《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (44)
三、醫論 (44)
1. 27．少陽病小柴胡湯證
《傷寒論》原文：傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。（此節載太陽篇）
【小柴胡湯方】，柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，甘草三兩炙，半夏半升洗，生薑三兩切，大棗十二枚擘。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
用小柴胡湯加減法：若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩，若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩，若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫復取微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生薑，加五味子半升、乾薑二兩。
【附錄】後世用小柴胡湯分量
柴胡（八錢），黃芩（三錢），人參（三錢），甘草（三錢），清半夏（四錢），生薑（三錢切），大棗（四枚擘）
小柴胡證喜嘔者，不必作嘔吐也，但常常有欲嘔之意，即為喜嘔。是以愚治傷寒，遇有覺噁心而微寒熱往來者，即投以小柴胡湯，一劑而愈。此《傷寒論》所謂：「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」也。
方中重用柴胡，正所以助少陽之樞轉以引邪外出也。猶恐其樞轉之力或弱，故又助以人參，以厚其上升之力，則少陽之邪直能隨少陽之氣透膈上出矣。用半夏者，因其生當夏半，能通陰陽、和表裡，且以病本喜嘔，而又升以柴胡、助以人參，少陽雖能上升，恐胃氣亦因之上逆，則欲嘔之證仍難愈，用半夏協同甘草、薑、棗降胃兼以和胃也。用黃芩者，以其形原中空，故善清軀殼之熱，且亦以解人參之偏熱也。
小柴胡湯證，原忌發汗，其去滓重煎者，原所以減柴胡發表之力，欲其但上升而不外達也。乃太陽篇一百零三節，服小柴胡湯後，竟有發熱汗出之文，讀《傷寒論》者，恆至此而生疑，註疏家亦未見有詳申其義者，今試錄其原文細研究之。
《傷寒論》原文：凡柴胡湯證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。
服小柴胡湯，以引少陽之邪透膈上出而無事出汗，原為小柴胡湯證治法之正規。然藥力之上升透膈頗難，必賴其人之正氣無傷，藥借正氣以運行之而後可以奏效。至誤下者，足少陽之邪多散漫於手少陽三焦脂膜之中，仍投以小柴胡湯，其散漫於手少陽者，遂可借其和解宣通之力，達於太陽而汗解矣。
其留於脅下板油中者，因誤降傷氣，無力上達，亦遂借徑於手少陽而隨之汗解，故於汗出上特加一卻字，言非發其汗而卻由汗解，此乃因誤下之後而使然，以明小柴胡湯原非發汗之藥也。其汗時必發熱蒸蒸而振者，有戰而後汗意也。
白話文：
少陽病小柴胡湯證
這個病症在發病後的五六天，可能出現類似中風的症狀，會忽冷忽熱，胸口和兩側肋骨感到脹滿不舒服，不想說話、沒食慾，心裡煩躁，容易想吐。也可能出現其他情況，像是胸悶但不一定想吐、口渴、肚子痛、肋骨下方感覺硬硬的、心悸、小便不順暢、不口渴但身體微微發熱，或是咳嗽。遇到這些情況，就可以使用小柴胡湯來治療。
小柴胡湯的組成：
柴胡（半斤）、黃芩（三兩）、人參（三兩）、炙甘草（三兩）、半夏（半升，洗過）、生薑（三兩，切片）、大棗（十二枚，掰開）。
將以上七種藥材加入一斗二升的水煮，煮到剩六升時，把藥渣濾掉，再把藥液煮到剩三升。每次溫服一升，一天喝三次。
小柴胡湯的加減變化：
- 如果胸悶但不嘔吐，就去掉半夏和人參，加入一個栝樓果實。
- 如果口渴，就去掉半夏，加入人參（總共四兩半）和栝樓根四兩。
- 如果肚子痛，就去掉黃芩，加入芍藥三兩。
- 如果肋骨下方感覺硬硬的，就去掉大棗，加入牡蠣四兩。
- 如果心悸、小便不順暢，就去掉黃芩，加入茯苓四兩。
- 如果不口渴，身體微微發熱，就去掉人參，加入桂枝三兩，喝藥後微微出汗就會好。
- 如果咳嗽，就去掉人參、大棗和生薑，加入五味子半升、乾薑二兩。
後世使用小柴胡湯的劑量：
柴胡（八錢）、黃芩（三錢）、人參（三錢）、甘草（三錢）、清半夏（四錢）、生薑（三錢，切片）、大棗（四枚，掰開）。
關於「喜嘔」的解釋：
「喜嘔」並不是指真的會吐出來，而是指常常有想吐的感覺。所以我治療傷寒時，只要遇到病人感到噁心，同時又忽冷忽熱的，就用小柴胡湯，通常喝一次藥就會好。《傷寒論》說：「傷寒中風，只要出現柴胡證的其中一個症狀，就可以使用小柴胡湯，不必全部症狀都出現。」
小柴胡湯的藥理分析：
方中大量使用柴胡，目的是幫助少陽經的氣機運轉，讓邪氣可以散發出去。為了避免氣機運轉的力量不足，所以加入人參來加強上升的力量，這樣少陽經的邪氣就可以順著氣機，往上穿透膈膜而散出。使用半夏是因為它在夏天中間生長，可以溝通陰陽、調和表裡，而且這個病本來就容易想吐，加上使用柴胡和人參來提升氣機，雖然少陽經的氣機可以上升，但可能會導致胃氣跟著上逆，使想吐的症狀更難好轉，所以用半夏來協同甘草、生薑、大棗，來下降胃氣、調和脾胃。使用黃芩是因為它的形狀中空，可以清熱，也可以平衡人參的熱性。
小柴胡湯的病症，原本就忌諱使用發汗的藥物。把藥渣濾掉後再煎一次，是為了減少柴胡的發散力量，讓它只是提升氣機，而不是往外散發。但是《傷寒論》太陽篇第一百零三條提到，服用小柴胡湯後，竟然有發熱、出汗的情況，讓讀《傷寒論》的人感到疑惑，註解的人也沒有詳細解釋。現在我試著分析原文。
《傷寒論》原文說：「凡是柴胡湯證，卻用了瀉下的方法，如果柴胡證狀還沒消失，再用柴胡湯，就會身體發熱，然後出汗而痊癒。」
服用小柴胡湯的目的是引導少陽的邪氣向上穿透膈膜而散出，本來不會出汗，這是小柴胡湯治療的正常途徑。但藥力要向上穿透膈膜不容易，必須依靠病人本身的正氣沒有損傷，藥物才能藉由正氣的運行而發揮作用。如果誤用了瀉下的方法，足少陽經的邪氣會散漫在手少陽三焦的脂肪膜中，這時再用小柴胡湯，它就可以藉由調和宣通的力量，將散漫在手少陽經的邪氣引到太陽經，然後通過發汗而痊癒。
至於那些停留在肋骨下脂肪中的邪氣，因為誤用瀉下而損傷了正氣，無力向上散出，也可以經由手少陽經而隨之發汗。所以，在「汗出」之前特別加了一個「卻」字，表示並非主動發汗，而是通過發汗而痊癒。這是因為誤用瀉下之後才導致的，說明小柴胡湯本來不是發汗的藥物。出汗時一定會發熱，身體顫抖，表示是先有戰慄，然後才發汗的。