體雖不安，猶可支持，病尚淺也。由淺而深，愈腫愈大，邪氣與正氣相搏，而熱作矣。熱作而見為頭痛身痹，熱甚而見為大汗作渴，則病已重矣。
【二辨證候】，鼠疫初起，有先惡寒者，有不惡寒者，既熱之後即不惡寒，有先核而後熱者，有先熱而後核者，有熱核同見者，有見核不見熱者，有見熱不見核者，有汗有不汗者，有渴有不渴者，皆無不頭痛、身痛、四肢酸痹，其兼見者療瘡、癍、疹、衄、嗽、咯、吐，甚則煩躁、懊憹、昏譫、癲狂、痞滿、腹痛、便結旁流、舌焦起刺、鼻黑如煤、目瞑耳聾、骨痿足腫、舌唇裂裂、脈厥體厥，種種惡證，幾難悉數，無非熱毒迫血成瘀所致。然其間亦有輕重：核小、色白、不發熱，為輕證。核小而紅、頭微痛、身微熱、體微酸，為稍重證。單核紅腫、大熱、大渴、頭痛、身痛、四肢酸痹，為重證。或陡見熱渴痛痹四證，或初惡寒旋見四證，未見結核，及舌黑起刺，循衣摸床，手足擺舞，脈厥體厥，與疫證盛時，忽手足抽搐，不省人事，面身紅赤，不見結核，感毒最盛，壞人至速，皆至危證。
【三論治法方藥】，古方如普濟消毒飲、銀翹敗毒散，近方如銀翹散、代賑普濟散等，雖皆能清熱解毒，而無活血去瘀之藥，用之多不效。惟王清任活血解毒湯：桃仁八錢去皮尖打，紅花五錢，當歸錢半，川樸一錢，柴胡一錢，連翹三錢，赤芍三錢，生地五錢，葛根一錢，生甘草一錢。方以桃仁為君，而輔以當歸，去瘀而通壅；連、芍為臣，而兼以地，清熱而解毒，樸、甘為佐使，疏氣而和藥，氣行則血通；柴、葛以解肌退熱而拒邪，邪除則病愈。惟其對證用藥，故能投無不效。蓋此證熱毒本也，瘀血標也，而標實與本同重。故標本未甚者，原方可愈。標本已甚者，傳表宜加白虎；傳裡宜加承氣；毒甚宜加羚、犀。如連進後，汗出熱清，可減除柴、葛；毒下瘀少，可減輕桃、紅；其他當隨證加減。輕證照原方一服。稍重證，日夜二服，加金銀花、竹葉各二錢；如口渴微汗，加石膏五錢，知母三錢。重證、危證、至危證，於初起惡寒，照原方服，柴胡、葛根各加一錢；若見大熱，初加金銀花、竹葉各三錢，西藏紅花一錢，危證錢半，或加紫草三錢，蘇木三錢。疔瘡，加紫花地丁三錢，洋菊葉汁一杯沖。小便不利，加車前子三錢。痰多加川貝母三錢，生萊菔汁兩杯沖。若痰壅神昏，又非前藥可治，當加鮮石菖蒲汁一瓢沖，鮮竹瀝兩瓢沖，或礞石滾痰丸三錢包煎。若見癲狂，雙劑合服，加重白虎，並竹葉心、羚角、犀角、西藏紅花各三錢。血從上逆，見衄咯等證，加犀角、丹皮各三錢，鮮茅根、鮮蘆根各四兩。見癍加石膏一兩，知母五錢，元參二錢，犀角二錢。見疹加金銀花、牛蒡子各三錢，竹葉、大青葉、丹皮各二錢。老弱幼小，急進只用單劑，日夜惟二服，加石膏，大黃減半。所加各藥，小兒皆宜減半。五、六歲，一劑同煎，分二次服。重危之證，一劑作一服。幼小不能服藥，用針刺結核三四刺，以如意油調經驗塗核散（山慈菇三錢，真青黛一錢，生黃柏錢半，浙貝錢半，赤小豆二錢，共研細末）日夜頻塗十餘次可愈。婦女同治。惟孕婦加黃芩、桑寄生各三錢以安胎。初起即宜急服，熱甚尤宜急進，熱久胎必墜。若疑桃仁、紅花墜胎，可改用紫草、紫背天葵各三錢。惟宜下者除芒硝。以上諸法，俱從屢次試驗得來。證以強壯者為多，故於人屬強壯，毒盛熱旺，每於重危之證，必加羚角、犀角、西藏紅花，取其見效較捷耳。無如人情多儉，富者聞而退縮，貧者更可知矣。茲為推廣，分別熱盛毒盛兩途，隨證加藥，亦足以治病。如初系熱盛之證，加石膏、知母、淡竹葉或螺靨菜（或名雷公根）、龍膽草、白茅根之類，便可清熱。如兼有毒盛之證，加金銀花、牛蒡子、人中黃之類，便可以解毒。若熱毒入心包，羚角、犀角、藏紅花雖屬緊要，然加生竹葉心、生燈心、黃芩、梔子、麥冬心、蓮子心、元參心之類，便可除心包之熱毒。若熱毒入里，加大黃、朴硝、枳殼以瀉之，便可去腸胃之熱毒。
