《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (28)
三、醫論 (28)
1. 18．陽明病白虎湯證
藥止四味，而若此相助為理，俾猛悍之劑歸於和平，任人放膽用之，以挽回人命於垂危之際，真無尚之良方也。何猶多畏之如虎而不敢輕用哉？
白虎湯方，三見於《傷寒論》。一在太陽篇，治脈浮滑；一在陽明篇，治三陽合病自汗出者，一在厥陰篇，治脈滑而厥。注家於陽明條下，謂苟非自汗，恐表邪抑塞，亦不敢鹵莽而輕用白虎湯。自此說出，醫者遇白虎湯證，恆因其不自汗出即不敢用，此誤人不淺也。蓋寒溫之證，邪愈深入則愈險。
當其由表入里，陽明之府漸實，急投以大劑白虎湯，皆可保完全無虞。設當用而不用，由胃實以至腸實而必須降下者，已不敢保其完全無虞也。況自汗出之文惟陽明篇有之，而太陽篇但言脈浮滑，厥陰篇但言脈滑而厥，皆未言自汗出也。由是知其脈但見滑象，無論其滑而兼浮，滑而兼厥，皆可投以白虎湯。
經義昭然，何醫者不知尊經，而拘於注家之謬說也？
白虎湯所主之病，分載於太陽陽明厥陰篇中，惟陽明所載未言其脈象何如，似令人有未愜意之處。然即太陽篇之脈浮而滑及厥陰篇之脈滑而厥推之，其脈當為洪滑無疑，此當用白虎湯之正脈也。故治傷寒者，臨證時若見其脈象洪滑，知其陽明之府熱已實，放膽投以白虎湯必無差謬，其人將藥服後，或出涼汗而愈，或不出汗其熱亦可暗消於無形。
若其脈為浮滑，知其病猶連表，於方中加薄荷葉一錢，或加連翹、蟬蛻各一錢，服後須臾即可由汗解而愈。其脈為滑而厥也，知系厥陰肝氣不舒，可用白茅根煮湯以之煎藥，服後須臾厥回，其病亦遂愈。此愚生平經驗所得，故敢確實言之，以補古書所未備也。
近世用白虎湯者，恆恪守吳氏四禁。所謂四禁者，即其所著《溫病條辨》白虎湯後所列禁用白虎湯之四條也。然其四條之中，顯有與經旨相反之兩條，若必奉之為金科玉律，則此救顛扶危挽回人命之良方，幾將置之無用之地。
吳鞠通原文：白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也，常須識此，勿令誤也。
按，：前兩條之不可與，原當禁用白虎湯矣。至其第三條謂不渴者不可與也，夫用白虎湯之定例，渴者加人參，其不渴者即服白虎湯原方，無事加參可知矣。吳氏以為不渴者不可與，顯與經旨相背矣。且果遵吳氏之言，其人若渴即可與以白虎湯，而亦無事加參矣，不又顯與渴者加人參之經旨相背乎？至其第四條謂汗不出者不可與也，夫白虎湯三見於《傷寒論》，惟陽明篇中所主之三陽合病有汗，其太陽篇所主之病及厥陰篇所主之病，皆未見有汗也。仲聖當日未見有汗即用白虎湯，而吳氏則於未見有汗者禁用白虎湯，此不又顯與經旨相背乎？且石膏原具有發表之性，其汗不出者不正可藉以發其汗乎？且即吳氏所定之例，必其人有汗且兼渴者始可用白虎湯，然陽明實熱之證，渴而兼汗出者，十人之中不過一二人，是不幾將白虎湯置之無用之地乎？夫吳氏為清季名醫，而對於白虎湯竟誤設禁忌若此，彼蓋未知石膏之性也。及至所著醫案，曾治何姓叟，手足拘攣，因誤服熱藥所致，每劑中用生石膏八兩，服近五十日始愈，計用生石膏二十餘斤。又治趙姓中焦留飲，上泛作喘，每劑藥中皆重用生石膏，有一劑藥中用六兩八兩者，有一劑中用十二兩者，有一劑中用至一斤者，共服生石膏近百斤，其病始愈。以觀其《溫病條辨》中，所定白虎湯之分量生石膏止用一兩，猶煎湯三杯分三次溫飲下者，豈不天壤懸殊哉？蓋吳氏先著《溫病條辨》，後著《吳氏醫案》，當其著《溫病條辨》時，因未知石膏之性，故其用白虎湯慎重若此；至其著《吳氏醫案》時，是已知石膏之性也，故其能放膽重用石膏若此，學問與年俱進，故不失其為名醫也。
白話文：
這個藥方只有四味藥，但它們之間的搭配非常巧妙，可以讓原本藥性猛烈的方劑變得平和。這樣，醫生就可以大膽地使用它，在病人生命垂危的時候挽救他們的性命，這真是無可比擬的好方子。為什麼還有人像害怕老虎一樣，不敢輕易使用呢？
