《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (43)
五、醫案 (43)
1. 37．溫病兼沖氣上衝
奉天鄭××，年五十二歲，於季春得溫病，兼沖氣自下上衝。
病因，其人素有痰飲，偶有拂意之事，肝火內動，其沖氣即挾痰飲上湧，連連嘔吐痰水。季春之時，因受感冒成溫病。溫熱內傳，觸動沖氣又復上沖。
證候，表裡俱壯熱，嗜飲涼水，痰涎上泛，屢屢咳吐，呃逆噦氣，連連不除，兩脅作脹。舌苔白厚，而中心微黃。大便三日未行。其脈左部弦硬而長，右部洪滑而長，皆重按有力。此溫病之熱，已入陽明之府，又兼肝火挾沖氣上衝也。是以其左脈弦硬為肝火熾盛，其弦硬而長即為衝脈上衝之現象也；其右脈洪滑，為溫熱已入陽明胃腑，其洪滑而長，亦沖氣上衝之現象也。因衝脈雖居於上，而與陽明厥陰皆有連帶之關係也。欲治此證，當重用白虎湯以清陽明之熱，而以瀉肝降沖理痰之品輔之。
處方，生石膏（三兩搗細），生赭石（一兩軋細），生龍骨（八錢搗碎），生牡蠣（八錢搗碎），白知母（八錢），生杭芍（六錢），清半夏（三錢），厚朴（錢半），甘草（二錢），粳米（四錢）
共煎湯三盅，分三次溫飲下。
效果，將藥分三次服完，熱退氣平，痰涎亦減十之七八，脈象亦近平和。其大便猶未通下，遂即原方將石膏、龍骨、牡蠣各減半，再煎服一劑，大便通下，病全愈。
說明，方書用石膏未有與赭石並用者，即愚生平用石膏亦未嘗與赭石並用，恐其寒涼之性與赭石之重墜者並用，而直趨下焦也。然遇有當用之病則病當之，非人當之。有如此證，不重用石膏則陽明之大熱不除，不重用赭石則上逆之沖氣莫制，此所以並用之而無妨礙也。設若此證，但陽明熱實而無沖氣上逆，服此藥後其大便當即通下，或更至於滑瀉。而陽明胃腑之熱轉難盡消，為其兼有沖氣上逆，故必俟服之第二劑大便始能通下，此正所謂病當之，非人當之之明徵也。龍骨、牡蠣之性，皆善鎮肝斂沖，以之治痰原非所長，而陳修園謂龍骨、牡蠣同用，能引逆上之火氾濫之水下歸其宅，為治痰之神品。其所謂痰，皆逆上之火氾濫之水所成，即此證之沖氣上衝痰飲上泛者是也。是以方中龍骨、牡蠣各重用八錢，輔翼赭石以成降逆消痰之功，而非可泛以之治痰也。至於二藥必生用者，非但取其生則性涼能清熱也，《傷寒論》太陽篇用龍骨、牡蠣者三方，皆表證未罷，後世解者謂，龍骨、牡蠣，斂正氣而不斂邪氣，是以仲師於表證未罷者亦用之。然三方中之龍骨、牡蠣下皆未注有煆字，其生用可知，雖其性斂正氣不斂邪氣，若煆之則其性過澀，亦必於外感有礙也。且煆之則其氣輕浮不能沉重下達以鎮肝斂沖，更可知矣。
白話文：
[37．溫病兼沖氣上衝]
[病情起源]，患者鄭先生，來自奉天，五十二歲，在春季末尾時得了溫病，同時出現了從下往上衝的沖氣。
他平時就容易有痰濕困擾，偶爾碰到不如意的事情，就會引發肝臟的火氣在體內活動，這時候，那股沖氣會夾帶著痰濕往上湧，讓他連連嘔吐痰水。到了春季末尾，因為感冒而發展成了溫病。體內的溫熱不斷擴散，觸動了沖氣再次往上衝。
