《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (49)
五、醫案 (49)
1. 9．產後溫病
天津李氏婦，年二十七歲，於中秋節後得溫病。
病因，產後六日，更衣入廁，受風。
證候，自廁返後，覺周身發冷，更數小時，冷已又復發熱，自用生薑，紅糖煎湯乘熱飲之，周身得汗稍愈，至汗解而其熱如故。遷延兩日熱益盛，心中煩躁作渴。急延愚為診視，見其滿面火色，且微喘，診其脈象洪實，右部尤甚，一分鐘九十三至。舌苔滿布白而微黃，大便自病後未行。
診斷，此乃產後陰虛生內熱，略為外感拘束而即成溫病也。其心中煩躁而渴者，因產後腎陰虛損，不能上達舌本，且不能與心火相濟也。其微喘者，因腎虛不能納氣也。其舌苔白而微黃者，熱已入陽明之府也。其脈洪實兼數者，此陽明府熱已實，又有陰虛之象也。宜治以白虎加人參湯更少為變通之，方於產後無礙。
處方，生石膏（三兩搗細），野臺參（四錢），玄參（一兩），生懷山藥（八錢），甘草（三錢）
共煎湯三盅，分三次溫飲下。
方解，按此方即白虎加人參湯，以玄參代知母，生山藥代粳米也。傷寒書中用白虎湯之定例，汗吐下後加人參，以其虛也；渴者加人參，以其津液不上潮也，至產後則虛之尤虛，且又作渴，其宜加人參明矣。至以玄參代知母者，因玄參《神農本草經》原謂其治產乳余疾也。以生山藥代粳米者，因山藥之甘溫既能代粳米和胃，而其所含多量之蛋白質，更能補益產後者之腎虛也。如此變通，其方雖在產後用之，可毫無妨礙，況石膏《神農本草經》原謂其微寒，且明載其主產乳乎。
復診，服藥一劑，熱退強半，渴喘皆愈。脈象已近和平，大便猶未通下。宜大滋真陰以退其餘熱，而復少加補氣之藥佐之。誠以氣旺則血易生，即真陰易復也。
處方，玄參（二錢），野黨參（五錢）
共煎湯兩盅，分兩次溫飲下。
效果，將藥煎服兩劑，大便通下，病遂全愈。
白話文：
[9．產後溫病]
天津有位李姓女子，二十七歲，在中秋節後得了溫病。
病因，她在產後第六天，去廁所換衣服時，不小心吹了風，導致身體受涼。
證狀，從廁所回來後，她覺得全身發冷，幾小時後，冷感消退又開始發熱。她自己用生薑和紅糖煮湯趁熱喝，喝了後出了汗，症狀稍微減輕，但汗後熱度仍舊。病情拖了兩天，熱度更高，心裡煩躁並且口渴。緊急請我來看診，當時她臉色通紅，有點喘，脈搏強而有力，右側尤其明顯，每分鐘跳動九十三次。舌頭上的舌苔佈滿白色且帶點黃色，生病後還沒排過大便。
診斷，這是產後陰虛導致體內熱度上升，稍微受到外界風邪影響就轉變為溫病。她心裡煩躁並口渴，是因為產後腎臟的陰氣虛弱，無法向上達到舌頭，也無法與心臟的火氣調和。她有點喘，是因為腎虛無法攝取氣息。舌苔白色帶黃，顯示熱度已經進入陽明腑部。脈搏強而有力且頻率快，顯示陽明腑部的熱度已經很強烈，同時有陰虛的現象。應該使用白虎加人參湯，再稍微做些調整，這對產後的女性不會有不良影響。
處方，生石膏（三兩，搗碎），野臺參（四錢），玄參（一兩），生懷山藥（八錢），甘草（三錢）
一起煎煮成三碗湯，分三次溫熱飲用。
解釋，這個處方就是白虎加人參湯，只是用玄參代替知母，用生山藥代替粳米。根據傷寒論，使用白虎湯的規則是在出汗、嘔吐或下瀉後加上人參，因為這時候人體虛弱；口渴時也加上人參，因為這時候人體的津液無法上升到口腔。產後的女性更是虛弱，且口渴，當然更適合加上人參。用玄參代替知母，因為神農本草經提到玄參可以治療產後的疾病。用生山藥代替粳米，因為山藥的甘甜溫和能代替粳米和胃，且它所含的大量蛋白質更能補充產後女性的腎虛。這樣調整後的處方，即使產後使用也毫無問題，何況神農本草經中也提到石膏性質微寒，且明確記載它可以治療產後的疾病。
