《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (36)
三、醫論 (36)
1. 20．陽明病三承氣湯證
白虎湯及白虎加人參湯兩方，皆治足陽明有實熱者也。至熱入手陽明之府，致大便因熱燥結，其燥結愈甚者，蘊蓄之熱必愈深，此非開其燥結其熱固不能消也。若斯則攻下之劑，若承氣湯諸方在所必需矣。
《傷寒論》原文：陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外來未也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。
首句為陽明病脈遲，此見陽明病脈遲為當下之第一明徵也。而愚初度此句之義，以為凡傷寒陽明之當下者，若其脈數，下後恆至不解，此言脈遲，未必遲於常脈，特表明其脈不數，無慮其下後不解耳。迨至閱歷既久，乃知陽明病當下之脈原有遲者。然其脈非為遲緩之象，竟若蓄極而通，有遲而突出之象。
蓋其脈之遲，因腸中有阻塞也。其遲而轉能突出者，因陽明火盛，脈原有力，有阻其脈之力而使之遲者，正所以激其脈之力而使有跳躍之勢也。如此以解脈遲，則脈遲之當下之理自明也。
然愚臨證實驗以來，知陽明病既當下，其脈遲者固可下，即其脈不遲而亦不數者，亦可下。惟脈數及六至則不可下，即強下之，病必不解，或病更加劇。而愚對於此等證，原有變通之下法，即白虎加人參湯，將石膏不煎入湯中，而以所煎之湯將石膏送服者是也。愚因屢次用此方奏效，遂名之為白虎承氣湯，爰詳錄之於下，以備醫界採用。
生石膏八錢搗細，大潞黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。藥共五味，將後四味煎湯一盅半，分兩次將生石膏細末用溫藥湯送下。服初次藥後，遲兩點鐘，若腹中不見行動，再服第二次。若腹中已見行動，再遲點半鐘大便已下者，停後服。若仍未下者，再將第二次藥服下。至若其脈雖數而洪滑有力者，用此方時亦可不加黨參。
愚從前遇寒溫證之當下而脈象數者，恆投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯，其大便亦可通下。然生石膏必須用至四五兩，煎一大碗，分數次溫服，大便始可通下。間有服數劑後大便仍不通下者，其人亦恆脈淨身涼，少用玄明粉二三錢和蜜沖服，大便即可通下。然終不若白虎承氣湯用之較便也。
生石膏若服其研細之末，其退熱之力一錢可抵煎湯者半兩。若以之通其大便，一錢可抵煎湯者一兩。是以方中只用生石膏八錢，而又慎重用之，必分兩次服下也。
寒溫陽明病，其熱甚盛者，投以大劑白虎湯，其熱稍退，翌日恆病仍如故。如此反復數次，病家遂疑藥不對證，而轉延他醫，因致病不起者多矣。愚後擬得此方，凡遇投以白虎湯見效旋又反復者，再為治時即用石膏為末送服。其湯劑中用五六兩者，送服其末不過一兩，至多至兩半，其熱即可全消矣。
白話文：
白虎湯和白虎加人參湯這兩個方子，都是用來治療足陽明經有實熱的病症。當熱邪進入手陽明經所屬的臟腑，導致大便因為熱而乾燥結塊，這種乾燥結塊的情況越嚴重，表示體內積蓄的熱也越深。這種情況如果不用藥物開通乾燥結塊的大便，熱邪就無法消除。因此，像承氣湯這類攻下藥物是必須要使用的。
《傷寒論》中提到，陽明病如果脈象遲緩，即使有出汗但不怕冷，身體一定會感到沉重，呼吸短促、腹部脹滿且有喘息，並伴有潮熱。這種情況是體內邪熱要向外散發的徵兆，可以用攻下的方法治療。如果手腳出汗很多，這表示大便已經變得堅硬，可以使用大承氣湯來治療。如果出汗多，稍微發熱又怕冷，表示病邪還在體表，熱邪也不會出現潮熱，就不適合使用承氣湯。如果腹部脹滿卻大便不通，可以使用小承氣湯來稍微調和胃氣，不要過度地瀉下。
條文首句說陽明病脈遲，這表明陽明病脈象遲緩是當下最明顯的徵兆。我剛開始理解這句話的意思時，以為凡是傷寒陽明病發作的時候，如果脈象是快的，使用攻下藥後常常無法痊癒。這裡說脈遲，並不是說脈象比平常慢，只是表明脈象不快，不必擔心使用攻下藥後無法痊癒。等到我臨床經驗豐富之後，才知道陽明病確實有脈象遲緩的情況。但這種遲緩不是慢而無力的樣子，反而是像蓄積到極點後突然爆發，有遲緩但又跳動有力的樣子。
這種脈象的遲緩，是因為腸道內有阻塞。之所以遲緩又能跳動有力，是因為陽明經的火熱旺盛，脈搏本身就有力氣，有阻礙脈搏的力量才會使它遲緩，這也正是激發脈搏力量使其跳動的原因。這樣解釋脈遲，脈遲的道理就清楚明白了。
然而，我臨床觀察發現，陽明病需要使用攻下藥時，脈象遲緩固然可以用攻下藥，即使脈象不遲緩也不快，也可以使用攻下藥。只有脈象快到每分鐘六次以上的就不可以使用攻下藥，勉強使用攻下藥，病情一定不會好轉，甚至會更加嚴重。對於這種情況，我有一種變通的攻下方法，就是使用白虎加人參湯，但不把石膏放入湯中煎煮，而是將石膏研成細末，用煎好的藥湯送服。我多次使用這個方法都有效，所以將它命名為白虎承氣湯，詳細記錄下來，供醫界採用。
生石膏八錢（搗成細末），大潞黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。將後四味藥煎成一碗半的藥湯，分成兩次用溫熱的藥湯送服生石膏細末。第一次服藥後，過兩小時，如果腹中沒有動靜，再服第二次。如果腹中已經開始蠕動，再過半小時大便已經排出，就停止服藥。如果還沒有排出大便，就再服用第二次藥。至於脈象雖然快但有力且滑溜的，使用此方時也可以不加黨參。
我以前遇到寒溫病需要使用攻下藥，但脈象是快的，常常使用大劑量的白虎湯或白虎加人參湯，也能夠使大便通暢。但是生石膏必須用到四五兩，煎成一大碗，分多次溫服，大便才能夠排出。有時候服用幾劑後大便仍然不通，但患者會脈象平和，身體發涼，這時只要稍微用二三錢的玄明粉用蜜水沖服，大便就可以排出。但終究不如使用白虎承氣湯更方便。
生石膏如果服用研磨成細末的，其退熱的效力，一錢可以抵得上煎湯的半兩。如果用來通大便，一錢可以抵得上煎湯的一兩。因此，方子中只用生石膏八錢，而且慎重使用，必須分兩次服下。
寒溫病中的陽明病，如果熱邪非常旺盛，使用大劑量的白虎湯，熱邪稍微消退，第二天病情仍然會像原來一樣。這樣反覆多次，患者就會懷疑藥物不對症，而轉請其他醫生，因此導致病情加重甚至死亡的很多。我後來擬出這個方子，凡是遇到使用白虎湯見效但又反覆發作的，再治療時就用石膏研磨成細末送服。湯劑中用到五六兩的石膏，送服的細末不過一兩，最多到一兩半，熱邪就能夠完全消退了。