《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (47)
五、醫案 (47)
1. 4．懷妊受溫病兼下痢
天津張氏婦，年近三旬，懷妊，受溫病兼下痢。
病因，受妊已六個月，心中恆覺發熱，繼因其夫驟爾賦閒，遂致激動肝火，其熱益甚，又薄為外感所束，遂致溫而兼痢。
證候，表裡俱壯熱無汗，心中熱極，思飲冰水，其家人不敢予。舌苔干而黃，頻飲水不濡潤，腹中常覺疼墜，下痢赤多白少，間雜以鮮血，一晝夜十餘次。其脈左部弦長，右部洪滑，皆重診有力，一息五至。
診斷，其脈左部弦長有力者，肝膽之火熾盛也。惟其肝膽之火熾
盛下迫，是以不但下痢赤白，且又兼下鮮血，腹疼下墜。為其右部洪滑有力，知溫熱已入陽明之府，是以舌苔干黃，心為熱迫，思飲冰水。所猶喜者脈象雖熱，不至甚數，且又流利無滯，胎氣可保無恙也。宜治以白虎加人參湯以解溫病之熱，而更重用芍藥以代方中知母，則肝熱能清而痢亦可愈矣。
處方，生石膏（三兩搗細），大潞參（五錢），生杭芍（一兩），粳米（五錢），甘草（三錢）
共煎湯三盅，分三次溫飲下。
復診，將藥分三次服完，表裡之熱已退強半，痢愈十之七八，腹中疼墜亦大輕減，舌苔由黃變白，已有津液，脈象仍然有力而較前則和緩矣。遂即原方為之加減俾再服之。
處方，生石膏（二兩搗細），大潞參（三錢），生懷山藥（八錢），生杭芍（六錢），白頭翁（四錢），秦皮（三錢），甘草（二錢）
共煎湯三盅，分三次溫飲下。
方解，按此方即白虎加人參湯與白頭翁湯相併為一方也。為方中有芍藥、山藥，是以白虎加人參湯中可省去知母、粳米；為白虎加人參湯中之石膏，可抵黃連、黃柏，是以白頭翁湯中止用白頭翁、秦皮，合用之則一半治溫，一半治痢，安排周匝，步伍整齊，當可奏效。
效果，將藥如法服兩劑，病遂全愈。
或問，《傷寒論》用白虎湯之方定例，汗吐下後加人參，渴者加人參。此案之證非當汗吐下後，亦未言渴，何以案中兩次用白虎皆加人參乎？答曰：此案證兼下痢，下痢亦下之類也。其舌苔干黃毫無津液，舌乾無液亦渴之類也。且其溫病之熱，不但入胃，更隨下痢陷至下焦永無出路。惟人參與石膏並用，實能升舉其下陷之溫熱而清解消散之，不至久留下焦以耗真陰。況此證溫病與下痢相助為虐，實有累於胎氣，幾至於莫能支，加人參於白虎湯中，亦所以保其胎氣使無意外之虞也。
白話文：
[4．懷孕期間感染溫病且伴有腹瀉]
天津有一位張姓婦女，年約三十，懷孕期間感染了溫病，同時有腹瀉的症狀。
病因，她已經懷孕六個月，經常感覺到身體發熱。接著，因為丈夫突然失業，導致她的情緒波動，肝火上升，使得她的發熱情況更加嚴重。再加上外來的病毒感染，最終導致她出現溫病和腹瀉。
症狀，她全身高燒不退，無汗，心中非常燥熱，想喝冰水，但家人都不敢給她。舌苔乾燥呈黃色，即使喝水也無法濕潤，腹部經常感到疼痛和下墜感，腹瀉時紅色的血液比白色黏液多，偶爾會有新鮮的血液，一天內發生十多次。她的左手脈搏緊長，右手脈搏洪滑，兩手脈象都很有力，每分鐘跳動五次。
診斷，左手脈搏緊長有力，表示肝膽的火氣旺盛。因為肝膽火氣過旺，向下壓迫，所以不僅腹瀉帶有紅白相間的分泌物，而且還會夾雜新鮮的血液，腹部疼痛且有下墜感。右手脈搏洪滑有力，顯示溫熱已經進入腸胃，因此舌苔乾黃，心臟被熱氣逼迫，想喝冰水。值得慶幸的是，雖然脈象顯示有熱，但並未達到非常快的程度，而且流暢無阻塞，胎兒狀況應該是穩定的。應使用白虎加人參湯來緩解溫病帶來的熱度，並且大量使用芍藥代替方中的知母，這樣可以清除肝熱，腹瀉也能得到改善。
處方，生石膏（3兩，研磨成細末），大潞參（5錢），生杭芍（1兩），粳米（5錢），甘草（3錢）。
將這些材料煎煮成三杯湯，分三次溫飲下。