復診，服用一劑藥後，熱度退了一大半，口渴和喘的症狀都消失了。脈搏接近平穩，但還未排大便。應該進一步滋養陰液來消除殘餘的熱度，同時加上一些補氣的藥物輔助。因為氣旺盛，血液就能容易生成，也就是陰液能更容易恢復。
處方，玄參（二錢），野黨參（五錢）
一起煎煮成兩碗湯，分兩次溫熱飲用。
結果，服用了兩劑藥後，順利排便，病完全好了。
2. 10．流產後滿悶
天津張姓婦年二十六歲，流產之後胃脘滿悶，不能進食。
病因，孕已四月，自覺胃口滿悶，倩人以手為之下推，因用力下推至臍，遂至流產。
證候，流產之後，忽覺氣血上湧充塞胃口，三日之間分毫不能進食。動則作喘，頭目眩暈，心中怔忡，脈象微弱，兩尺無根。
診斷，此證因流產後下焦暴虛，腎氣不能固攝沖氣，遂因之上衝。夫衝脈原上隸陽明胃府，其氣上衝胃氣即不能下降（胃氣以息息下行為順），是以胃中脹滿，不能進食。治此等證者，若用開破之藥開之，脹滿去而其人或至於虛脫。宜投以峻補之劑，更用重鎮之藥輔之以引之下行，則上之郁開而下焦之虛亦即受此補劑之培養矣。
處方，大潞參（四錢），生赭石（一兩軋細），生懷山藥（一兩），熟懷地黃（一兩），玄參（八錢），淨萸肉（八錢），紫蘇子（三錢炒搗），生麥芽（三錢）
共煎湯一大盅，分兩次溫服下。
方解，按方中用生麥芽，非取其化食消脹也。誠以人之肝氣宜升，胃氣宜降，凡用重劑降胃，必須少用升肝之藥佐之，以防其肝氣不舒。麥芽生用原善舒肝，況其性能補益胃中酸汁，兼為化食消脹之妙品乎。
效果，將藥煎服一劑，胃中豁然頓開，能進飲食，又連服兩劑，喘與怔忡皆愈。
白話文：
[10．流產後胃部不適]
天津有位二十六歲的張姓女子，在流產後感到胃部飽脹，無法正常進食。
病因，她已經懷孕四個月，自己感覺到胃口總是飽脹，於是請人用手幫忙從上往下推，結果用力過猛推到了肚臍部位，導致了流產。
症狀，流產後，她突然覺得氣血上湧，堵塞在胃部，三天來完全無法進食。稍微活動就會喘不過氣，頭暈眼花，心悸不安，脈搏微弱，兩腳無力。
診斷，這個情況是因為流產後下腹部急劇虛弱，腎臟無法控制住上衝的氣血，導致氣血向上衝擊。衝脈原本就連接著胃部，當氣血上衝，胃氣就不能順利下降（胃氣應該是平穩下降的），因此造成胃部脹滿，無法進食。治療這種情況，如果使用破氣的藥物，可能會讓脹滿消失，但病人可能會因為虛弱而脫力。應該使用強效補藥，同時加上鎮定的藥物，使其向下引導，這樣可以打開上部的鬱結，下腹部的虛弱也能受到補藥的滋養。
處方，大潞參（約12克），生赭石（30克研磨細碎），生懷山藥（30克），熟懷地黃（30克），玄參（24克），淨萸肉（24克），紫蘇子（9克炒熟搗碎），生麥芽（9克）
煎煮成一大杯湯，分兩次溫熱服用。
解釋，方子中使用生麥芽，並不是為了幫助消化。這是因為人的肝氣應該上升，胃氣應該下降，如果使用大量降胃的藥物，必須要少許加入升肝的藥物，防止肝氣不舒。生麥芽能舒緩肝氣，而且它還能補充胃酸，是消化食物和消除脹滿的好藥。
效果，服用了一劑藥後，胃部的不適感瞬間消失了，可以開始進食。再連續服用了兩劑，喘息和心悸的症狀都得到了改善。
3. 11．月閉兼溫疹靨急
天津楊氏女，年十五歲，先患月閉，繼又染溫疹靨急。
病因，自十四歲月信已通，後因肝氣不舒，致月信半載不至，繼又感發溫疹，初見點即靨。
證候，初因月信久閉，已發熱瘦弱，懶於飲食，恆倦臥終日不起。繼受溫疹，寒熱往來，其寒時覺體熱減輕，至熱時，較從前之熱增加數倍，又加以疹初見點即靨，其毒熱內攻。心中煩躁怔忡，劇時精神昏憒，恆作譫語，舌苔白而中心已黃，毫無津液。大便數日未行，其脈覺寒時似近閉塞，覺熱時又似洪大而重按不實，一息五至強。