[症狀表現]，無論是體表還是體內都呈現高熱狀態，非常渴求冷飲，痰液不斷地往上湧，頻繁地咳嗽吐痰，打嗝和噯氣連連，雙側脅肋感到脹痛。舌頭上的苔膩厚白，中心微微泛黃。已經三天沒有大便。他的脈象，左手部位的脈象緊繃而長，右手部位的脈象洪大滑利而長，兩手脈象都強勁有力。這表示溫病的熱度已經進入了陽明腸胃區域，而且同時還有肝火夾著沖氣往上衝的情況。左手脈象緊繃表示肝火旺盛，其緊繃且長的特徵顯示出沖脈往上衝的現象；右手脈象洪大滑利，表示溫熱已經深入到陽明胃腑，其洪大滑利且長的特徵，同樣是沖氣上衝的現象。因為沖脈雖然位置偏上，但與陽明腸胃和厥陰肝膽有密切的聯繫。要治療這種情況，應該重用白虎湯來清除陽明腸胃的熱度，並輔以瀉肝、降沖、化痰的藥物。
[藥方]，生石膏（三兩，研磨成細粉），生赭石（一兩，壓碎成細粉），生龍骨（八錢，研碎），生牡蠣（八錢，研碎），白知母（八錢），生杭芍（六錢），清半夏（三錢），厚朴（一錢半），甘草（二錢），粳米（四錢）
這些藥材共同煎煮成三碗湯藥，分三次溫熱服用。
[療效]，藥物分三次服用完畢，熱度下降，氣息平穩，痰液也減少了大約七到八成，脈象也趨向平和。但他的大便仍然未能排出，因此將原方中的生石膏、生龍骨、生牡蠣各減半，再煎服一劑，終於順利排便，疾病完全康復。
[說明]，醫書上很少見到生石膏和生赭石一起使用的例子，即使在我自己過去使用生石膏的經驗中，也很少和生赭石合用，因為擔心兩者結合會導致藥性過於寒涼，直接影響下焦。然而，對於這種情況，如果不用足量的生石膏，那麼陽明腸胃的大熱就無法消除；如果不重用生赭石，那麼上逆的沖氣就無法得到控制，因此兩者合用並無妨礙。假設這種情況只有陽明腸胃的實熱，而無沖氣上逆，服用藥物後，大便應當即刻通暢，甚至可能出現滑瀉。但陽明胃腑的熱度將更難以完全消除，正因為兼有沖氣上逆，所以必須等到服用第二劑藥物後，大便才能通暢，這正是疾病適應藥物，而非人體適應藥物的明確證據。生龍骨和生牡蠣的特性，都能有效地抑制肝氣、收斂沖氣，用於治療痰濕並非他們的長處，然而陳修園認為，生龍骨和生牡蠣合用，能引導逆向上升的火氣和氾濫的水分回歸原本的位置，成為治療痰濕的神奇組合。他所說的痰濕，都是由逆向上升的火氣和氾濫的水分形成的，正如這個案例中的沖氣上衝和痰濕上湧。因此，在藥方中，生龍骨和生牡蠣各自重用了八錢，輔助生赭石，共同完成降逆消痰的效果，但這並不意味著可以隨意使用它們來治療痰濕。至於為什麼必須使用生的藥材，不僅僅因為它們生長時具有清熱的特性，《傷寒論》中提到的太陽病篇中使用生龍骨和生牡蠣的三個方法，都是在表證未消失的情況下使用的。後世的解讀認為，生龍骨和生牡蠣能夠收斂正氣而不收斂邪氣，因此張仲景在表證未消失的情況下也會使用它們。然而，在這三個方法中，生龍骨和生牡蠣下面都沒有註明「炒」字，由此可推斷出它們是生用的。儘管它們能收斂正氣而不收斂邪氣，但如果炒製，它們的性質就會變得過於凝滯，對外感疾病可能會產生障礙。此外，炒製後它們的氣味會變得輕飄，無法深入地鎮定肝氣和收斂沖氣，這也是顯而易見的。
2. （十六）瘧疾門
3. 1．瘧疾兼陰虛
天津吳××，年三十二歲，於仲秋病瘧久不愈。
