《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (23)
三、醫論 (23)
1. 13．太陽病炙甘草湯證
炙甘草湯雖結代之脈並治，然因結輕代重，故其制方之時注重於代，純用補藥。至結脈恆有不宜純用補藥，宜少加開通之藥始與病相宜者。近曾在津治一錢姓壯年，得傷寒證，三四日間延為診視，其脈象洪滑甚實，或七八動一止，或十餘動一止，其止皆在左部，詢其得病之由，知系未病之前曾怒動肝火，繼又出門感寒，遂得斯病，因此知其左脈之結乃肝氣之不舒也。
為疏方，仍白虎加人參湯加減，生石膏細末四兩，知母八錢，以生山藥代粳米用六錢，野臺參四錢，甘草三錢，外加生萊菔子四錢搗碎，煎湯三盅，分三次溫服下。結脈雖除，而脈象仍有餘熱，遂即原方將石膏減去一兩，人參、萊菔子各減一錢，仍如前煎服，其大便從前四日未通，將藥三次服完後，大便通下，病遂全愈。此次所用之方中不以生地黃代知母者，因地黃之性與萊菔子不相宜也。
愚治寒溫證不輕用降下之品，其人雖熱入陽明之府，若無大便燥硬，欲下不下之實徵，亦恆投以大劑白虎湯清其熱，熱清大便恆自通下。是以愚日日臨證，白虎湯實為常用之品，承氣湯恆終歲不一用也。
一叟，年過六旬，大便下血，醫治三十餘日病益進，日下血十餘次，且多血塊，精神昏憒。延為診視，其脈洪實異常，至數不數，惟右部有止時，其止無定數乃結脈也。其舌苔純黑，知系外感大實之證，從前醫者但知治其便血，不知治其外感實熱可異也。投以白虎加人參湯，方中生石膏重用四兩，為其下血日久，又用生山藥一兩以代方中粳米，取其能滋陰補腎，兼能固元氣也。
煎湯三盅，分三次溫服下，每次送服廣三七細末一錢，如此日服一劑，兩日血止，大便猶日行數次，脈象之洪實大減，而其結益甚，且腹中覺脹。詢其病因，知得於惱怒之後，遂改用生萊菔子五錢，而佐以白芍、滑石、天花粉、甘草諸藥（外用鮮白茅根切碎四兩煮三四沸，取其湯以代水煎藥），服一劑脹消，脈之至數調勻，毫無結象而仍然有力，大便滑瀉已減半，再投以拙擬滋陰清燥湯（方系生懷山藥、滑石各一兩，生杭芍六錢，甘草三錢），一劑瀉止，脈亦和平。觀上所錄二案，知結脈現象未必皆屬內虧，恆有因氣分不舒，理其氣即可愈者。
又有脈非結代，而若現雀啄之象者，此亦氣分有所阻隔也。曾治一少婦素日多病，於孟春中旬得傷寒，四五日表里俱壯熱，其舌苔白而中心微黃，毫無津液，脈搏近六至，重按有力，或十餘動之後，或二十餘動之後，恆現有雀啄之象，有如雀之啄粟，恆連二三啄也。其呼吸外出之時，恆似有所齟齬而不能暢舒。
細問病因，知其平日司家中出入賬目，其姑察賬甚嚴，未病之先，因賬有差誤，曾被責斥，由此知其氣息不順及脈象之雀啄，其原因皆由此也。問其大便自病後未行，遂仍治以前案錢姓方，將生石膏減去一兩，為其津液虧損，為加天花粉八錢，亦煎湯三盅分三次溫服下，脈象已近和平，至數調勻如常，呼吸亦順，惟大便猶未通下，改用滋陰、潤燥、清火之品，服兩劑大便通下全愈。
白話文：
炙甘草湯雖然可以治療脈搏結代的問題，但因為結脈比較輕微，代脈比較嚴重，所以在配製藥方時，側重於治療代脈，主要使用補藥。至於結脈，並非總是適合單純使用補藥，應該稍微加入一些疏通氣血的藥物，才能和病情相符。
