《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (37)
三、醫論 (37)
1. 20．陽明病三承氣湯證
【大承氣湯方】，大黃四兩酒洗，厚朴半斤炙去皮，枳實五枚炙，芒硝三合。
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，納大黃，煮取二升，去滓，納芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。
大承氣湯方，所以通腸中因熱之燥結也。故以大黃之性善攻下，且善瀉熱者為主藥。然藥力之行必恃臟腑之氣化以斡旋之，故佐以樸、實以流通腸中鬱塞之氣化，則大黃之攻下自易為力矣。用芒硝者，取其性寒味鹹，善清熱又善軟堅，且兼有攻下之力，則堅結之燥糞不難化為溏糞而通下矣。
方中之用意如此，藥味無多，實能面面精到，而愚對於此方不無可疑之點，則在其藥味分量之輕重也。
《神農本草經》謂大黃能推陳致新，是以有黃良之名，在陽明蘊有實熱大便燥結者，原宜多用。至厚朴不過為大黃之輔佐品，竟重用至半斤，較大黃之分量為加倍，若按一兩為今之三錢折算，復分兩次服之，則一次所服之藥，當有厚朴一兩二錢。夫厚朴氣溫味辛，若多用之，能損人真氣，為人所共知，而其性又能橫行達表，發出人之熱汗。
憶愚少時，曾治一陽明實熱大便燥結證，方中用大黃三錢，服後大便未通下，改延他醫，方中重用厚朴一兩，服後片時出熱汗遍體，似喘非喘，氣弱不足以息，未逾半日而亡矣。此誠可為前車之鑑也。是以愚謂此方之分量必有差誤，愚疑此方厚朴之分量，當亦如小承氣湯為大黃分量之半，其原本或為厚朴之分量半大黃，大抵由此半字而誤為半斤也。
再者，本節原文以陽明病脈遲五字開端，所謂脈遲者，言其脈象雖熱而至數不加數也（非謂其遲於平脈）。此乃病者身體素壯，陰分尤充足之脈。病候至用大承氣湯時，果能有如此脈象，投以大承氣湯原方，亦可隨手奏效。而今之大承氣湯證如此脈象者，實不多見也。此乃半關天時，半關人事，實為古今不同之點。
即厚朴之分量原本如是，醫者亦當隨時制宜為之通變化裁，方可為善師仲景之人。非然者，其脈或不遲而數，但用硝、黃降之，猶恐降後不解，因陰虛不能勝其燥熱也，況更重用厚朴以益其燥熱乎？又或其脈縱不數，而熱實脈虛，但用硝、黃降之，猶恐降後下脫，因其氣分原虧，不堪硝、黃之推蕩也，況敢重用厚朴同枳實以破其氣乎？昔葉香岩用藥催生，曾加梧桐葉一片作引，有效之者，轉為香岩所笑。或問其故，香岩謂：「余用梧桐葉一片時，其日為立秋，取梧桐一葉落也。
非其時，將用梧桐葉何為？」由斯知名醫之治病，莫不因時制宜，原非膠柱鼓瑟也。是以愚用承氣湯時，大黃、芒硝恆皆用至七八錢，厚朴、枳實不過用二錢。或仿調胃承氣湯之義，皆減去不用，外加生赭石細末五六錢，其攻下之力不減大承氣原方，而較諸原方用之實為穩妥也。
白話文：
【大承氣湯方】，用大黃四兩，要用酒洗過；厚朴半斤，要用火烤過並去掉外皮；枳實五枚，要烤過；芒硝三合。
將這四種藥材，用水一斗（約十升）先煮厚朴和枳實，煮到剩下五升時，把藥渣撈掉，再放入大黃，煮到剩下兩升時，把藥渣撈掉，最後放入芒硝，再用小火煮一兩次沸騰，分兩次溫服。如果大便通暢了，剩下的藥就不用再喝。
