《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (45)
三、醫論 (45)
1. 27．少陽病小柴胡湯證
蓋少陽之病由汗解，原非正路，而其留於脅下之邪作汗解尤難，乃至服小柴胡湯後，本欲上透膈膜，因下後氣虛，不能由上透出，而其散漫於手少陽者，且又以同類相招，遂於蓄極之時而開旁通之路，此際幾有正氣不能勝邪氣之勢，故汗之先必發熱而振動，此小柴胡湯方中所以有人參之助也。是以愚用此方時，於氣分壯實者，恆不用人參，而於誤服降藥後及氣虛者，則必用人參也。
人身之膜原，無處不相聯絡，女子之胞室亦膜也。其質原兩膜相合，中為夾室，男女皆有，男以化精，女以通經，故女子之胞室亦曰血室。當其經水初過之時，適有外感之傳經者乘虛襲入，致現少陽證病狀，亦宜治以小柴胡湯，《傷寒論》中亦曾詳論之矣。
《傷寒論》原文：婦人中風，七、八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。
傷寒之病既自陽明傳少陽矣，間有遵少陽之法治之，其證復轉陽明者，此雖僅見之證，亦宜詳考治法。
《傷寒論》原文：服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
喻嘉言曰：風寒之邪，從陽明而傳少陽，起先不渴，里證未具，及服小柴胡湯已，重加口渴，則邪還陽明，而當調胃以存津液矣。然不曰攻下，而曰以法治之，意味無窮。蓋少陽之寒熱往來，間有渴證，倘少陽未罷而恣言攻下，不自犯少陽之禁乎？故見少陽重轉陽明之證，但云以法治之，其法維何？即發汗利小便已，胃中躁煩，實大便難之說也。
若未利其小便，則有豬苓、五苓之法，若津液熱熾，又有人參白虎之法，仲景圓機活潑，人存政舉，未易言矣。
少陽證，不必皆傳自陽明也。其人若膽中素有積熱，偶受外感，即可口苦、心煩、寒熱往來，於柴胡湯中加生石膏、滑石、生杭芍各六錢，從小便中分消其熱，服後即愈。若其左關甚有力者，生石膏可用至一兩（小柴胡湯證宜加石膏者甚多，不但此證也），自無轉陽明之虞也。
小柴胡湯本為平和之劑，而當時醫界恆畏用之，忌柴胡之升提也。即名醫若葉天士，亦恆於當用柴胡之處避而不用，或以青蒿代之。誠以古今之人，稟賦實有不同，古人稟質醇厚，不忌藥之升提，今人體質多上盛下虛，上焦因多有浮熱，見有服柴胡而頭疼目眩者，見有服柴胡而齒齦出血者，其人若素患吐血及腦充血證者，尤所忌服。至愚用小柴胡湯時，恆將原方為之變通，今試舉治驗之數案以明之。
同莊張××，少愚八歲，一方之良醫也。其初習醫時，曾病少陽傷寒，寒熱往來，頭疼發熱，心中煩而喜嘔，脈象弦細，重按有力。愚為疏方調治，用柴胡四錢，黃芩、人參、甘草、半夏各三錢，大棗四枚，生薑三大片，生石膏一兩，俾煎湯一大盅服之。
白話文：
少陽病的治療，如果用發汗的方式來解決，其實並不是正確的方法。特別是當邪氣停留在脅肋部位時，用發汗更難以奏效。即使服用小柴胡湯後，本來應該讓邪氣往上透出體外，但如果因為用了瀉下的藥物而導致身體虛弱，邪氣就無法向上透出，反而會散布到手少陽經脈。這些邪氣還會互相吸引，最終在積聚到一定程度時，會開闢其他的途徑發散出去。這時，正氣幾乎無法抵抗邪氣的勢力，所以發汗之前一定會先出現發熱和顫抖的情況。這也是為什麼小柴胡湯中要加入人參來輔助的原因。因此，我在使用這個方子時，對於身體強壯的人，通常不會使用人參；但如果病人因為誤服降氣的藥物導致身體虛弱，就一定要使用人參。
