《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (41)
三、醫論 (41)
1. 21.陽明病茵陳蒿湯證
陽明原屬燥金,其為病也多燥熱,白虎、承氣諸方,皆所以解陽明之燥熱也。然燥熱者陽明恆有之正病,而有時間見濕熱為病,此陽明之變病也。其變病果為何病?陽明篇中諸發黃之證是也。試再進而詳論之。
《傷寒論》原文:陽明病,發熱汗出者,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在裡,身必發黃,茵陳蒿湯主之。
陽明病發熱汗出者,熱外越而濕亦隨之外越,即不能發黃。若其熱不外越而內蘊,又兼其人小便不利,且飲水過多,其濕與熱必至化合而生黃,是以周身必發黃也。主以茵陳蒿湯者,以茵陳蒿湯善除濕熱也。
【茵陳蒿湯方】,茵陳蒿六兩,梔子十四枚擘,大黃二兩去皮。
上三味,以水一斗,先煮茵陳減六升,納二味,煮取三升,去滓,分溫三服,小便當利,尿如皂角汁,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也。
茵陳,性寒味苦,具有生髮之氣,寒能勝熱,苦能勝濕,其生髮之氣能逐內蘊之濕熱外出,故可為濕熱身黃之主藥。佐以梔子、大黃者,因二藥亦皆味苦性寒也,且梔子能屈曲引心火下行以利小便。大黃之色能直透小便(凡服大黃者,其小便即為大黃之色,是大黃能利小便之明徵),故少用之亦善利小便。
至茵陳雖具有升發之性,《名醫別錄》亦謂其能下利小便,三藥並用,又能引內蘊之熱自小便瀉出,是以服之能隨手奏效也。
《傷寒論》原文:傷寒七、八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。
身黃如橘而腹滿,小便不利,此因濕熱成病可知,故亦治以茵陳蒿湯也。
白話文:
[21.陽明病茵陳蒿湯證]
陽明經本屬於燥金性質,因此,產生的疾病多與燥熱有關。像是白虎湯、承氣湯等藥方,都是為了緩解陽明經的燥熱。然而,燥熱雖然是陽明經常見的病症,但偶爾也會出現濕熱的病症,這是陽明經的特殊情況。這種特殊情況具體是什麼呢?就是《傷寒論》中提到的黃疸症狀。
根據《傷寒論》的記載:如果患有陽明病的人,出現發燒及大量出汗的情況,這表示體內的熱度已經透過汗水排出體外,不會導致黃疸。但如果體內的熱度無法透過汗水排出,且患者小便不通暢,加上飲水過多,那麼濕氣和熱度結合,就會形成黃疸,使全身皮膚呈現黃色。治療這種情況,通常會使用茵陳蒿湯。
茵陳蒿湯的配方為:茵陳蒿六兩,梔子十四枚,大黃二兩。將這些藥材加入十鬥水中,先煮茵陳蒿至水量剩下六升,再加入其他兩種藥材,煮至剩三升,去掉渣滓後,分三次溫服。服用後,小便會變得通暢,尿液會像皁角汁一樣,顏色偏紅,隔天腹部的脹滿感會減輕,黃疸也會隨著小便消失。
茵陳蒿本身性寒味苦,有著生髮氣息,可以克服熱度和濕氣,促進體內濕熱排出,適合治療濕熱導致的黃疸。梔子和大黃同樣性寒味苦,其中梔子能幫助心火下行,利於小便;大黃的顏色能直接穿透到小便中,有利於小便排泄。三藥並用,可以將體內的熱度從小便中排出,效果顯著。
另外,《傷寒論》中也提到:在患病七、八天後,身體皮膚呈橘色,小便不通暢,腹部稍微脹滿的情況,同樣可以使用茵陳蒿湯來治療。這顯示,當身體呈現黃疸且小便不通暢時,多半是由濕熱造成的,因此使用茵陳蒿湯治療是合適的。
2. 22.陽明病梔子柏皮湯證
《傷寒論》原文:傷寒身黃髮熱,梔子柏皮湯主之。
此節示人,但見其身黃髮熱,即無腹滿小便不利諸證,亦直可以濕熱成病斷之也。
