《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (12)
三、醫論 (12)
1. 7．太陽病小青龍湯證
《傷寒論》原文：傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。
水散為氣，氣可復凝為水。心下不曰停水，而曰有水氣，此乃飲水所化之留飲，形雖似水而有黏滯之性，又與外感互相膠漆，是以有以下種種諸病也。乾嘔者水氣黏滯於胃口也，發熱者水氣變為寒飲，迫心肺之陽外越也，咳者水氣浸入肺中也，渴者水氣不能化津液上潮也，利者水氣溜入大腸作瀉也，噎者水氣變為寒痰梗塞咽喉也，小便不利少腹滿者，水氣凝結膨脹於下焦也，喘者肺中分支細管皆為水氣所瀰漫也。
【小青龍湯原方】，麻黃三兩去節，桂枝三兩去皮，芍藥三兩，五味子半升，乾薑三兩切，甘草三兩炙，細辛三兩，半夏半升湯洗。
上八味，以水一斗先煮麻黃，減二升去上沫，納諸藥煮取三升，去滓溫服一升。若微利者，去麻黃，加蕘花如雞子大熬（炒也），令赤色；若渴者，去半夏加栝蔞根三兩；若噎者，去麻黃加附子一枚炮；若小便不利少腹滿者，去麻黃加茯苓四兩；若喘者去麻黃加杏仁半升。
按，：蕘花近時無用者，《醫宗金鑑》注，謂系芫花之類，攻水之力甚峻，用五分可令人下數十次，當以茯苓代之。又噎字，註疏家多以呃逆解之，字典中原有此講法，然觀其去麻黃加附子，似按寒痰凝結梗塞咽喉解法，方與所加之藥相宜。
【後世所用小青龍湯分量】，麻黃二錢，桂枝尖二錢，芍藥三錢，五味子錢半，乾薑一錢，甘草錢半，細辛一錢，半夏二錢，煎一盅作一次服。
小青龍湯所兼主諸病，喘居其末，而後世治外感痰喘者，實以小青龍湯為主方，是小青龍湯為外感中治痰飲之劑，實為理肺之劑也。肺主呼吸，其呼吸之機關在於肺葉之闟闢，其闟闢之機自如，喘病自愈。是以陳修園謂：小青龍湯當以五味、乾薑、細辛為主藥，蓋五味子以司肺之闟，乾薑以司肺之闢，細辛以發動其闟闢活潑之機，故小青龍湯中諸藥皆可加減，獨此三味不可加減。按：，陳氏此論甚當，至其謂細辛能發動闟闢活潑之靈機，此中原有妙理。
蓋細辛人皆知為足少陰之藥，故傷寒少陰證多用之，然其性實能引足少陰與手少陰相交，是以少陰傷寒，心腎不交而煩躁者宜用之，又能引諸藥之力上達於腦，是以陰寒頭疼者必用之，且其含有龍腦氣味，能透發神經使之靈活，自能發動肺葉闟闢之機使靈活也。
鄒潤安謂：凡風氣寒氣，依於精血、津液、便溺、涕唾以為患者，並能曳而出之，使相離而不相附，審斯則小青龍湯中之用細辛，亦所以除水氣中之風寒也。
仲景之方，用五味即用乾薑，誠以外感之證皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸斂之力甚大，能將外感之邪錮閉肺中永成勞嗽，惟濟之以乾薑至辛之味，則無礙。誠以五行之理，辛能勝酸，《內經》有明文也。徐氏《本草百種注》中論之甚詳。
白話文：
傷寒病如果沒有好好治療，身體表面沒有解熱，同時心下（胃部附近）有水氣積聚，可能會出現乾嘔、發燒咳嗽等症狀。有些人可能會口渴、腹瀉、噎住、小便不順暢、肚子脹滿，甚至氣喘，這種情況就適合用小青龍湯來治療。