追蹤診療，服藥後，她體內的熱度已經消退了大半，腹瀉的情況也好了七、八成，腹部疼痛和下墜感也大幅減輕，舌苔從黃色轉為白色，已經有了津液，脈象依然有力，但比之前更平穩。因此，我們根據之前的處方進行調整，讓她繼續服用。
處方，生石膏（2兩，研磨成細末），大潞參（3錢），生懷山藥（8錢），生杭芍（6錢），白頭翁（4錢），秦皮（3錢），甘草（2錢）。
將這些材料煎煮成三杯湯，分三次溫飲下。
處方解析，這個處方實際上是把白虎加人參湯和白頭翁湯合併在一起。因為處方中有芍藥和山藥，所以在白虎加人參湯中可以省略知母和粳米；白虎加人參湯中的生石膏，可以抵擋黃連和黃柏的作用，因此在白頭翁湯中只需要使用白頭翁和秦皮。這樣一半治療溫病，一半治療腹瀉，安排得十分周到，效果應該很好。
結果，按照指示服用兩劑藥後，她的病情完全康復。
疑問，《傷寒論》中使用白虎湯的規定是，在出汗、嘔吐、下瀉之後加入人參，如果口渴也要加入人參。這個案例中並沒有出汗、嘔吐或下瀉的情況，也沒有提到口渴，為什麼處方中兩次都加入了人參呢？回答：這個案例中，患者同時有腹瀉的情況，腹瀉屬於下瀉的一種。她的舌苔乾燥呈黃色，毫無津液，這也屬於口渴的一種。此外，她的溫病熱度不僅影響了胃部，還隨著腹瀉向下蔓延，導致下焦無路可走。只有人參和生石膏一起使用，纔能有效地提升下陷的溫熱，清解消散，防止長期留在下焦消耗真正的陰氣。況且，溫病和腹瀉相互助長，確實對胎兒有負面影響，幾乎到了無法承受的地步。在白虎湯中加入人參，也是為了保護胎兒，避免出現預料之外的問題。
2. 5．產後下血
天津李氏婦，年近四旬，得產後下血證。
病因，身形素弱，臨盆時又勞碌過甚，遂得斯證。
證候，產後未見惡露，純下鮮血。屢次延醫服藥血終不止。及愚診視，已二十八日矣。其精神衰憊，身體羸弱，周身時或發灼，自覺心中怔忡莫支。其下血劇時腰際疼甚，呼吸常覺短氣，其脈左部弦細，右部沉虛，一分鐘八十二至。
診斷，即此脈證細參，當系血下陷氣亦下陷。從前所服之藥，但知治血，不知治氣，是以屢次服藥無效。此當培補其氣血，而以收斂固澀之藥佐之。
處方，生箭耆（一兩），當歸身（一兩），生懷地黃（一兩），淨萸肉（八錢）生龍骨（八錢搗碎），桑葉（十四片），廣三七（三錢細末）
藥共七味，將前六味煎湯一大盅，送服三七末一半，至煎渣再服時，仍送服其餘一半。
方解，此乃傅青主治老婦血崩之方。愚又為之加生地黃、萸肉、龍骨也。其方不但善治老婦血崩，即用以治少年者亦效。初但用其原方，後因治一壯年婦人患血崩甚劇，投以原方不效，且服藥後心中覺熱，遂即原方為加生地黃一兩則效。從此，愚再用其方時，必加生地黃一兩，以濟黃耆之熱，皆可隨手奏效。今此方中又加萸肉、龍骨者，因其下血既久，下焦之氣化不能固攝，加萸肉、龍骨所以固攝下焦之氣化也。
復診，服藥兩劑，下血與短氣皆愈強半，諸病亦皆見愈，脈象亦有起色。而起坐片時自覺筋骨痠軟，此仍宜治以培補氣血，固攝下焦氣化，兼壯筋骨之劑。
處方，生箭耆（一兩），龍眼肉（八錢），生懷地黃（八錢），淨萸肉（八錢），胡桃肉（五錢），北沙參（五錢），升麻（一錢），鹿角膠（三錢）
藥共八味，將前七味煎湯一大盅，鹿角膠另燉化兌服。方中加升麻者，欲以助黃耆升補氣分使之上達，兼以升提血分使不下陷也。
三診，將藥連服三劑，呼吸已不短氣，而血分則猶見少許，然非鮮血而為從前未下之惡露，此吉兆也。若此惡露不下，後必為恙。且又必須下淨方妥，此當兼用化瘀之藥以催之速下。
處方，生箭耆（一兩），龍眼肉（八錢），生懷地黃（八錢），生懷山藥（六錢），胡桃肉（五錢），當歸（四錢），北沙參（三錢），鹿角膠（四錢）
廣三七（三錢細末）
藥共九味，先將前七味煎湯一大盅，鹿角膠另燉化兌湯藥中，送服三七末一半，至煎渣再服時，仍將所餘之鹿角膠燉化兌湯藥中，送服所餘之三七末。