【梔子柏皮湯方】,梔子十五個擘,甘草一兩炙,黃柏二兩。
上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。
此方之用意,欲以分消上中下之熱也。是以方中梔子善清上焦之熱,黃柏善清下焦之熱,加甘草與三藥並用,又能引之至中焦以清中焦之熱也。且梔子、黃柏皆過於苦寒,調以甘草之甘,俾其苦寒之性味少變,而不至有傷於胃也。
白話文:
【22.陽明病梔子柏皮湯證】
《傷寒論》指出:若患者出現全身發黃且伴有發熱的症狀,應使用梔子柏皮湯來治療。
這段說明告訴我們,只要看到病人身體呈現黃疸且發燒的情況,即使沒有腹部脹滿或小便不順等其他症狀,也可以直接判斷是因為濕熱導致的疾病。
【梔子柏皮湯的配方】:需用十五個掰開的梔子,一兩的炙甘草,以及二兩的黃柏。
將以上三種藥材放入四升水中煎煮,直至水量剩下一半多一些(約一升半),去掉藥渣後,分成兩次溫服。
這個處方的主要目的,是要分別消除上、中、下三個部位的熱毒。因此,方中的梔子能夠清除上焦的熱氣,黃柏則擅長清理下焦的熱氣,加入甘草與其他藥物一起使用,還能引導藥效到達中焦,以清除該部位的熱氣。此外,梔子和黃柏都屬於極寒苦的藥材,搭配甘草的甘甜調和,能使藥物的苦寒特性稍作改變,避免對胃部造成過大的負擔。
3. 23.陽明病麻黃連軺赤小豆湯證
《傷寒論》原文:傷寒瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。
【麻黃連軺赤小豆湯方】,麻黃二兩去節,赤小豆一升,連軺二兩,杏仁四十個去皮尖,大棗十二枚,生梓白皮一升,生薑二兩切,甘草二兩炙。
上八味,以潦水一斗,先煮麻黃再沸,去上沫,納諸藥,煮取三升,分溫三服,半日服盡。
按,:連軺非連翹,乃連翹根也。其性涼能瀉熱,兼善利濕,後世改用連翹則性不同矣。赤小豆,即作飯之小豆,形如綠豆而色赤者,非南來之紅豆也。梓白皮,藥房無鬻者,有梓樹處自加之可也。陳修園云,若無梓白皮,可以茵陳代之。
身發黃與黃疸不同。黃疸為膽汁妄行於血中,仲景書中雖未明言,而喻嘉言《寓意草》於錢小魯案中曾發明之,彼時西人謂膽汁溢於血中之說,猶未入中國也。至身發黃之病,猝成於一兩日間,其非膽汁溢於血分可知矣。
茵陳為治熱結黃疸之要藥,《神農本草經》載有明文,仲景治身發黃亦用之者,誠以二證之成,皆由於濕熱,其濕熱由漸而成則為黃疸,其濕熱因外感所束,倉猝而成則為身發黃,是以皆可以茵陳蒿治之也。
身發黃之證,不必皆濕熱也。陽明篇七十六節云:「傷寒發汗已,身目為黃,所以然者,寒濕在裡不解故也,以為不可下也,於寒濕中求之。」
王和安曰:黃為油熱色,油中含液而包脈孕血,液虛血燥則熱甚為陽黃,身黃髮熱之梔子柏皮證也。油濕血熱相等而交蒸,為小便不利,身黃如橘之茵陳蒿證也。油寒膜濕,鬱血為熱,則寒濕甚而為陰黃,即茵陳五苓證也。病有熱而治從寒濕,玩以為二句,語氣之活自可想見。
蓋以為不可下,明見有可下之熱黃也,在於寒濕中求之,言治法求之寒濕,明見黃證不純為寒濕也。凡一證二因者,治從其甚,可於二語見之。
上王氏之論甚精細,而愚於此節之文則又別有會悟,試引從前治愈之兩案以明之。
曾治一人受感冒,惡寒無汗,周身發黃,以麻黃湯發之,汗出而黃不退。細診其脈,左部弦而無力,右部濡而無力,知其肝膽之陽不振,而脾胃又虛寒也。蓋脾胃屬土,土色本黃,脾胃有病,現其本色,是以其病濕熱也,可現明亮之黃色,其病濕寒也,亦可現黯淡之黃色。觀此所現之黃色,雖似黯淡而不甚黯淡者,因有膽汁妄行在其中也。
