《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (38)
三、醫論 (38)
1. 20．陽明病三承氣湯證
至其脈象數者，及脈象雖熱而重按無力者，又恆先投以大劑白虎加人參湯，煎湯一大碗，分數次溫飲下，以化胃中燥熱，而由胃及腸即可潤其燥結，往往有服未終劑，大便即通下者。且下後又無虞其不解，更無慮其下脫也。其間有大便未即通下者，可用玄明粉三錢，或西藥留苦四錢，調以蜂蜜，開水沖服。
或外治用豬膽汁導法，或用食鹽（若用熬火硝所出之鹽更佳）融水灌腸，皆可通下。至通下之後，亦無不愈者。
【小承氣湯方】，大黃四兩酒洗，厚朴二兩炙去皮，枳實三枚大者炙。
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。
大承氣湯所主之病，大腸中有燥糞，是以用芒硝軟堅以化其燥糞。小承氣湯所主之病為腹大滿不通，是其病在於小腸而上連於胃，是以但用大黃、樸實以開通其小腸，小腸開通下行，大便不必通下，即通下亦不至多，而胃中之食可下輸於小腸，是以胃氣得和也。此大、小承氣湯用法之分別也。而二承氣湯之外，又有調胃承氣湯，更可連類論及之。
【調胃承氣湯方】，大黃四兩去皮清酒浸，甘草二兩炙，芒硝半升。
上二味，㕮咀，以水三升，煮取一升，去滓，納芒硝，再上火微煮令沸，少少溫服之。
大黃雖為攻下之品，原善清血分之熱，心中發煩實為血分有熱也。大黃浸以清酒，可引其苦寒之性上行以清心之熱而煩可除矣。證無大便燥結而仍用芒硝者，《內經》謂熱淫於內治以鹹寒。芒硝味鹹性寒，實為心家對宮之藥（心屬火，咸屬水故為心家對宮之藥），其善清心熱，原有專長，故無大便燥結證而亦加之也。用甘草者，所以緩藥力之下行，且又善調胃也。
不用樸、實者，因無大便燥結及腹滿之證也。
承氣湯雖有三方，而小承氣及調胃承氣，實自大承氣變化而出。《傷寒論》所載三承氣主治之證不勝錄，然果洞悉三方之各有用意，及三方藥力輕重各有區別，且所主之病雖有上、中、下之分，而究之治上可及於中，治中可及於下，分治之中，仍有連帶關係，自能凡遇宜用承氣湯證，斟酌其宜輕宜重，分別施治而無差謬矣。
至於愚用承氣湯之經過，又恆變化多端，不拘拘於三承氣湯中之藥味也。今試舉數案以徵明之。
大承氣湯所主之證，原宜脈遲，其有脈不遲而洪實有力者，亦不妨用。惟其脈不遲而轉數，若因大便燥結，而遽投以大承氣湯，其脈之無力者，恆因大便通後而虛脫。其脈之有力者，下後縱不至虛脫，其病亦必不能愈，所謂降後不解也。凡遇此等脈，必設法將其脈數治愈，然後再通其大便。
曾治一叟，年近六旬，因外感之熱過甚，致大便旬日未通，其脈數逾六至，心中煩熱，延醫數人，皆不敢用降下之劑，然除降下外，又別無治法。愚診其脈象雖數，重按甚實，遂先投以大劑白虎加人參湯，每劑分三次溫服下，連服兩劑，壯熱全消，脈已不數，大便猶未通下，繼用淨芒硝細末三錢，蜂蜜一兩，開水沖服，大便通下，病遂愈。
白話文：
如果脈象呈現頻數，或脈象雖然摸起來發熱但重按卻無力，通常會先給予大劑量的白虎加人參湯，煎煮成一大碗，分幾次溫熱服用，用來化解胃中的燥熱。這樣一來，就可以從胃開始潤澤到腸道，化解腸道中的乾燥結塊。常常有病人還沒服完藥，大便就通暢了。而且大便通暢後也不用擔心病情沒有解除，更不用擔心會虛脫。如果服藥後大便沒有馬上通暢，可以使用玄明粉三錢，或者西藥硫酸鎂四錢，用蜂蜜調和，用開水沖服。
