《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (47)
三、醫論 (47)
1. 28．少陽病大柴胡湯證
柴胡湯證，有但服小柴胡不能治愈，必治以大柴胡湯始能治愈者，此病欲借少陽之樞轉，外出而阻於陽明之闔，故宜於小柴胡湯中兼用開降陽明之品也。
《傷寒論》原文：太陽病過經十餘日，反二、三下之，後四、五日柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
【大柴胡湯方】，柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升洗，生薑五兩切，枳實四兩炙，大棗十二枚擘。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方用大黃二兩。
《傷寒論》大柴胡湯，少陽兼陽明之方也。陽明胃府有熱，少陽之邪又復挾之上升，是以嘔不止，心下急，鬱郁微煩。欲用小柴胡湯提出少陽之邪，使之透膈上出，恐其補胃助熱而減去人參，更加大黃以降其熱，步伍分明，出奇致勝，此所以為百戰百勝之師也。乃後世畏大黃之猛，遂易以枳實。
迨用其方不效，不得不仍加大黃，而竟忘去枳實，此大柴胡一方，或有大黃或無大黃之所由來也。此何以知之？因此方所主之病宜用大黃，不宜用枳實而知之。蓋方中以柴胡為主藥，原欲升提少陽之邪透膈上出，又恐力弱不能直達，故小柴胡湯中以人參助之。今因證兼陽明，故不敢復用人參以助熱，而更加大黃以引陽明之熱下行，此陽明與少陽並治也。
然方名大柴胡，原以治少陽為主，而方中既無人參之助，若復大黃、枳實並用，既破其血，又破其氣，縱方中有柴胡，猶能治其未罷之柴胡證乎？蓋大黃雖為攻下之品，然偏於血分，仍於氣分無甚傷損，即與柴胡無甚齟齬，至枳實能損人胸中最高之氣，其不宜與柴胡並用明矣。
愚想此方當日原但加大黃，後世用其方者，畏大黃之猛烈，遂易以枳實，迨用其方不效，不得不仍加大黃，而竟忘去枳實，此為大柴胡或有大黃或無大黃，以致用其方者恆莫知所從也。以後凡我同人，有用此方者，當以加大黃去枳實為定方矣。究之，古今之氣化不同，人身之強弱因之各異，大柴胡湯用於今日，不惟枳實不可用，即大黃亦不可輕用，試舉兩案以明之。
邑諸生劉××，其女適邑中某氏，家庭之間，多不適意，於季秋感冒風寒，延其近處醫者治不愈。劉××邀愚往診，病近一旬，寒熱往來，其胸中滿悶煩躁皆甚劇，時作嘔吐，脈象弦長有力，愚語劉××曰：此大柴胡湯證也，從前醫者不知此證治法，是以不愈。劉××亦以愚言為然，遂為疏方，用柴胡四錢，黃芩、芍藥、半夏各三錢，生石膏兩半碎，竹茹四錢，生薑四片，大棗四枚，俾煎服。
劉××疑而問曰：大柴胡湯原有大黃、枳實，今減去之，加石膏、竹茹，將勿藥力薄弱難奏效乎？答曰：藥之所以能愈病者，在對證與否，不在其力之強弱也，宜放膽服之，若有不效，余職其咎。病人素信愚，聞知方中有石膏，亦願急服，遂如方煎服一劑，須臾覺藥有推蕩之力，胸次頓形開朗，煩躁嘔吐皆愈。
白話文：
這個情況，有些人服用小柴胡湯無法治癒，必須使用大柴胡湯才能治好，是因為病情想藉由少陽的樞紐向外發散，卻被陽明的閉合阻擋，所以適合在小柴胡湯的基礎上，加入能開通並降泄陽明的藥物。