病因，廠中作工，歇人不歇機器，輪流恆有夜班。暑熱之時，徹夜不眠，辛苦有火，多食涼物，入秋遂發瘧疾。
證候，其瘧初發時，寒熱皆劇，服西藥金雞納霜治愈。旬日瘧復發如前，又服金雞納霜治愈。七八日瘧又發，寒輕熱重，服金雞納霜不愈，服中藥治瘧湯劑亦不愈，遷延旬余，始求為診治。自言瘧作時發熱固重，即不發瘧之日身亦覺熱，其脈左右皆弦而無力，數逾五至，知其陰分陽分俱虛，而陰分之虛尤甚也。此當培養其氣血而以治瘧之藥輔之。
處方，玄參（一兩），知母（六錢），天冬（六錢），潞參（三錢），何首烏（三錢），炙鱉甲（三錢），常山（錢半酒炒），柴胡（錢半），茵陳（錢半），生薑（三錢），大棗（三個掰開）
此方於發瘧之前一夕煎服，翌晨煎渣再服，又於發瘧之前四點鐘，送服西藥鹽酸規尼涅（即金雞納霜，以鹽酸制者）半瓦。
效果，將藥如法服之，一劑瘧即不發。而有時身猶覺熱，脈象猶數，知其陰分猶虛也。俾用玄參、生懷山藥各一兩，生薑三片，大棗三枚，同煎服，以服至身不發熱時停服。
白話文：
[1．瘧疾合併陰虛]
天津有一位吳姓男子，三十二歲，在中秋時患了瘧疾，病情持續很久沒有好轉。
病因上，他在工廠工作，機器不停，人員輪班，常常需要上夜班。在炎熱的夏季，他徹夜未眠，過度勞累導致身體上火，又因爲吃了許多涼性食物，進入秋季後就得了瘧疾。
症狀方面，瘧疾初發時，寒熱交替，症狀強烈，服用西藥金雞納霜後得以緩解。但十天後瘧疾再次復發，同樣症狀，再次服用金雞納霜後痊癒。七八天後，瘧疾再次發作，這次寒輕熱重，服用金雞納霜和中藥瘧疾湯劑都無法治癒，拖延十多天後才尋求進一步診治。他自己說，瘧疾發作時發熱嚴重，即使不發瘧疾的日子也感到身體發熱。脈搏左右都呈弦狀且無力，每分鐘超過五十次，這表明他的陰陽兩分都虛弱，尤其是陰分更爲嚴重。因此，治療應當培養氣血，同時輔以治療瘧疾的藥物。
處方爲：玄參(一兩)，知母(六錢)，天冬(六錢)，潞參(三錢)，何首烏(三錢)，炙鱉甲(三錢)，常山(錢半，用酒炒)，柴胡(錢半)，茵陳(錢半)，生薑(三錢)，大棗(三個，掰開)
在瘧疾發作前一天晚上煎服此方，第二天早上再煎渣服用，然後在瘧疾發作前四小時，服用西藥鹽酸奎寧(即金雞納霜，由鹽酸製成)半瓦。
效果方面，按照規定的方法服藥後，一劑藥後瘧疾就不再發作。然而有時仍然感到身體發熱，脈搏仍快，說明陰分仍然虛弱。建議他使用玄參和生懷山藥各一兩，生薑三片，大棗三枚，一起煎服，直到身體不再發熱時停止服用。
4. 2．瘧疾兼脾脹
天津張××，年十九歲，學生，於孟秋病瘧，愈而屢次反復。
病因，其人性篤於學，當溽暑放假之時，仍自補習功課，勞心過度，又復受熱過度，兼又多食瓜果以解其熱，入秋遂發瘧疾。
證候，自孟秋中旬病瘧，服西藥金雞納霜治愈，後旬日反復，又服金雞納霜治愈，後又反復，服金雞納霜無效。以中藥治愈，隔旬余病又反復。服中西藥皆無效，因來社求治於愚。其脈洪滑而實，右部尤甚，自覺心中杜塞滿悶，常覺有熱上攻，其病瘧時則寒熱平均，皆不甚劇，其大便四日未行。