方解，按此方欲用以化瘀血，而不用桃仁、紅花諸藥者，恐有妨於從前之下血也。且此方中原有善化瘀血之品，鹿角膠、三七是也。蓋鹿角之性原善化瘀生新，熬之成膠其性仍在。前此之惡露自下，實多賴鹿角膠之力，今又助之以三七，亦化瘀血不傷新血之品。連服數劑，自不難將惡露盡化也。
效果，將藥連服五劑，惡露下盡，病遂全愈。
白話文：
[5．產後出血]
天津有一位李姓婦女，年近四十，在生產後出現大量出血的情況。
病因，她本來身體就較為虛弱，在分娩時又過度勞累，導致了這樣的症狀。
症狀，產後並沒有正常的產後惡露，反而大量排出鮮血。多次請醫生治療，但出血始終無法停止。到我這診察時，已經是產後的第二十八天了。她顯得精神疲憊，身體虛弱，全身偶爾會感到灼熱，自己感覺心跳加速，難以承受。在出血嚴重的時候，腰部疼痛非常厲害，呼吸時常感到氣短。她的脈象，左手部分弦細，右手部分沉虛，一分鐘跳動82次。
診斷，根據脈象和症狀，應該是因為血液流失過多，導致氣也下陷。過去服用的藥物，只注重止血，而忽略了補氣，因此多次服藥都無效。現在應當培養和補充她的氣血，同時輔以收斂固澀的藥物。
處方，生箭耆（一兩）、當歸身（一兩）、生懷地黃（一兩）、淨萸肉（八錢）、生龍骨（八錢、搗碎）、桑葉（十四片）、廣三七（三錢、細末）。將前六種藥材煎煮成一大杯湯，配以三七末的一半一同服用，到煎煮藥渣再服用時，再配以剩餘的三七末。
解釋，這是傅青主治療老婦出血過多的方子，我在此基礎上添加了生地黃、萸肉、龍骨。此方不僅能有效治療老婦出血，對於年輕女性同樣有效。起初只使用原始配方，後來治療一位壯年婦女的嚴重出血，使用原方無效，並且服用藥物後感到心熱，於是在原方中加入生地黃一兩，效果顯著。從那時起，再使用此方時，一定會添加生地黃一兩，以緩解黃耆的熱性，都能立即見效。現在此方中又添加了萸肉、龍骨，因為她出血時間過長，下焦氣化能力下降，添加萸肉、龍骨可以幫助固攝下焦的氣化功能。
第二次診療，服用兩劑藥後，出血和氣短的症狀大大改善，其他病症也有好轉，脈象也有所改善。然而，她坐起片刻就感到筋骨酸軟，這仍然需要通過培養和補充氣血，固攝下焦氣化，同時強健筋骨的藥物來治療。
處方，生箭耆（一兩）、龍眼肉（八錢）、生懷地黃（八錢）、淨萸肉（八錢）、胡桃肉（五錢）、北沙參（五錢）、升麻（一錢）、鹿角膠（三錢）。將前七種藥材煎煮成一大杯湯，鹿角膠另外煮化，加入湯藥中服用。方中添加升麻，是為了幫助黃耆提升氣分，使其向上達到，同時提升血分，防止其下陷。
第三次診療，連續服用三劑藥後，呼吸已不再感到氣短，但是仍有少量出血，但不再是鮮血，而是之前未排出的產後惡露，這是個好的跡象。如果這些惡露不能排出，後續可能會引發疾病。而且，必須要完全排乾淨才妥當，這時應當同時使用化瘀的藥物，促使其快速排出。
處方，生箭耆（一兩）、龍眼肉（八錢）、生懷地黃（八錢）、生懷山藥（六錢）、胡桃肉（五錢）、當歸（四錢）、北沙參（三錢）、鹿角膠（四錢）、廣三七（三錢、細末）。先將前七種藥材煎煮成一大杯湯，鹿角膠另外煮化，加入湯藥中，配以三七末的一半一同服用，到煎煮藥渣再服用時，再將剩下的鹿角膠煮化，加入湯藥中，配以剩餘的三七末一同服用。
解釋，按照此方，想要化瘀，但不使用桃仁、紅花等藥物，是擔心對之前的出血產生影響。而且，此方中本身就含有能化瘀的成分，如鹿角膠和三七。鹿角的特性本來就是能化瘀生新，熬煮成膠後，這種特性仍然存在。之前惡露的自行排出，很大程度上依賴於鹿角膠的作用，現在再輔以三七，也是能化瘀而不傷新生血液的成分。連續服用幾劑，應該不難將惡露全部化解。
結果，連續服用五劑藥後，惡露完全排出，病情終於得到全面康復。