《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (40)
三、醫論 (40)
1. 20．陽明病三承氣湯證
此案實仿前案之義，亦前後藥力相藉以通大便也。蓋腎為二便之關，肝行腎之氣，肝又主疏泄，大便之通與不通，實於肝有關係也。調其肝鬱，即可以通行大便，此中原有至理。至於調肝用柴胡而又必佐以生麥芽者，因麥芽生用亦善調肝者也。且柴胡之調肝，在於升提，生麥芽之調肝，在於宣通，若因肝不舒但用柴胡以升提之，恐初服下時肋下之疼將益劇。
惟柴胡之升提，與麥芽之宣通相濟以成調肝氣之功，則肝氣之郁者自開，遏者自舒，而徐還其疏泄之常矣。且柴胡之性不但善調肝氣也，《神農本草經》謂柴胡主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。三複《神農本草經》之文，是柴胡不但善於調肝，兼能消脹滿通大便矣。
然柴胡非降下之藥也，其於大便之當通者，能助硝黃以通之，若遇脾胃之氣下溜大便泄瀉者，伍以耆、術轉能升舉脾胃之氣以止泄瀉，柴胡誠妙藥也哉。善於用柴胡者，自能深悟此中之妙理也。
至於妊婦外感熱實，大便燥結者，承氣湯亦不妨用，《內經》所謂「有故無殞亦無殞也」。然此中須有斟酌，以上所列方中諸藥，芒硝斷不可用。至赭石則三月以前可用，三月以後不可用。其餘雖皆可用，然究宜先以白虎湯或白虎加人參湯代承氣，即不能完全治愈，後再用承氣時亦易奏效也。
曾治一婦人，妊過五月，得傷寒證，八九日間脈象洪實，心中熱而煩躁，大便自病後未行，其臍上似有結糞，按之微疼，因其內熱過甚，先用白虎加人參湯清之，連服兩劑內熱頗見輕減，而臍上似益高腫，不按亦疼，知非服降下之藥不可也。
然從前服白虎加人參湯兩劑，知其大便雖結不至甚燥，治以降下之輕劑當可奏效，為疏方，用大黃、野臺參各三錢，真阿膠（不炒另燉兌服）、天冬各五錢，煎湯服下，即覺臍上開通，過一點鐘，疼處即不疼矣。又遲點半鐘，下結糞十餘枚，後代溏糞，遂覺霍然全愈，後其胎氣亦無所損，屆期舉子矣。
至方中之義：大黃能下結糞，有人參以駕馭之，則不至於傷胎。又輔以阿膠，取其既善保胎，又善潤腸，則大便之燥者可以不燥矣。用天冬者，取其涼潤微辛之性（細嚼之實有辛味），最能下行以潤燥開瘀，兼以解人參之熱也。
白話文：
這個案例實際上是仿照之前的案例，也是利用藥物之間互相輔助的力量來疏通大便。因為腎臟是大小便的關卡，肝臟運行腎臟的氣，而肝臟又主導疏泄，所以大便是否通暢實際上與肝臟有關係。調理肝氣的鬱結，就可以使大便通暢，這是其中重要的道理。至於調理肝氣要用柴胡，而且必須佐以生麥芽，是因為生麥芽也很善於調理肝氣。而且柴胡的調理肝氣作用在於升提，生麥芽的調理肝氣作用在於宣通，如果因為肝氣不舒只用柴胡來升提，恐怕剛開始服藥時肋下的疼痛會更加嚴重。
只有柴胡的升提和麥芽的宣通相互配合，才能達到調理肝氣的功效，那麼肝氣鬱結的自然會疏開，受阻的自然會舒暢，肝臟也就會慢慢恢復正常的疏泄功能。而且柴胡的藥性不僅善於調理肝氣，《神農本草經》說柴胡主治心腹腸胃中的氣結、飲食積聚、寒熱邪氣，能推陳出新。反覆閱讀《神農本草經》的內容，可知柴胡不僅善於調理肝氣，還能消除脹滿、疏通大便。
然而柴胡不是降下的藥物，對於大便應該通暢的情況，它能輔助硝黃來疏通；如果遇到脾胃之氣下陷導致大便泄瀉的情況，搭配黃耆、白朮反而能升舉脾胃之氣來止瀉，柴胡真是妙藥啊！善於使用柴胡的人，自然能深刻領悟其中的奧妙。
至於懷孕的婦女如果感染外感熱邪，導致大便乾燥結塊，承氣湯也可以使用，《內經》說「有病就用藥，但不會有傷害」。然而這裡需要仔細斟酌，以上列出的方劑中，芒硝絕對不能用。至於赭石，懷孕三個月之前可以使用，三個月之後就不能使用了。其他藥物雖然都可以使用，但最好還是先用白虎湯或白虎加人參湯代替承氣湯，即使不能完全治癒，之後再用承氣湯也容易見效。
我曾經治療過一位婦人，懷孕五個多月，得了傷寒，八九天之間脈象洪大有力，心中發熱而煩躁，從生病後就沒有大便，她的肚臍上方好像有糞便結塊，按壓會微微疼痛，因為她體內熱氣過於嚴重，先用白虎加人參湯來清熱，連服兩劑之後體內熱氣明顯減輕，但肚臍上方好像更加腫脹，不按壓也會疼痛，知道必須服用降下的藥物才能解決問題。
但根據之前服用兩劑白虎加人參湯的情況來看，知道她的大便雖然結塊但還不算很乾燥，用輕劑的降下藥物應該就能見效，於是開了藥方，用了大黃、野臺參各三錢，真阿膠（不炒，另外燉好兌服）、天冬各五錢，煎湯服用，立刻感覺肚臍上方開通了，過了一個小時，疼痛的地方就不痛了。又過了半個小時，排出了十幾枚結塊的糞便，之後排出溏便，就覺得病完全好了，後來她的胎兒也沒有受到損害，到了預產期就順利生產了。
至於這個藥方的道理：大黃能夠降下結塊的糞便，搭配人參來駕馭它，就不會傷害到胎兒。又輔以阿膠，因為它既能保護胎兒，又能潤滑腸道，使乾燥的大便不再乾燥。使用天冬，是因為它具有涼潤微辛的藥性（仔細咀嚼確實有辛味），最能向下運行，潤燥開瘀，同時也能解除人參的熱性。