水可以變成氣，氣也可以凝結成水。這裡說的「心下有水氣」，不是單純指停留在胃裡的水，而是指喝下去的水轉化成的留飲，這種留飲性質黏稠，又和外感邪氣糾纏在一起，所以才會出現各種不同的症狀。乾嘔是因為水氣黏滯在胃的入口處；發燒是因為水氣變成寒飲，迫使心肺的陽氣往外散發；咳嗽是因為水氣浸入肺中；口渴是因為水氣無法化成津液向上滋潤；腹瀉是因為水氣溜進大腸導致；噎住是因為水氣變成寒痰堵住咽喉；小便不順暢、肚子脹滿是因為水氣凝結在下腹部；氣喘是因為肺裡細小的支氣管都被水氣充滿。
小青龍湯的原始配方： 麻黃三兩（去節），桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，五味子半升，乾薑三兩（切），甘草三兩（炙），細辛三兩，半夏半升（用熱水洗過）。
以上八味藥，用水一斗先煮麻黃，煮到剩八升時撈出上面的泡沫，再放入其他藥材一起煮，煮到剩三升時，濾掉藥渣，溫服一升。如果出現輕微腹瀉，就去掉麻黃，加入蕘花（像雞蛋大小，炒到赤紅色）；如果口渴，就去掉半夏，加入栝蔞根三兩；如果噎住，就去掉麻黃，加入炮附子一枚；如果小便不順暢、肚子脹滿，就去掉麻黃，加入茯苓四兩；如果氣喘，就去掉麻黃，加入杏仁半升。
*註：*蕘花現在很少用，《醫宗金鑑》認為它和芫花類似，攻水的能力很強，用五分就可以讓人拉肚子數十次，所以應該用茯苓代替。對於「噎」這個字，註解的人大多解釋為呃逆，字典裡也有這種說法，但是從方劑中「去麻黃加附子」來看，似乎應該按照寒痰凝結堵塞咽喉來解釋，這樣和加的藥物才比較合適。
後世常用的小青龍湯劑量： 麻黃二錢，桂枝尖二錢，芍藥三錢，五味子錢半，乾薑一錢，甘草錢半，細辛一錢，半夏二錢，煎一盅，一次服完。
小青龍湯可以治療很多種疾病，雖然氣喘是最後才提到的，但是後世治療外感引起的痰喘，實際上是以小青龍湯為主方，可見小青龍湯是治療外感夾雜痰飲的藥方，實際上也是調理肺部的藥。肺主管呼吸，呼吸的機制在於肺葉的開合，如果開合機制順暢，氣喘自然就好。因此，陳修園認為小青龍湯應該以五味子、乾薑、細辛為主藥，因為五味子負責收斂肺氣，乾薑負責開洩肺氣，細辛則能促進肺氣開合的靈活運轉。所以小青龍湯中的其他藥都可以加減，只有這三味藥不能隨意變動。陳修園的這個觀點非常正確，他說細辛能讓肺氣開合的機制靈活起來，其中確實有很深的道理。
細辛大家都知道是足少陰腎經的藥，所以傷寒少陰證經常使用它。但實際上，細辛能夠引導足少陰腎經和手少陰心經的氣機相交，所以少陰傷寒，出現心腎不交而煩躁的情況，適合使用細辛。它也能夠引導其他藥物的藥力向上到達頭部，所以陰寒引起的頭痛也必定要用它。而且細辛含有龍腦的氣味，能夠疏通神經，使之靈活，自然就能讓肺葉開合的機制靈活起來。
鄒潤安認為：凡是風氣、寒氣依附在精血、津液、大小便、鼻涕口水等地方引起的疾病，細辛都能夠將它們牽引出來，使它們和身體分離。理解了這個道理，就知道小青龍湯使用細辛的目的，也是為了去除水氣中的風寒。
張仲景使用五味子的同時必定使用乾薑，這是因為外感病一般都忌用五味子，而兼有痰嗽的人尤其忌用，因為五味子的收斂作用很強，會將外感邪氣禁錮在肺中，最終變成慢性咳嗽。只有用乾薑這種辛辣的藥物來化解，才能沒有妨礙。這是因為按照五行理論，辛能克制酸，《內經》中有明確的記載。徐氏在《本草百種注》中對此有詳細的論述。