診斷，此證因陰分虧損將成癆瘵，又兼外感內侵，病連少陽，是以寒熱往來，又加以疹毒之熱，不能外透而內攻，是以煩躁怔忡，神昏譫語，此乃內傷外感兩劇之證也。宜用大劑滋其真陰清其毒熱，更佐以托疹透表之品當能奏效。
處方，生石膏（二兩搗細），野臺參（三錢），玄參（一兩），生懷山藥（一兩），大甘枸杞（六錢），知母（四錢），連翹（三錢），蟬蛻（二錢）茵陳（二錢），殭蠶（錢半），鮮蘆根（四錢）
共煎湯三盅，分三次溫飲下。囑其服一劑熱不退時，可即原方再服，若服至大便通下且微溏時，即宜停藥勿服。
復診，將藥煎服兩劑，大熱始退，不復寒熱往來，疹未表出而心已不煩躁怔忡。知其毒由內消，當不變生他故。大便通下一次亦未見溏，再診其脈已近和平，惟至數仍數，和其外感已愈十之八九，而真陰猶未復也。擬再滋補其真陰，培養其血脈，俾其真陰充足，血脈調和，月信自然通順而不愆期矣。
處方，生懷山藥（一兩），大甘枸杞（一兩），玄參（五錢），地骨皮（五錢），龍眼肉（五錢），北沙參（五錢），生杭芍（三錢），生雞內金（錢半黃色的搗），甘草（二錢）
共煎湯一大盅，溫服。
三診，將藥連服四劑，飲食增加，精神較前振作，自覺諸病皆無，惟腹中間有疼時，此月信欲通而未能即通也。再診其脈已和平四至矣。知方中涼藥宜減，再少加活血化瘀之品。
處方，生懷山藥（一兩），大甘枸杞（一兩），龍眼肉（六錢）當歸（五錢），玄參（三錢），地骨皮（三錢），生杭芍（三錢），生雞內金（錢半黃色的搗），土鱉蟲（五個大者搗），甘草（錢半），生薑（三片）
共煎湯一大盅，溫服。
效果，此藥連服十劑，腹已不疼，身形已漸胖壯，惟月信仍未至，俾停藥靜候。旬日後月信遂見，因將原方略為加減，再服數劑以善其後。
或問，方書治溫疹之方，未見有用參者。開首之方原以治溫疹為急務，即有內傷亦當從緩治之，而方中用野臺參者其義何居？答曰：《傷寒論》用白虎湯之例，汗吐下後加人參，以其虛也；渴者加人參，以其氣虛不能助津液上潮也。令此證當久病內虧之餘，不但其血分虛損，其氣分亦必虛損。若但知用白虎湯以清其熱，不知加參以助之，而熱轉不清，且更有病轉加劇之時（觀白虎加人參以山藥代粳米湯後附載醫案可知）。此證之用人參，實欲其熱之速退也。且此證疹靨之急，亦氣分不足之故。用參助石膏以清外感之熱，即借其力以托疹毒外出，更可借之以補從前之虛勞。是此方中之用參，誠為內傷外感兼顧之要藥也。
或問，凡病見寒熱往來者，多系病兼少陽，是以治之者恆用柴胡以和解之。今方中未用柴胡，而寒熱往來亦愈何也？答曰：柴胡雖能和解少陽，而其升提之力甚大。此證根本已虛，實不任柴胡之升提。方中茵陳其性涼而能散，最能宣通少陽之鬱熱，可為柴胡之代用品。實為少陽病兼虛者無尚之妙藥也。況又有蘆根亦少陽藥，更可與之相助為理乎？此所以不用柴胡亦能愈其寒熱往來也。
白話文：
[11．月經閉止加上溫疹急症]
天津楊家的女兒，年僅十五，先是月經停止，接著又感染了急性的溫疹。
病因：自她十四歲開始有月經，後來因為肝氣不暢，導致半年沒有月經，接著又得了溫疹，一出現疹點就迅速惡化。
症狀：起初因為月經長期停止，她開始發燒、體弱，對飲食失去興趣，整天疲倦到只能躺在牀上。之後感染溫疹，出現寒熱交錯的情況，感覺到冷的時候，體溫似乎降低，但一發燒，體溫比之前高好幾倍，加上疹子一出現就迅速惡化，熱毒內攻。她心中煩躁不安，精神狀態時好時壞，常說胡話，舌頭上有白色的苔，中間已經變黃，完全沒有口中的濕潤感。大便已經好幾天沒有了，脈象在感覺冷的時候像要堵塞，熱的時候又顯得旺盛，但重壓下卻不實，每分鐘約五次強烈跳動。