或者可以外用豬膽汁導法，或者使用食鹽（如果用熬火硝所產生的鹽更好）融化在水裡灌腸，這些方法都可以幫助排便。只要大便通暢，病症也都會痊癒。
【小承氣湯的組成】大黃四兩（用酒洗過），厚朴二兩（烤過，去除外皮），枳實三枚（大的，烤過）。
將以上三味藥材，用水四升煮成一升二合，去除藥渣，分溫兩次服用。第一次服藥後應該會想排便，如果沒有，就將剩下的藥全部喝完。如果已經排便，就不要再喝剩下的藥。
大承氣湯主要治療的是大腸中有乾燥糞便的情況，因此使用芒硝來軟化堅硬的糞便。而小承氣湯主要治療的是腹部脹滿不通暢，這種情況是病在小腸並且向上連到胃，所以只使用大黃和厚朴來開通小腸。小腸通暢後，大便不一定會馬上排出來，即使排出來也不會很多。這樣一來，胃裡的食物就可以順利輸送到小腸，使得胃氣調和。這就是大承氣湯和小承氣湯用法上的區別。在大小承氣湯之外，還有調胃承氣湯，可以一併討論。
【調胃承氣湯的組成】大黃四兩（去除外皮，用清酒浸泡過），甘草二兩（烤過），芒硝半升。
將大黃和甘草兩味藥材，搗碎，用水三升煮成一升，去除藥渣，加入芒硝，再用小火煮滾，稍微溫熱服用。
大黃雖然是攻下的藥物，但原本就擅長清除血液中的熱邪，心中煩躁其實是血液中有熱的表現。用清酒浸泡大黃，可以引導其苦寒之性向上，清除心火，這樣煩躁的症狀就可以解除。有的情況並沒有大便乾燥結塊，仍然使用芒硝，《內經》說熱邪過盛就要用鹹寒之藥來治療。芒硝味鹹性寒，其實是針對心經的對應藥物（心屬火，鹹屬水，所以說是對應藥物）。它擅長清除心熱，自有它的專長，所以即使沒有大便乾燥結塊的情況也會使用它。使用甘草，是為了減緩藥力向下行的作用，而且甘草本身又擅長調和胃氣。
不用厚朴和枳實的原因，是因為沒有大便乾燥結塊和腹脹的症狀。
承氣湯雖然有三個方子，但是小承氣湯和調胃承氣湯其實都是從大承氣湯變化而來的。《傷寒論》中記載的承氣湯所治療的疾病非常多，如果能夠徹底理解這三個方子的各自用意，以及三方藥力輕重上的區別，並且了解它們所治療的疾病雖然有上、中、下的區別，但實際上治療上病可以影響中病，治療中病可以影響下病，在區分治療的同時，仍有連帶關係，自然就能夠在遇到適合使用承氣湯的情況時，根據病情輕重，選擇合適的方子，不會有偏差。
至於我使用承氣湯的經驗，常常會有很多變化，並不拘泥於承氣湯方中的藥材。現在我舉幾個案例來說明。
大承氣湯主要治療的疾病，原本適合脈搏遲緩的情況，但即使脈搏不遲緩而是洪大有力，也可以使用。只有脈搏不遲緩反而變快的情況，如果因為大便乾燥結塊就直接使用大承氣湯，脈搏無力的患者，常常會因為大便通暢後導致虛脫。而脈搏有力的患者，即使大便通暢後不會虛脫，病症也一定無法痊癒，這就是所謂的「降下後沒有解決病症」。凡是遇到這種脈象，必須先設法將脈搏變快的問題治好，然後才能疏通大便。
我曾經治療過一位將近六十歲的老翁，因為外感發熱過度，導致十幾天沒排便，脈搏跳動超過每分鐘六次以上，心中煩熱。看過好幾個醫生，都不敢使用攻下的藥物，但除了攻下之外，又沒有其他治療方法。我診斷後發現他的脈象雖然快，但重按時感覺很有力，就先給他服用大劑量的白虎加人參湯，每劑分三次溫服，連續服用了兩劑後，高熱完全消退，脈搏也不快了，但是大便仍然不通。接著，我讓他服用精細的芒硝粉末三錢，蜂蜜一兩，用開水沖服，大便順利排出，病也就痊癒了。