大承氣湯這個方子，是用來疏通腸道中因熱引起的乾燥結塊。所以用大黃這種藥性善於攻下，而且擅長瀉熱的藥作為主要藥材。但是藥力的運行一定要依靠臟腑的氣化來運轉，所以用厚朴和枳實來幫助疏通腸道中鬱積的氣，這樣大黃的攻下作用才能更容易發揮。使用芒硝，是看中它藥性寒涼、味道鹹，既能清熱又能軟化堅硬，而且也有攻下的作用，這樣堅硬的燥糞就能容易變成稀便而排出。
這個方子的用意就是這樣，藥材不多，卻能面面俱到。但是我覺得這個方子有個可疑的地方，就是藥材劑量的輕重。
《神農本草經》說大黃能推陳致新，所以有「黃良」的美稱，對於陽明病有實熱、大便乾燥結塊的人，原本應該多用大黃。至於厚朴，不過是大黃的輔助藥材，竟然用到半斤這麼重，比大黃的劑量還多一倍。如果按照一兩等於現在的三錢來換算，又分兩次服用，那麼一次服用的藥量，應該有厚朴一兩二錢。厚朴藥性溫熱、味道辛辣，如果多用，會損傷人的真氣，這是大家都知道的，而且它的藥性還能橫行到體表，使人發熱出汗。
我記得年輕時，曾經治療一個陽明實熱、大便乾燥結塊的病人，方子裡用了大黃三錢，服藥後大便沒有通暢。後來換了其他醫生，方子裡重用了厚朴一兩，病人服藥後很快全身發熱出汗，呼吸困難，好像喘氣又不像喘氣，氣虛弱到無法呼吸，不到半天就去世了。這真是前車之鑑啊！因此我認為這個方子的劑量肯定有錯誤。我猜測這個方子裡厚朴的劑量，應該像小承氣湯一樣，是大黃劑量的一半，原本可能是「厚朴的劑量半大黃」，大概因為這個「半」字，才誤寫成「半斤」。
再說，這段原文以「陽明病脈遲」這五個字開頭。所謂的「脈遲」，是說病人的脈象雖然發熱，但是跳動的次數沒有增加（不是說比正常脈搏跳得慢）。這是病人身體原本就強壯，陰分也充足的脈象。如果病情到了需要用大承氣湯的時候，真的有這樣的脈象，用大承氣湯的原方，確實可以隨手見效。但是現在的大承氣湯證，有這樣脈象的人，實在不多見。這有一半是天時的因素，一半是人事的因素，實在是古今不同的地方。
就算厚朴的劑量原本就是這樣，醫生也應該隨時根據情況變化來調整，才能成為善於學習仲景的人。如果不是這樣，病人的脈象可能不是慢而是快，只是用芒硝、大黃來降火，還擔心降火後病情不能解除，因為陰虛不能承受這種燥熱，更何況還重用厚朴來增加燥熱呢？又或者病人的脈象即使不快，但是發熱嚴重，脈象虛弱，只是用芒硝、大黃來降火，還擔心降火後會虛脫，因為氣分原本就不足，不能承受芒硝、大黃的攻伐，更何況還敢重用厚朴和枳實來耗損他的氣呢？以前葉天士用藥催生，曾經加一片梧桐葉作為藥引，結果有效，反倒被葉天士嘲笑。有人問他原因，葉天士說：「我用一片梧桐葉的時候，那天是立秋，因為梧桐葉會落下來。如果不是那個時候，用梧桐葉幹什麼呢？」從這裡可以看出，名醫治病，都是根據當時的情況來調整用藥，絕對不是死板地照搬藥方。所以我使用承氣湯時，大黃、芒硝通常都用到七八錢，厚朴、枳實只用二錢。或者學習調胃承氣湯的用法，全部減去不用，另外加入生赭石細末五六錢，這樣攻下的力量不比大承氣湯原方差，而且比起原方用起來更穩妥。