《傷寒論》說，太陽病過了十多天，反而被錯誤地瀉下兩三次，之後四五天仍然出現柴胡證狀的，先給予小柴胡湯。如果嘔吐不停，胸口覺得悶悶的，心中煩躁不安，表示病情還沒解除，用大柴胡湯瀉下就能治好。
【大柴胡湯的組成】：柴胡八兩、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升（洗過）、生薑五兩（切片）、枳實四兩（烤過）、大棗十二枚（掰開）。
以上七味藥材，用水一斗二升煮到剩六升，濾掉藥渣後再煎煮，溫熱服用一升，一天服用三次。有個方子會加入大黃二兩。
《傷寒論》中的大柴胡湯，是針對少陽和陽明兩種病症的處方。陽明胃腑有熱，少陽的邪氣又夾雜著熱往上衝，所以才會嘔吐不停、胸口悶、心中煩躁。本來想用小柴胡湯來把少陽的邪氣提出來，讓它從橫膈膜向上發散，但又擔心它會補胃助熱，所以把人參拿掉，再加入大黃來降泄熱邪。這樣步步為營、出奇制勝，所以才能百戰百勝。但是後世的人害怕大黃的藥性太猛烈，就改用枳實。
等到使用這個方子沒效時，又不得不加回大黃，卻忘了把枳實拿掉。這就是為什麼大柴胡湯有的方子有大黃、有的沒有大黃的原因。為什麼會知道這樣呢？因為這個方子所要治療的病症適合用大黃，不適合用枳實。因為這個方子以柴胡為主藥，原本是想升提少陽的邪氣，讓它從橫膈膜向上發散，又怕力量不夠，所以小柴胡湯才會用人參來幫助。現在是因為病情兼有陽明病，所以不敢再用人參來助熱，就加入大黃來引導陽明的熱往下走。這樣是同時治療陽明和少陽的病症。
然而方子名叫大柴胡，本來是以治療少陽病為主，但方中既然沒有人參的幫助，如果又同時使用大黃和枳實，就會既耗損血分又耗損氣分。即使方中有柴胡，還能治好還沒解除的柴胡證嗎？大黃雖然是攻下的藥物，但偏重於血分，對氣分沒有太大的損傷，和柴胡之間沒有什麼衝突。至於枳實，它會損耗人體胸腔最上方的氣，很明顯不適合和柴胡一起使用。
我認為這個方子當初應該只是加入大黃而已。後世使用這個方子的人，因為害怕大黃的藥性太猛烈，就改用枳實。等到使用這個方子沒效時，又不得不加回大黃，卻忘了把枳實拿掉。這就是為什麼大柴胡湯有的方子有大黃、有的沒有大黃，以致於使用這個方子的人總是不知道該怎麼辦。以後凡是我的同道，要使用這個方子，應該以加入大黃、去除枳實為標準。但仔細探究，古代和現代的氣候不同，人的身體強弱也因此而異。大柴胡湯用在今天，不只枳實不可用，就連大黃也不可輕易使用。我舉兩個案例來說明。
有個叫劉××的學生的女兒，嫁給同鄉某氏，因為家庭不和睦，在秋天感染風寒，請附近的醫生治療都沒好。劉××請我去看診，病程將近十天，出現忽冷忽熱、胸口悶脹煩躁、時常嘔吐等症狀，脈象弦長有力。我告訴劉××說：「這是大柴胡湯證，之前的醫生不懂得這個證的治療方法，所以才會治不好。」劉××也認為我的話有道理，於是我就開了處方：柴胡四錢、黃芩、芍藥、半夏各三錢、生石膏兩錢（打碎）、竹茹四錢、生薑四片、大棗四枚，讓他煎藥服用。
劉××很疑惑地問：「大柴胡湯本來有大黃和枳實，現在你把它們減去，還加入石膏和竹茹，會不會藥力太弱，難以見效？」我回答說：「藥之所以能治好病，在於是否對證，不在於藥力強弱。你就放膽服用，如果沒效，我會負責。」病人平時很相信我，聽到藥方中有石膏，也很願意趕快服用。於是就按照處方煎服一劑，很快就覺得藥力推動，胸口頓時開朗，煩躁和嘔吐都好了。