診斷：這種情況是因為陰分損耗嚴重，可能發展成肺結核，同時又被外邪入侵，病情影響到了少陽經，因此才會寒熱交錯，加上疹子的熱毒無法外透而向內攻擊，所以才會出現精神混亂，說胡話。這是內傷和外感兩種嚴重情況的綜合症狀。應該使用大劑量的藥物滋補真陰，清除熱毒，再加上一些幫助疹子透出的藥物，應該可以產生療效。
處方：生石膏（二兩，磨碎）、野臺參（三錢）、玄參（一兩）、生懷山藥（一兩）、大甘枸杞（六錢）、知母（四錢）、連翹（三錢）、蟬蛻（二錢）、茵陳（二錢）、僵蠶（一錢半）、鮮蘆根（四錢）
煎煮成三碗湯，分三次溫熱服用。如果服用一劑後熱度還未退，可以繼續服用同一劑藥，但如果服用到大便通暢且微瀉，就應該停止服用。
復診：服用了兩劑藥後，高熱才開始退去，不再出現寒熱交錯，疹子雖然沒有表露出來，但她的心已經不再那麼焦躁。知道熱毒正在被身體內部消除，應該不會有其他併發症。大便通了一次，並未見稀，再次診脈已經接近平穩，只是脈搏還是快，外感已經好了八九成，但真陰還未完全恢復。計劃再滋補她的真陰，培養她的血脈，讓她的真陰充足，血脈調和，月經自然就會順利，不會再延遲。
處方：生懷山藥（一兩）、大甘枸杞（一兩）、玄參（五錢）、地骨皮（五錢）、龍眼肉（五錢）、北沙參（五錢）、生杭芍（三錢）、生雞內金（一錢半，黃色，磨碎）、甘草（二錢）
煎煮成一大碗湯，溫熱服用。
三診：連續服用四劑藥後，她的飲食增加，精神比之前好了許多，她自己感覺所有的病症都消失了，只有偶爾腹部會疼痛，這是月經想要通暢卻未能立即通暢的徵兆。再次診脈已經平穩，知道方中的涼藥應減少，再加一些活血化瘀的藥物。
處方：生懷山藥（一兩）、大甘枸杞（一兩）、龍眼肉（六錢）、當歸（五錢）、玄參（三錢）、地骨皮（三錢）、生杭芍（三錢）、生雞內金（一錢半，黃色，磨碎）、土鱉蟲（五個大的，磨碎）、甘草（一錢半）、生薑（三片）
煎煮成一大碗湯，溫熱服用。
效果：連續服用十劑藥後，腹部已經不再疼痛，身形逐漸胖壯，只是月經仍然沒有來，讓她停止服藥，靜待月經來臨。十天後，月經終於來了，因為將原方稍作調整，再服用幾劑，以便鞏固療效。
有人問：醫書上治療溫疹的方法，從未見過使用人參的。開頭的處方主要針對溫疹的急迫，即使有內傷也應緩慢處理，但在方中使用野臺參的原因是什麼？回答：《傷寒論》中使用白虎湯的例子，在出汗、嘔吐、下痢後加入人參，因為身體虛弱；口渴時加入人參，因為氣虛無法促進津液上升。現在這個病例在長期疾病後身體內虛，不僅血液虛弱，氣分也必然虛弱。如果只知道使用白虎湯來清熱，卻不知道加入人參來輔助，那麼熱度反而不會消失，甚至病情可能會惡化（參考白虎加人參湯後附載的醫案）。這個病例使用人參，實際上是希望熱度迅速退去。而且這個病例中疹子迅速惡化的急迫，也是氣分不足的結果。用人參輔助石膏清除外感的熱度，同時利用它的力量幫助疹毒排出，更可以用它補充之前的虛勞。因此，這個處方中使用人參，確實是考慮到內傷和外感的全面藥物。
有人問：所有出現寒熱交錯的病症，多數都是病在少陽經，所以治療時經常使用柴胡來調和。現在的處方中沒有使用柴胡，但寒熱交錯的情況也得到了改善，這是為什麼？回答：柴胡確實能調和少陽經，但它的提升作用非常強烈。這個病例的根本已經虛弱，實際上不能承受柴胡的提升作用。處方中的茵陳性質涼爽且能散熱，最能宣洩少陽經的鬱熱，可以作為柴胡的替代品。對於少陽經的病症加上虛弱的情況，這確實是最好的藥物。況且還有蘆根，也是少陽經的藥物，可以與茵陳相輔相成。因此，即使不用柴胡，也能治療寒熱交錯的症狀。