《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (14)
三、醫論 (14)
1. 7．太陽病小青龍湯證
平均小青龍湯之藥性，當以熱論。而外感痰喘之證又有熱者十之八九，是以愚用小青龍湯三十餘年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，亦必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸於平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參於湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表裡壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能奏效。
蓋如此多用石膏，不惟治外感之熱且以解方中藥性之熱也。為有石膏以監製麻黃，若遇脈之實者，仍宜用麻黃一錢，試舉一案以徵明之。
堂姊丈褚××，體豐氣虛，素多痰飲，薄受外感，即大喘不止，醫治無效，旬日喘始愈，偶與愚言及，若甚恐懼。愚曰：此甚易治，顧用藥何如耳。《金匱》小青龍加石膏湯，為治外感痰喘之神方，輔以拙擬從龍湯，則其功愈顯，若後再喘時，先服小青龍湯加石膏，若一劑喘定，繼服從龍湯一兩劑，其喘必不反復。若一劑喘未定，小青龍加石膏湯可服至兩三劑，若猶未全愈，繼服從龍湯一兩劑必能全愈。
若服小青龍加石膏湯，喘止旋又反復，再服不效者，繼服從龍湯一兩劑必效。遂錄兩方贈之，褚××甚欣喜如獲異珍。後用小青龍湯時，畏石膏不敢多加，雖效實無捷效，偶因外感較重喘劇，連服小青龍兩劑，每劑加生石膏三錢，喘不止而轉增煩躁。急迎為診視，其脈浮沉皆有力，遂即原方加生石膏一兩，煎湯服後其喘立止，煩躁亦愈，繼又服從龍湯兩劑以善其後。
按，：小青龍湯以驅邪為主，從龍湯以斂正為主。至斂正之藥，惟重用龍骨、牡蠣，以其但斂正氣而不斂邪氣也（觀《傷寒論》中仲景用龍骨牡蠣之方可知）。又加半夏、牛蒡以利痰，蘇子以降氣，芍藥清熱兼利小便，以為餘邪之出路，故先服小青龍湯病減去十之八九，即可急服從龍湯以收十全之功也。
寒溫中，皆有痰喘之證，其劇者甚為危險。醫者自出私智治之，皆不能效，惟治以小青龍湯，或治以小青龍加石膏湯，則可隨手奏效。然寒溫之證，兼喘者甚多，而有有痰無痰，與虛實輕重之分，又不必定用小青龍湯也。今即愚所經驗者，縷析條分，臚列於下，以備治外感作喘者之採用。
（一）氣逆迫促，喘且呻，或兼肩息者，宜小青龍湯減麻黃之半，加杏仁。熱者加生石膏。
（二）喘狀如前，而脈象無力者，宜小青龍湯去麻黃，加杏仁，再加人參、生石膏。若其脈虛而兼數者，宜再加知母。
（三）喘不至呻，亦不肩息，唯吸難呼易，苦上氣，其脈虛而無力或兼數者，宜拙擬滋陰清燥湯。
（四）喘不甚劇，呼吸無聲，其脈實而至數不數者，宜小青龍湯原方加生石膏。若脈數者，宜減麻黃之半，加生石膏、知母。
白話文：
一般來說，小青龍湯的藥性偏熱。而外感引起的痰喘，大多也屬於熱證，大約有十分之八九是熱性的。因此我使用小青龍湯三十多年，從來沒有一次不加生石膏的。即使遇到患者完全沒有發熱的感覺，我也一定會加入五六錢的生石膏，使藥性的寒熱達到平衡。如果遇到患者自覺發熱，或者脈象顯示有熱，就必須加入大約一兩甚至一兩多的生石膏。如果因為患者脈虛需要在湯藥中加入人參，即使脈象沒有絲毫熱象，也必須加入大約兩錢的生石膏來輔助，這樣才能承受人參溫補的力量。至於患者如果出現煩躁，或者表裡都有明顯發熱的症狀，更應該加入一兩半甚至二兩的生石膏，才能達到療效。
這樣大量使用石膏，不僅可以治療外感發熱，還可以解除方中其他藥物的熱性。因為有石膏的制約，才能有效控制麻黃的藥性。如果遇到脈象有力的情況，仍然可以使用一錢的麻黃。我舉一個案例來證明這一點：
我的堂姐夫褚先生，體型肥胖，體質虛弱，平時痰多，稍微受了外感，就喘個不停，用藥治療都沒效果，喘了十天才好。他跟我說起這件事，還很恐懼。我說：「這很容易治療，關鍵是用藥怎麼樣。《金匱要略》中的小青龍加石膏湯是治療外感痰喘的特效藥，再輔以我擬定的從龍湯，效果會更顯著。如果以後再喘，先服用小青龍加石膏湯，如果一劑藥就止住了喘，接著服用一兩劑從龍湯，喘一定不會反覆。如果一劑藥還沒止住喘，可以繼續服用兩三劑小青龍加石膏湯，如果還沒有完全痊癒，再服用一兩劑從龍湯一定能痊癒。」
「如果服用小青龍加石膏湯，喘止住後又反覆，再服用又沒效，接著服用一兩劑從龍湯一定會有效。」我把這兩個方子寫下來給了他，褚先生非常高興，覺得像是得到了珍寶。後來他使用小青龍湯的時候，因為害怕石膏，不敢多加，雖然有效，但效果不快。有一次，因為外感比較嚴重，喘得很厲害，連續服用了兩劑小青龍湯，每劑加了三錢生石膏，不但沒止住喘，反而更加煩躁。我趕緊去給他看診，發現他的脈象無論浮取還是沉取都有力，於是立刻在原方中加入一兩生石膏，煎藥服下後，他的喘立刻就止住了，煩躁也消失了。接著他又服用了兩劑從龍湯，善後收功。
總結來說：小青龍湯以驅除邪氣為主，從龍湯以收斂正氣為主。收斂正氣的藥物，主要重用龍骨、牡蠣，因為它們只會收斂正氣，不會收斂邪氣（從《傷寒論》中張仲景使用龍骨、牡蠣的方子就可以看出）。再加入半夏、牛蒡來化痰，蘇子來降氣，芍藥來清熱兼利小便，作為排除餘邪的途徑。所以，先服用小青龍湯，病症減輕了十分之八九，就可以馬上服用從龍湯來達到十全的效果。
無論寒證還是熱證，都有可能出現痰喘，嚴重的甚至會危及生命。醫生如果按照自己的想法治療，往往沒有效果，只有用小青龍湯，或者小青龍加石膏湯來治療，才能見效。但是，寒證和熱證，兼有喘的情況很多，而且是否有痰，以及虛實輕重各有不同，所以不一定都適合用小青龍湯。我現在就將我個人的經驗詳細分析列出來，供治療外感引起喘的醫生參考採用。
（一）如果出現氣逆迫促，喘而且呻吟，或者伴隨肩部聳動呼吸，應該用小青龍湯，減少一半的麻黃用量，加入杏仁。如果有熱象，再加入生石膏。
（二）如果喘的症狀和之前一樣，但脈象無力，應該用小青龍湯，去掉麻黃，加入杏仁，再加入人參、生石膏。如果脈虛且數，應該再加入知母。
（三）如果喘但不呻吟，也沒有肩部聳動呼吸，只是吸氣困難而呼氣容易，感覺氣往上衝，脈象虛弱無力，或者兼有脈數，應該用我擬定的滋陰清燥湯。
（四）如果喘得不嚴重，呼吸沒有聲音，脈象有力且不快也不慢，應該用原方小青龍湯，加入生石膏。如果脈數，應該減少一半的麻黃，加入生石膏、知母。