最近我在天津治療一位錢姓壯年人，得了傷寒，三四天後才來就診。他的脈象洪大、滑實，非常有力，有時跳七八下停一下，有時跳十幾下停一下，停頓的位置都在左手脈。詢問他得病的原因，得知他生病前曾經因為生氣而肝火旺盛，接著又出門受寒，才得了這個病。因此判斷他左手脈的結脈，是因為肝氣不舒暢。
於是開藥方，仍然用白虎加人參湯加減，使用生石膏細末四兩、知母八錢，用生山藥六錢代替粳米，加入野台參四錢、甘草三錢，另外加入搗碎的生萊菔子四錢。將藥煎成三碗，分三次溫服。結脈雖然消失，但脈象仍然有餘熱，於是將原方中的石膏減去一兩，人參和萊菔子各減一錢，仍然像之前一樣煎服。患者之前四天沒有大便，將藥三次服完後，大便順暢，病就痊癒了。這次藥方中沒有用地黃代替知母，是因為地黃的藥性與萊菔子不相宜。
我治療寒溫病不會輕易使用瀉下的藥物。即使病人有熱邪進入陽明腑，但如果沒有大便乾燥、堅硬、想排又排不出的實證，我還是會投以大劑量的白虎湯來清除熱邪，熱邪清除後，大便自然就會通暢。因此，我每天看診，白虎湯是很常用的藥方，而承氣湯幾乎整年都不會用到一次。
有一位老先生，六十多歲，大便出血，醫生治療三十多天，病情反而加重，每天出血十幾次，而且多是血塊，精神昏沉。請我診視，他的脈象洪大有力到異常，跳動頻率無法數清，只有右手脈有停頓的時候，停頓沒有固定次數，這是結脈。他的舌苔呈純黑色，知道是外感引起的實熱證，之前的醫生只知道治療他的便血，卻不知道要治療他的外感實熱，實在很奇怪。我給他開了白虎加人參湯，方中生石膏的用量加重到四兩，因為他出血很久，又用生山藥一兩代替粳米，取其能滋陰補腎，又能固元氣。
將藥煎成三碗，分三次溫服，每次送服廣三七細末一錢，如此每天服用一劑。兩天後，血止住了，但大便仍然每天排幾次，脈象的洪大有力明顯減弱，但結脈更加嚴重，而且腹中感覺脹滿。詢問他的病因，得知是惱怒之後得病，於是改用生萊菔子五錢，並佐以白芍、滑石、天花粉、甘草等藥（外用新鮮白茅根切碎四兩，煮三四滾，取其湯代替水煎藥）。服用一劑後，腹脹消失，脈象跳動均勻，沒有結脈的現象，而且仍然有力，大便滑瀉的情況也減輕了一半。再投以我擬的滋陰清燥湯（方子是生懷山藥、滑石各一兩，生杭芍六錢，甘草三錢），一劑之後，瀉止住了，脈象也平和了。
觀察以上記錄的兩個病例，可以知道結脈的現象，未必都是因為體內虛損，常常是因為氣機不暢，只要調理氣機就能痊癒。
還有脈象不是結代，而是呈現像鳥啄食般的「雀啄脈」，這也是因為氣機有所阻礙。我曾治療過一位平時體弱多病的少婦，在農曆二月中旬得了傷寒，四五天後出現表裡都有壯熱的症狀，她的舌苔是白色，中間稍微偏黃，沒有什麼津液，脈搏接近每分鐘六十次，重按有力，有時跳十幾次後，有時跳二十幾次後，就會出現像小鳥啄米一樣的雀啄脈，連續啄二三下。她呼吸時，感覺有阻礙，不能順暢。
詳細詢問病因，得知她平日負責家中賬目，婆婆查賬很嚴格，生病前，因為賬目有差錯，曾經被責罵。由此得知她氣息不順暢，脈象出現雀啄的原因都是因為這個。問她生病後有沒有大便，得知沒有排便，於是仍然用之前治療錢姓病患的藥方，將生石膏減去一兩，因為她津液虧損，所以加入天花粉八錢。同樣將藥煎成三碗，分三次溫服，脈象已經接近平和，跳動頻率也調勻正常，呼吸也順暢了，只有大便仍然沒有通暢，於是改用滋陰、潤燥、清火的藥物，服用兩劑後，大便通暢，病就痊癒了。