《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (74)
三、醫論 (74)
1. 55．論傷寒溫病神昏譫語之原因及治法
傷寒溫病皆有譫語神昏之證，論者責之陽明胃實。然又當詳辨其脈象之虛實，熱度之高下，時日之淺深，非可概以陽明胃實論也。
其脈象果洪而有力，按之甚實者，可按陽明胃實治之。蓋胃腑之熱上蒸，則腦中之元神，心中之識神皆受其累，是以神昏譫語，不省人事，或更大便燥結，不但胃實，且又腸實，阻塞腎氣不能上交於心，則亢陽無制，心神恍惚，亦多譫妄，或精神不支，昏憒似睡。若斯者，可投以大劑白虎湯，遵《傷寒論》一煎三服之法，煎湯三盅，分三次溫飲下。
其大便燥結之甚者，可酌用大、小承氣湯（若大便燥結不甚者但投以大劑白虎湯大便即可通下），其神昏譫語自愈也。
有脈象確有實熱，其人神昏譫語，似可用白虎湯矣，而其脈或兼弦、兼數，或重按仍不甚實者，宜治以白虎加人參湯。曾治一農家童子，勞力過度，因得溫病。脈象弦而有力，數近六至。譫語不休，所言皆勞力之事。本擬治以白虎加人參湯，因時當仲夏，且又童年少陽之體，遂先與以白虎湯。
服後脈搏力減，而譫語益甚。幸其大便猶未通下，急改用白虎加人參湯，將方中人參加倍，煎湯三茶杯，分三次溫飲下，盡劑而愈。蓋脈象弦數，真陰必然虧損，白虎加人參湯能於邪熱熾盛之中滋其真陰，即以退其邪熱。蓋當邪熱正熾時，但用玄參、沙參、生地諸藥不能滋陰，因其不能勝邪熱，陰分即無由滋長也。
惟治以白虎加人參湯，則滋陰退熱一舉兩得，且能起下焦真陰與上焦亢甚之陽相濟，是以投之有捷效也。
其證若在汗吐下後，脈雖洪實，用白虎湯時亦宜加人參。曾治一人，溫病之熱傳入陽明，脈象洪實有力，譫語昏瞀。投以大劑白虎湯，熱退強半，脈力亦減，而其至數轉數，一息六至，譫語更甚。細詢其病之經過，言數日前因有梅毒服降藥兩次。
遂急改用白虎加人參湯，亦倍用人參（此兩案中用白虎加人參湯皆將人參倍加者，因從前誤用白虎湯也，若開首即用白虎加人參湯，則人參無事加倍矣），煎湯三杯，分三次溫飲下，亦盡劑而愈。
有伏氣為病，因腎虛竄入少陰，遏抑腎氣不能上升與心相濟，致心脈跳動無力，燥熱鬱中不能外透，閉目昏昏似睡，間作譫語。此在冬為少陰傷寒之熱證，在春為少陰溫病。宜治以大劑白虎加人參湯，用鮮白茅根煮水以之煎藥，取湯三盅，分數次飲下自愈。
有患寒溫者，周身壯熱，脈象洪實，神昏不語。迨用涼藥清之，熱退脈近和平，而仍然神昏或譫語者，必兼有腦髓神經病，當繼用治腦髓神經之藥。曾治一學校學生，溫病熱入陽明，脈象甚實，神昏不語，臥床並不知轉側。用白虎湯清之，服兩劑後熱退十之七八，脈象之洪實亦減去強半，自知轉側，而精神仍不明瞭。當系溫病之熱上蒸，致其腦膜生炎而累及神經也。
白話文：
傷寒和溫病都會出現神智不清、胡言亂語的症狀，一般認為是陽明胃實導致的。但我們應該仔細辨別脈象是虛還是實，發熱程度高低，病程時間長短，不能一概而論說是陽明胃實。