白話文：
欒州的朋友朱缽文告訴我：「我有一個很有效的方子，可以消除鼠疫引起的結核。用川大黃五錢、甘草五錢、生牡蠣六錢（搗碎）、栝蔞仁四十粒（搗碎）、連翹三錢，一起煎成湯藥服用，結核一定會消散。」
我認為，這個方子用到大黃五錢，劑量似乎有點猛烈，但是與甘草等量一起使用，大黃的猛烈藥性就會變得緩和，這樣才能穩妥地發揮藥效。
紹興的何廉臣編纂的《全國名醫驗案類編》這本書，非常推崇廣東的羅芝園，說他經驗非常豐富，能夠仔細觀察病情的細微變化，分析病情就像經驗老道的官吏斷案一樣精準，列出的治療方法就像名將談兵一樣有條理。他用活血化瘀的方法，劃清了鼠疫治療的主線，確實見解卓越。因此，我把他的關於鼠疫的病因、症狀、方劑、用藥等論述整理出來，方便後學者參考。
【一、探究病因】
城市通常比較骯髒污穢，容易積聚穢氣，而導致疫毒產生，這種毒素會首先發作。鄉村相對來說比較乾淨，積聚的穢氣較少，導致的疫毒會比較晚發作。所以，因為熱毒反覆蒸騰，老鼠會先感染，人隨後也會感染，毒素從毛孔或氣管進入血管，導致血液循環不暢。血液循環不暢後，皮膚會逐漸紅腫，出現輕微的疼痛和發熱，形成像瘰癧一樣的結核，多發生在頸部、腋下、腹股溝和大腿之間，也可能出現在手足、頭面、腹部和背部。這個時候，雖然身體不舒服，但還能勉強支撐，說明病情還比較淺。隨著病情加重，紅腫會越來越大，邪氣與正氣互相抗爭，於是發熱。發熱後會出現頭痛、身體麻木，熱到極點時會大汗、口渴，說明病情已經很嚴重了。
【二、辨別症狀】
鼠疫初期，有些人會先感到怕冷，有些人則不會，發熱之後就不會再怕冷了。有些人是先出現結核，然後發熱；有些人是先發熱，然後出現結核；有些人是發熱和結核同時出現；有些人只出現結核，沒有發熱；有些人只發熱，沒有結核；有些人會出汗，有些人不會；有些人會口渴，有些人不會。但所有患者都會出現頭痛、身體疼痛、四肢痠麻。還可能出現兼有其他症狀，如長瘡、斑疹、發疹、流鼻血、咳嗽、咯痰、嘔吐等，嚴重時會煩躁不安、精神恍惚、昏迷胡言亂語、癲狂、胸悶腹脹、腹痛、便秘或大便失禁、舌頭焦黃長刺、鼻子發黑如煤炭、眼睛閉合、耳朵聽不見、骨骼痿弱、腳腫、嘴唇開裂、脈搏微弱、四肢冰冷等各種危險的症狀，實在難以一一列舉，這些都是熱毒侵入血脈，導致瘀血所造成的。
這些症狀也有輕重之分：結核小、顏色白、不發熱，屬於輕症。結核小而紅、頭稍微痛、身體稍微發熱、身體稍微痠痛，屬於稍重症。結核單個紅腫、高熱、口渴、頭痛、身體疼痛、四肢痠麻，屬於重症。或者突然出現發熱、口渴、疼痛、麻木四種症狀，或者一開始怕冷，很快出現這四種症狀，但還沒有出現結核。一旦出現舌頭發黑長刺、胡言亂語、手腳亂動、脈搏微弱、四肢冰冷，以及在疫情嚴重時，突然手腳抽搐、失去意識、面色和身體發紅，但沒有結核，說明感染的毒性非常強，病情惡化極快，都屬於危重症。
【三、論述治療方法和方藥】