人體內的膜狀組織是相互連接的，女子的子宮也是膜狀組織。它由兩層膜合在一起，中間形成一個夾層。無論男女都有，男性用來產生精液，女性則用來月經。所以女性的子宮又稱為血室。當女性剛結束月經時，如果正好有外感病邪侵入，就會乘虛而入，引起少陽病的症狀，這時候也應該用小柴胡湯來治療。《傷寒論》中也有詳細的論述。
《傷寒論》原文說：「婦女得了傷風，七八天後持續出現忽冷忽熱的症狀，而且發作時間有規律，正值月經剛結束時，這是邪熱進入血室的表現。體內的血一定會凝結，所以會像瘧疾一樣，發作時間有規律，可以用小柴胡湯來治療。」
傷寒病從陽明經傳到少陽經後，有時會用治療少陽病的方法治療，但卻又轉回陽明經。這種情況雖然不多見，但也應該仔細考慮治療方法。
《傷寒論》原文說：「服用柴胡湯後，如果出現口渴的症狀，這表示病情轉回陽明經，應該用治療陽明病的方法治療。」
喻嘉言說：「風寒邪氣從陽明經傳到少陽經，起初不會口渴，內部症狀還不明顯。但服用小柴胡湯後，如果口渴加重，就表示邪氣又回到陽明經，應該用調理腸胃的方法來保存體液。但《傷寒論》沒有說用攻下的方法，而是說「以法治之」，這裡面包含的意義很深。因為少陽病的忽冷忽熱症狀，有時也會伴有口渴，如果少陽病還沒好就擅自攻下，不就違背了治療少陽病的禁忌嗎？所以當看到少陽病又轉回陽明經時，只是說要「以法治之」，那具體的方法是什麼呢？就是指發汗、利尿後，如果胃部煩躁、大便困難，就要用其他方法治療。
如果沒有利小便，可以用豬苓湯、五苓散；如果津液熱盛，可以用人參白虎湯。張仲景的醫術靈活多變，根據病人的情況調整治療方法，是很難用言語來完全描述的。」
少陽病不一定都從陽明經傳來。如果患者本身膽中就有積熱，又恰好受到外邪侵襲，就可能出現口苦、心煩、忽冷忽熱的症狀。這時可以在柴胡湯中加入生石膏、滑石、生杭芍各六錢，從小便中排出熱邪，服藥後就會痊癒。如果左手的寸關脈搏很有力，生石膏可以用到一兩（小柴胡湯證適合加石膏的情況很多，不僅僅只有這個例子），這樣就不會有轉成陽明病的風險。
小柴胡湯本來是一種很平和的方劑，但當時的醫生們卻常常害怕使用，他們忌諱柴胡的升提作用。即使是像葉天士這樣的名醫，在應該用柴胡的時候，也常常避開不用，或者用青蒿來代替。這是因為古人和現代人的體質確實有所不同。古人的體質純厚，不怕藥物的升提作用，但現代人的體質大多是上盛下虛，上焦往往有虛熱，有人服用柴胡後會出現頭痛、頭暈，甚至牙齦出血的情況。如果患者本身就有吐血或腦充血的病史，就更不能服用柴胡了。所以我在使用小柴胡湯時，常常會對原方進行調整。下面我舉幾個我實際治療過的案例來說明。
我的同鄉張某某，比我小八歲，是當地一位很有名的醫生。他剛開始學醫的時候，曾患少陽傷寒，出現忽冷忽熱、頭痛發熱、心中煩悶、想嘔吐的症狀，脈象細弦，重按有力。我為他開了藥方進行調理，用了柴胡四錢，黃芩、人參、甘草、半夏各三錢，大棗四枚，生薑三大片，生石膏一兩，煎成一大碗湯讓他服用。