如果脈象洪大有力，按下去很實在，可以按照陽明胃實來治療。這是因為胃腑的熱往上蒸騰，腦中的元神和心中的意識都會受到影響，所以會神智昏亂、胡言亂語、不省人事，甚至會出現大便乾燥、硬結的情況。這不僅是胃實，也是腸實，阻塞腎氣不能上行與心相交，導致陽氣過盛而失去控制，心神恍惚，常常說胡話，或者精神不振、昏昏欲睡。這種情況，可以使用大劑量的白虎湯，按照《傷寒論》中一煎三服的方法，將湯藥煎成三碗，分三次溫服。
如果大便乾燥、硬結非常嚴重，可以酌情使用大承氣湯或小承氣湯（如果大便乾燥不嚴重，單用大劑量白虎湯就能使大便通暢），這樣神智不清、胡言亂語的症狀自然就會痊癒。
有些情況，脈象確實有實熱，病人也神智不清、胡言亂語，好像可以用白虎湯來治療，但他的脈象可能兼有弦脈或數脈，或者重按下去仍不覺得很實在，這種情況應該用白虎加人參湯來治療。我曾經治療過一個農家的孩子，因為過度勞累得了溫病。脈象弦而有力，跳動很快，接近每分鐘六次。不停地胡言亂語，說的都是勞累的事情。本來打算用白虎加人參湯，但當時正值盛夏，而且孩子年紀小、屬於少陽體質，所以先給他用了白虎湯。
服藥後，脈搏力量減弱，但胡言亂語更加嚴重。幸好他還沒有通大便，我趕緊改用白虎加人參湯，將方中的人參加倍，將湯藥煎成三小杯，分三次溫服，最後痊癒了。這是因為脈象弦數，說明體內真陰一定虧損，白虎加人參湯能夠在邪熱旺盛的情況下滋養真陰，同時也能退散邪熱。因為當邪熱正盛的時候，單用玄參、沙參、生地等藥不能滋陰，因為這些藥的力量不足以抵抗邪熱，陰液就無法得到滋養。
只有用白虎加人參湯，才能同時達到滋陰退熱的效果，並且能夠使下焦的真陰與上焦過於旺盛的陽氣相互調和，所以用藥後效果很快。
如果這種病是在發汗、嘔吐或瀉下後出現的，即使脈象洪實，使用白虎湯時也應該加入人參。我曾經治療過一個人，溫病的熱邪傳入陽明經，脈象洪實有力，神智不清、昏昏沉沉。給他用了大劑量的白虎湯，熱退了一半多，脈搏力量也減弱了，但是脈搏跳動反而變快，一分鐘跳六次，胡言亂語更嚴重了。仔細詢問他的病史，得知他幾天前因為梅毒服用了兩次降火的藥物。
於是我趕緊改用白虎加人參湯，也將人參加倍（這兩個病例中使用白虎加人參湯都將人參加倍，是因為之前誤用了白虎湯，如果一開始就用白虎加人參湯，就不需要加倍人參了），將湯藥煎成三杯，分三次溫服，也痊癒了。
還有一種情況是伏藏的邪氣發病，因為腎虛，邪氣竄入少陰經，阻礙腎氣上升與心相交，導致心脈跳動無力，燥熱鬱積在體內無法散發，病人閉著眼睛昏昏欲睡，偶爾會說胡話。這種情況在冬天屬於少陰傷寒的熱證，在春天屬於少陰溫病。應該用大劑量的白虎加人參湯來治療，用新鮮的白茅根煮水煎藥，取湯三碗，分幾次飲用，就會痊癒。
有些寒溫病人，全身發熱很厲害，脈象洪大而有力，神智昏亂不說話。等用寒涼的藥物清除熱邪後，熱退了，脈象也趨於平和，但是仍然神智不清或說胡話，這一定是同時有腦髓神經方面的疾病，應該接著使用治療腦髓神經的藥物。我曾經治療過一個學校的學生，溫病的熱邪傳入陽明經，脈象很實在，神智昏亂不說話，躺在床上都不知道翻身。用白虎湯治療後，服用了兩劑藥，熱退了百分之七八十，脈象的洪實也減弱了一大半，他自己知道翻身了，但精神仍然不清楚。這應該是溫病的熱邪往上蒸騰，導致他的腦膜發炎，並且累及了神經。