古代的方子，如普濟消毒飲、銀翹敗毒散，近代的方子如銀翹散、代賑普濟散等，雖然都能清熱解毒，但沒有活血化瘀的藥物，所以效果往往不好。只有王清任的活血解毒湯，效果很好：桃仁八錢（去皮尖打碎）、紅花五錢、當歸一錢半、川樸一錢、柴胡一錢、連翹三錢、赤芍三錢、生地五錢、葛根一錢、生甘草一錢。這個方子以桃仁為君藥，輔以當歸，活血化瘀、疏通瘀滯；連翹、赤芍為臣藥，兼以生地，清熱解毒；川樸、甘草為佐使藥，疏通氣機、調和藥性，使氣血運行通暢；柴胡、葛根可以解肌退熱、驅除邪氣，邪氣去除，疾病自然會好。這個方子能對症下藥，所以用藥之後幾乎都能見效。因為這個病，熱毒是根本，瘀血是表象，但表象和根本同樣重要。如果表象和根本都不算嚴重，原方就可以治好。如果表象和根本都很嚴重，病邪傳到體表就加用白虎湯；傳入體內就加用承氣湯；毒性很強就加用羚羊角、犀牛角。如果用藥後，出汗退熱，就可以減少柴胡、葛根；毒性減弱，瘀血減少，就可以減輕桃仁、紅花的用量。其他藥物應根據病情隨時加減。輕症患者按照原方服用一副即可。稍重症患者，每天早晚服用兩次，加金銀花、竹葉各二錢；如果口渴、輕微出汗，可以加石膏五錢、知母三錢。重症、危重症、極危重症，在剛開始怕冷的時候，按照原方服用，柴胡、葛根各加一錢；如果出現高熱，可以先加金銀花、竹葉各三錢，西藏紅花一錢（危重症加一半），或者加紫草三錢、蘇木三錢。如果長了疔瘡，加紫花地丁三錢，洋菊葉汁一杯沖服。小便不利，加車前子三錢。痰多，加川貝母三錢，生蘿蔔汁兩杯沖服。如果痰液阻塞導致神志不清，就不是之前的藥方能治好的了，需要加鮮石菖蒲汁一瓢沖服，鮮竹瀝兩瓢沖服，或者包煎礞石滾痰丸三錢。如果出現癲狂，雙倍劑量服用，並加重白虎湯，同時加竹葉心、羚羊角、犀牛角、西藏紅花各三錢。如果血從上溢，出現流鼻血、咯血等症狀，加犀牛角、丹皮各三錢，鮮茅根、鮮蘆根各四兩。如果出現斑疹，加石膏一兩，知母五錢，玄參二錢，犀牛角二錢。如果出現疹子，加金銀花、牛蒡子各三錢，竹葉、大青葉、丹皮各二錢。老人、體弱者、小孩，只服用單劑，每天早晚各服一次，加石膏，大黃減半。所加的藥物，小兒都應減半。五、六歲的孩子，把一副藥一起煎煮，分兩次服用。重症危重症患者，一副藥煎成一次服用。幼小的孩子不能服藥，可以用針刺結核三四下，然後用如意油調和經驗塗核散（山慈菇三錢，真青黛一錢，生黃柏錢半，浙貝錢半，赤小豆二錢，共研成細末）塗抹在結核處，每天塗抹十幾次，可以治好。婦女也用同樣的方法治療。孕婦要加黃芩、桑寄生各三錢來安胎。剛發病就要立即服藥，發熱嚴重時更要快速服用，發熱時間長了容易流產。如果擔心桃仁、紅花會導致流產，可以改用紫草、紫背天葵各三錢。只有要瀉下時才用芒硝。以上這些方法，都是從多次試驗中得來的。這種病多見於體格強壯的人，因此對於體格強壯、毒性強、發熱嚴重的患者，在治療重危症時，一定要加用羚羊角、犀牛角、西藏紅花，因為它們見效比較快。無奈的是，很多人都很節儉，有錢人聽到要用這些藥反而退縮，更何況是貧窮的人。現在我把這些經驗推廣出去，分別針對發熱嚴重和毒性強的情況，隨證加藥，也能夠治療疾病。如果初期是發熱嚴重的，可以加石膏、知母、淡竹葉，或者螺靨菜（也叫雷公根）、龍膽草、白茅根等，可以清熱。如果兼有毒性強的，可以加金銀花、牛蒡子、人中黃等，可以解毒。如果熱毒進入心包，羚羊角、犀牛角、藏紅花雖然很重要，但加上生竹葉心、生燈心、黃芩、梔子、麥冬心、蓮子心、玄參心等，也可以清除心包的熱毒。如果熱毒進入體內，加大黃、朴硝、枳殼來瀉下，可以去除腸胃的熱毒。