白虎湯這個方子，在《傷寒論》中出現了三次。一次在太陽篇，用來治療脈象浮滑的情況；一次在陽明篇，用來治療三陽合病並且自汗出的情況；還有一次在厥陰篇，用來治療脈象滑而且出現厥逆的情況。注釋《傷寒論》的人在陽明篇的條文下說，如果不是自汗的情況，恐怕是表邪被抑制住了，所以不敢隨便使用白虎湯。自從這個說法出來之後，醫生遇到適合白虎湯的病症，常常因為病人沒有自汗就不敢用藥，這真是誤人太深了。其實，不論是寒證還是溫證，邪氣越往裡深入就越危險。
當邪氣從表往裡走，陽明腑的熱邪越來越盛的時候，應該趕緊用大劑量的白虎湯，這樣就可以保證病人完全康復。如果應該用的時候不用，等到病從胃實發展到腸實，必須要用瀉下藥的時候，就已經不能保證病人完全康復了。而且，關於自汗的說法，只有陽明篇有提到，而太陽篇只是說脈象浮滑，厥陰篇只是說脈象滑而且厥逆，都沒有提到自汗。由此可知，只要脈象出現滑的徵象，無論是滑而兼浮，還是滑而兼厥，都可以使用白虎湯。
經書的道理如此明顯，為什麼醫生不尊重經書，反而拘泥於注釋家的錯誤說法呢？
白虎湯所治療的疾病，分別記載在太陽、陽明、厥陰三篇中，只有陽明篇沒有說明脈象如何，好像讓人覺得不太滿意。但是，如果從太陽篇的脈浮而滑，以及厥陰篇的脈滑而厥來推斷，可以知道，這種情況的脈象應該是洪大而滑的，這正是應該使用白虎湯的正確脈象。所以，治療傷寒的時候，如果看到脈象洪大而滑，知道陽明腑的熱邪已經很盛了，就可以大膽使用白虎湯，絕對不會有錯。病人服藥之後，可能會出涼汗而痊癒，也可能不出汗，熱邪也會在不知不覺中消散。
如果脈象是浮而滑，就知道病邪還在表，可以在藥方中加入薄荷葉一錢，或者加入連翹、蟬蛻各一錢，服藥後很快就可以通過出汗而痊癒。如果脈象是滑而厥，就知道是厥陰肝氣不舒，可以用白茅根煮水來煎藥，服藥後很快就會厥逆消失，病也就痊癒了。這些是我個人多年的經驗，所以我敢肯定地說出來，以補充古書中沒有記載的地方。
近來使用白虎湯的人，總是恪守吳鞠通提出的四個禁忌。所謂的四個禁忌，就是他在《溫病條辨》中，在白虎湯的條文後面列出的禁用白虎湯的四條。但是，這四條禁忌中，有兩條明顯與經書的道理相違背，如果一定要把它們當成金科玉律，那麼這個可以救人於危難的良方，就幾乎要被廢棄不用了。
吳鞠通原文：白虎湯本來是用來讓熱邪從體表散發出去的，如果病人脈象浮弦而細，就不能用；脈象沉，就不能用；不口渴，就不能用；不出汗，就不能用。一定要記住這些，不要用錯了。
我的看法是：前兩條說的不能用，本來就應該禁用白虎湯。至於第三條說的不口渴就不能用，實際上，使用白虎湯的原則是，口渴的人要加人參，不口渴的人直接服用白虎湯原方，不必加人參。吳鞠通認為不口渴就不能用，顯然與經書的道理相違背。而且，如果按照吳鞠通的說法，病人如果口渴就可以使用白虎湯，那麼也就不需要加人參了，這不又顯然與口渴的人要加人參的經書道理相違背了嗎？至於第四條說的，不出汗就不能用，白虎湯在《傷寒論》中出現過三次，只有陽明篇中所治療的三陽合病有汗，而太陽篇和厥陰篇所治療的疾病，都沒有提到有汗的情況。張仲景當時在沒有看到出汗的情況下就使用了白虎湯，而吳鞠通卻在沒有看到出汗的情況下禁用白虎湯，這不又顯然與經書的道理相違背了嗎？而且，石膏本身就有發汗的功效，不出汗的人不正好可以藉助它來發汗嗎？況且，按照吳鞠通自己訂的規矩，必須是既有汗又口渴的人才能使用白虎湯，然而，陽明實熱的病人，既口渴又出汗的，十個人之中也只有一兩個人，這不是幾乎要把白虎湯置於無用之地嗎？吳鞠通是清朝的名醫，但是對於白虎湯卻誤設了這麼多禁忌，他大概是不了解石膏的藥性。等到他寫的醫案中，曾經治療何姓老翁，因為誤服熱藥導致手足拘攣，每劑藥中都用生石膏八兩，服用了將近五十天才痊癒，總共用了生石膏二十多斤。又治療趙姓病人，中焦有積液，往上翻湧導致喘息，每劑藥中都大量使用生石膏，有的藥用了六兩八兩，有的藥用了十二兩，有的藥甚至用了一斤，總共服用了生石膏將近一百斤，病才痊癒。再看看他在《溫病條辨》中，規定白虎湯的劑量，生石膏只用一兩，而且還要煎成三杯，分三次溫服，這不是有天壤之別嗎？吳鞠通是先寫了《溫病條辨》，後寫了《吳氏醫案》，當他寫《溫病條辨》的時候，因為不了解石膏的藥性，所以在使用白虎湯的時候才如此謹慎；等到他寫《吳氏醫案》的時候，是已經了解石膏的藥性了，所以他才敢大膽地大量使用石膏。他的學問隨著年紀增長而不斷進步，所以才不失為一位名醫。