診斷，此胃間積有熱痰，又兼脾作脹也。方書謂久瘧在肋下結有硬塊名瘧母，其塊不消瘧即不愈。而西人實驗所結之塊確係脾臟脹大，此證之自覺滿悶，即脾臟脹大也。又方書謂無痰不作瘧，是以治瘧之方多用半夏、常山以理其痰，此證之自覺滿悶且杜塞，又時有熱上攻，實為熱痰充塞於胃脘也。治之者宜消其脾之脹大，清其胃之熱痰，兼以治瘧之品輔之。且更可因其大便不通，驅逐脾之病下行自大便瀉出，其病瘧之根柢可除矣。
處方，川大黃（四錢），生雞內金（三錢黃色的搗），清半夏（三錢），常山（錢半酒炒），柴胡（錢半），茵陳（錢半），甘草（錢半），淨芒硝（錢半）
藥共八味，將前七味煎湯一盅，沖芒硝服之。
其瘧每日一發，在下午七點鐘。宜於午前早將藥服下，至午後兩三點鐘時，再服金雞納霜半瓦。
效果，前午十點鐘將藥服下，至午後一點時下大便兩次，其心中已不覺悶熱杜塞，遲至兩點將西藥服下，其日瘧遂不發，俾再用生懷山藥一兩，熟萊菔子二錢，生雞內金錢半煎湯，日服一劑，連服數日以善其後。
白話文：
[2．瘧疾合併脾臟腫大]
天津有位張姓學生，年僅19歲，在初秋時節染上了瘧疾，雖然病情曾一度好轉，但隨後卻反覆發作。
病因方面，他非常專注於學習，即便在炎熱的暑假期間，他也持續自修功課，身心都過度疲憊。再加上天氣酷熱，他大量食用瓜果以降溫，結果到了秋天，便開始出現瘧疾的症狀。
症狀上，自從初秋中旬開始發病，他先用西藥金雞納霜治療，病情有所緩解，但十天後又再次發作，再服用金雞納霜雖有效，但不久又再次反覆，這次金雞納霜已經無法控制病情。之後用中藥治好，但十餘天後又再度發病。無論是中藥還是西藥，似乎都無法有效控制病情，因此他來到診所尋求我的幫助。他的脈象呈現洪滑且強勁，尤其右手脈象更為明顯。他感覺心臟部位有堵塞感，常常感到有一股熱氣往上衝，發病時冷熱交替，但都不算嚴重，然而他已經四天沒有排便了。
經過診斷，我認為他胃部積聚了熱痰，同時伴有脾臟腫大的問題。傳統醫學中提到，長期患有瘧疾的病人，會在肋骨下方形成硬塊，這被稱為「瘧母」，只有硬塊消失，瘧疾纔可能痊癒。而根據西方醫學的實驗結果，這些硬塊實際上就是脾臟腫大的表現。他的堵塞感和滿悶感，正是脾臟腫大的結果。此外，中醫認為，痰濕是導致瘧疾的重要原因，所以治療瘧疾的藥方多會使用半夏、常山等藥物來化痰。而他不僅感覺到滿悶和堵塞，還時常感到熱氣上衝，這正是胃脘部被熱痰充斥的表現。因此，治療的原則應是消除脾臟的腫大，清除胃部的熱痰，同時輔以治療瘧疾的藥物。
藥方如下：川大黃四錢，生雞內金三錢(選用黃色的，搗碎)，清半夏三錢，常山錢半(炒過)，柴胡錢半，茵陳錢半，甘草錢半，淨芒硝錢半。將前七種藥材煎煮成一碗湯藥，然後加入芒硝服用。
他每天都會在同一時間發病，大約在下午七點左右。因此，他應在上午早些時候服下藥物，等到下午兩三點時，再服用半瓦的金雞納霜。
結果，他在上午十點服下藥物，到了下午一點，他連續排了兩次大便，心臟部位的悶熱感已經消失，到了兩點時，他服用了西藥，當天的瘧疾就沒有發作了。接下來，我讓他再服用一兩的生懷山藥，二錢的熟萊菔子，以及錢半的生雞內金煎湯，每天服用一劑，連續服用幾天，以鞏固療效。