《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (22)
三、醫論 (22)
1. 13．太陽病炙甘草湯證
陷胸、瀉心諸方，大抵皆治外感之實證，乃有其證雖屬外感，而其人內虧實甚者，則《傷寒論》中炙甘草湯所主之證是也。
《傷寒論》原文：傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。
脈之跳動，偶有止時，其止無定數者為結，言其脈結而不行，是以中止也；止有定數者曰代，言其脈至此即少一跳動，必需他脈代之也。二脈雖皆為特別病脈，然實有輕重之分，蓋結脈止無定數，不過其脈偶阻於氣血凝滯之處，而有時一止，是以為病猶輕；至代脈則止有定數，是臟腑中有一臟之氣內虧，不能外達於脈之部位，是以為病甚重也。其心動悸者，正其結代脈之所由來也。
【炙甘草湯方】，甘草四兩炙，生薑三兩切，桂枝三兩去皮，人參二兩，生地黃一斤，阿膠二兩，麥門冬半升，麻子仁半升，大棗三十枚擘。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓納膠，烊化消盡，溫服一升，日三服，一名復脈湯。
炙甘草湯之用意甚深，而註疏家則謂，方中多用富有汁漿之藥。為其心血虧少，是以心中動悸以致脈象結代，故重用富有汁漿之藥，以滋補心血，為此方中之宗旨，不知如此以論此方，則淺之乎視此方矣。
試觀方中諸藥，惟生地黃（即乾地黃）重用一斤，地黃原補腎藥也，惟當時無熟地黃，多用又恐其失於寒涼，故煮之以酒七升、水八升，且酒水共十五升，而煮之減去十二升，是酒性原熱，而又復久煮，欲變生地黃之涼性為溫性者，欲其溫補腎臟也。
蓋脈之跳動在心，而脈之所以跳動有力者，實賴腎氣上升與心氣相濟，是以傷寒少陰病，因腎為病傷，遏抑腎中氣化不能上與心交，無論其病為涼為熱，而脈皆微弱無力，是明徵也。由斯觀之，是炙甘草湯之用意，原以補助腎中之氣化，俾其壯旺上升，與心中之氣化相濟救為要著也。至其滋補心血，則猶方中兼治之副作用也，猶此方中所緩圖者也。
方中人參原能助心脈跳動，實為方中要藥，而只用二兩，折為今之六錢，再三分之一，劑中只有人參二錢，此恐分量有誤，擬加倍為四錢則奏效當速也。然人參必用黨參，而不用遼參，蓋遼參有熱性也。
脈象結代而兼有陽明實熱者，但治以炙甘草湯恐難奏功，宜借用白虎加人參湯，以炙甘草湯中生地黃代方中知母，生懷山藥代方中粳米。曾治一叟，年近六旬，得傷寒證，四五日間表裡大熱，其脈象洪而不實，現有代象，舌苔白而微黃，大便數日未行。
為疏方，用生石膏三兩，大生地一兩，野臺參四錢，生懷山藥六錢，甘草三錢，煎湯三盅，分三次溫飲下，將三次服完，脈已不代，熱退強半，大便猶未通下，遂即原方減去石膏五錢，加天冬八錢，仍如從前煎服，病遂全愈。
白話文：
像陷胸湯、瀉心湯這些方劑，大多是用來治療外感引起的實證。但有一種情況是，雖然病證屬於外感，病人本身的身體內在虛損卻非常嚴重，這時《傷寒論》中提到的炙甘草湯就派上用場了。
《傷寒論》原文說：「傷寒病脈象出現結脈或代脈，並且有心悸的症狀，就用炙甘草湯來治療。」
脈搏的跳動，偶爾會停止一下，這種停止沒有規律的叫做結脈，意思是脈象結滯而不順暢，所以會中斷一下；而停止有規律的叫做代脈，意思是脈搏跳到這裡就少跳一下，需要由其他脈搏來代替。這兩種脈象都是特殊的病脈，但實際上還是有輕重之分。結脈的停止沒有規律，只不過是脈搏在氣血凝滯的地方偶爾受到阻礙，所以有時停止一下，因此病情相對較輕；而代脈的停止有規律，是因為臟腑中某個臟器的氣血不足，無法傳達到脈搏的位置，因此病情就比較嚴重。心悸正是因為脈象出現結脈或代脈的原因。
**炙甘草湯的組成：**炙甘草四兩、生薑三兩（切開）、桂枝三兩（去皮）、人參二兩、生地黃一斤、阿膠二兩、麥門冬半升、麻子仁半升、大棗三十枚（掰開）。
將以上九味藥材，用清酒七升、水八升，先煮前面八味藥，煮到剩三升時，濾掉藥渣，再加入阿膠融化，攪拌均勻，溫服一升，一天服用三次，這個方子也叫做復脈湯。
炙甘草湯的用意非常深遠，而注釋家認為，這個方子裡大量使用了含有汁液的藥材。因為病人心血不足，導致心悸和脈象出現結代，所以要大量使用含有汁液的藥材來滋養心血，這才是這個方子的主要目的。但如果這樣理解，就太過於簡單地看待這個方子了。
仔細觀察這個方子中的藥材，只有生地黃（也就是乾地黃）用量最大，達到了一斤。生地黃本來是補腎的藥，但當時沒有熟地黃，而且大量使用又怕它過於寒涼，所以用七升酒、八升水一起煮。而且酒水總共十五升，煮到最後只剩下三升，這是因為酒本身就性熱，再加上長時間的煮，是想把生地黃的寒涼性質轉化為溫性，使其能溫補腎臟。
脈搏的跳動雖然在心臟，但脈搏之所以跳動有力，實際上要依賴於腎氣上升，與心氣相互協調。因此傷寒的少陰病，是因為腎臟受到病邪侵犯，導致腎中氣化功能受到抑制，不能上達與心氣交合。無論病證是屬於寒性還是熱性，脈象都會呈現微弱無力的狀態，這是很明顯的徵兆。由此來看，炙甘草湯的真正用意是補助腎中的氣化功能，使其強盛上升，與心氣互相協調，這才是最主要的治療目的。至於滋補心血，只是這個方子兼顧的副作用，也是比較緩慢的治療方式。
方中的人參本來就能幫助心脈跳動，實際上是方子裡很重要的藥材，但是只用了二兩，換算成現在的劑量大約是六錢，再取三分之一，方子裡實際上只有人參二錢，這可能是劑量有誤，如果加倍到四錢，效果應該會更快。但是人參必須要用黨參，而不能用遼參，因為遼參有熱性。
如果脈象出現結代，同時又伴有陽明實熱的症狀，單純用炙甘草湯恐怕難以奏效，應該參考白虎加人參湯，將炙甘草湯中的生地黃替換成白虎加人參湯中的知母，將生懷山藥替換成白虎加人參湯中的粳米。我曾經治療過一位將近六十歲的老人，得了傷寒病，四五天內全身發熱，脈象洪大卻不實在，出現代脈，舌苔白而微黃，大便好幾天沒解。
於是開了藥方，用生石膏三兩、大生地一兩、野臺參四錢、生懷山藥六錢、甘草三錢，煎成三碗湯，分三次溫服。三次藥喝完後，脈象就不再有代脈，熱也退了一大半，但是大便還是沒通。於是就在原方基礎上，減少生石膏五錢，加入天冬八錢，照舊煎服，病就完全好了。