此蓋因肝膽陽分不振,其中氣化不能宣通膽汁達於小腸化食,以致膽管閉塞,膽汁遂蓄極妄行,溢於血分而透黃色,其為黃色之根源各異,竟相併以呈其象,是以其發黃似黯淡而非黯淡也。審病既確,遂為擬分治左右之方以治之。
生箭耆六錢,桂枝尖二錢,乾薑三錢,厚朴錢半,陳皮錢半,茵陳二錢。
上藥六味,共煎湯一大盅溫服。
白話文:
陽明病,如果體內有鬱積的熱邪,身體一定會發黃,這時候可以用麻黃連軺赤小豆湯來治療。
麻黃連軺赤小豆湯的配方是:麻黃二兩(去掉莖節),赤小豆一升,連軺二兩,杏仁四十個(去掉皮和尖端),大棗十二枚,生梓白皮一升,生薑二兩(切片),炙甘草二兩。
將以上八種藥材,用一斗的雨水,先煮麻黃,煮滾後撈去浮沫,再放入其他藥材,煮到剩三升,分三次溫服,在半天內喝完。
這裡要注意,連軺不是連翹,而是連翹的根。它的藥性寒涼,可以清瀉熱邪,同時擅長利濕。後代醫家改用連翹,藥性就不同了。赤小豆,就是我們平常煮飯用的小豆,形狀像綠豆但顏色是紅色的,不是從南方來的紅豆。梓白皮,一般藥房沒有賣的,如果有梓樹,可以自己採集使用。陳修園說,如果沒有梓白皮,可以用茵陳代替。
身體發黃和黃疸不一樣。黃疸是因為膽汁跑到血液中,雖然張仲景的書中沒有明確說明,但喻嘉言在《寓意草》中關於錢小魯的案例中闡明了這一點。當時西方醫學關於膽汁溢入血液的理論還沒有傳入中國。至於身體發黃這種病,通常在一兩天內突然發生,顯然不是膽汁跑到血液裡引起的。
茵陳是治療熱結黃疸的重要藥物,《神農本草經》中有明確記載,張仲景治療身體發黃也使用茵陳,是因為這兩種病都是因為濕熱引起的。濕熱如果慢慢形成,就會變成黃疸;濕熱如果因為外感而突然形成,就會變成身體發黃。所以這兩種情況都可以用茵陳蒿來治療。
身體發黃的病症,不一定都是濕熱引起的。陽明篇第七十六節說:「傷寒病,發汗後,身體和眼睛都發黃,那是因為體內的寒濕沒有解除,所以不可以瀉下,要從寒濕方面來治療。」
王和安說:黃色像油的熱色,油中包含液體,包裹著脈絡,孕育著血液。如果液體不足,血液乾燥,熱邪就會加重,變成陽黃,就像身體發黃又發熱的梔子柏皮證。如果油的濕度、血液的熱度相等,相互蒸發,就會導致小便不順暢,身體發黃像橘子皮一樣,這是茵陳蒿證。如果油寒膜濕,鬱積血液形成熱,那就是寒濕很嚴重,變成陰黃,可以用茵陳五苓散來治療。疾病有熱,卻要從寒濕來治療,體會這兩句話,語氣的靈活自然可以體會到。
認為不可以瀉下,說明有可以用瀉法治療的熱黃證。在寒濕中尋求治療方法,說明黃證不完全是寒濕引起的。凡是一種病症有兩種原因的,治療要針對主要的原因,這兩句話可以看出來。
王和安的論述非常精細,但我對這一段經文有不同的理解,我試著用之前治好的兩個案例來說明。
我曾經治療一個人,他因為感冒,怕冷沒有汗,全身發黃。用麻黃湯發汗後,汗出了,但黃色沒有退去。我仔細檢查他的脈象,發現左邊脈弦而無力,右邊脈濡而無力,知道是肝膽的陽氣不足,脾胃又虛寒。脾胃屬土,土的顏色本來就是黃色,脾胃有病,會顯現出它本來的顏色。所以,如果病是濕熱,可能會呈現明亮的黃色,如果病是濕寒,也可能呈現暗淡的黃色。觀察這個病人發黃的顏色,雖然看起來有些暗淡,但又不是非常暗淡,是因為有膽汁妄行在其中。
這大概是因為肝膽的陽氣不足,導致其中氣化不能疏通,膽汁不能到達小腸消化食物,以致於膽管阻塞,膽汁就積聚過多,妄行到血液中,透出黃色。這病人發黃的根源各不相同,相互交織,呈現出這種現象,所以他發黃看起來像暗淡又不是非常暗淡。確定了病因,我於是分別擬定了治療左右的方子來治療。
生黃耆六錢,桂枝尖二錢,乾薑三錢,厚朴一錢半,陳皮一錢半,茵陳二錢。
將以上六種藥材,一起煎成一大碗湯藥,溫服。