《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (41)
五、醫案 (41)
1. 31．溫病兼喉痧痰喘
天津馬××，年二十八歲，於季秋得溫病兼喉痧痰喘證。
病因，初因外出受風感冒甚微，醫者用熱藥發之，陡成溫病，而喉病喘病遂同時發現。
證候，表裡俱壯熱，喘逆咳嗽，時吐痰涎，咽喉左邊紅腫作疼（即西人所謂扁桃體炎）。其外邊項左側亦腫脹，呼吸皆有窒礙。為其病喉且兼喘逆，則吸氣尤形困難，必十分努力始能將氣吸入。其舌苔白而薄，中心微黃。小便赤澀，大便四日未行。其脈左右皆弦長，右部重診有力，一分鐘九十六至。
診斷，此乃外感之熱已入陽明之府，而沖氣又挾胃氣肝火上衝也。為其外感之熱已入陽明之府，是以右脈之力勝於左脈，為其沖氣挾胃氣肝火上衝，是以左右脈皆弦長。病現喘逆及咽喉腫疼，其腫痛偏左者，正當肝火上升之路也。擬治以麻杏甘石湯，兼加鎮沖降胃納氣利痰之品以輔之，又宜兼用針刺放血以救目前之急。
處方，麻黃（一錢），生石膏（二兩搗細），生赭石（一兩軋細），生懷山藥（八錢），杏仁（三錢去皮炒搗），連翹（三錢），牛蒡子（三錢搗碎），射干（二錢），甘草（一錢）
共煎湯兩盅，分兩次溫服。
又於未服藥之前，用三稜針刺其兩手少商出血，用有尖小刀刺其咽喉腫處，開兩小口令其出血，且用硼砂、西藥鹽酸加里，融以三十倍之水，俾其含漱。又於兩手合谷處為之行針。其咽喉腫處驟然輕減，然後服藥。
復診，將藥服後，其喘頓愈強半，呼吸似無妨礙，表裡之熱亦愈強半。脈象亦較前平和，其右部仍然有力。胸膈似覺鬱悶，有時覺氣上衝，仍然咳嗽，大便猶未通下。擬再治以開鬱降氣清熱理嗽之劑。
處方，糖栝蔞（二兩切碎），生石膏（一兩搗細），生赭石（五錢軋細），生杭芍（三錢），川貝母（三錢），碎竹茹（三錢），牛蒡子（三錢搗碎）
共煎湯一大盅，溫服。
效果，將藥煎服一劑，大便通下，諸病皆愈。惟一日之間猶偶有咳嗽之時，俾用川貝母細末和梨蒸食之以善其後。
說明，凡用古人成方治病，其藥味或可不動，然必細審其藥之分量或加或減，俾與病機相宜。如麻杏甘石湯原方，石膏之分量僅為麻黃之兩倍，而此證所用麻杏甘石湯則石膏之分量二十倍於麻黃矣。蓋《傷寒論》之麻杏甘石湯原非為治喉證而設，今借之以治喉證。原用麻黃以散風定喘，又因此證之喉腫太甚，有礙呼吸，而方中猶用麻黃，原為行險之道，故麻黃僅用一錢，而又重用生石膏二兩以監製之。且於臨服藥時先用刀開其患處，用針刺其少商與合谷，此所以於險中求穩也。嘗聞友人楊××言，有一名醫深於《傷寒論》，自著有《註解傷寒論》之書行世，偶患喉證，自服麻杏甘石湯竟至不起，使其用麻杏甘石湯時，亦若愚所用者如此加減，又何患喉證不愈乎？縱使服藥不能即愈，又何至竟不起乎？由此知非古人之方誤人。麻杏甘石湯，原為發汗後及下後汗出而喘無大熱者之的方，原未言及治喉證也。而欲借之以治喉證，能勿將藥味之分量為之加減乎？嘗總核《傷寒論》諸方用於今日，大抵多稍偏於熱，此非仲景之不善制方也。自漢季至今，上下相隔已一千六百餘年，其天地之氣化，人生之稟賦，必有不同之處，是以欲用古方皆宜細為斟酌也。
白話文：
[31．溫病兼喉痧痰喘]
天津有位姓馬的先生，二十八歲，在秋季末期得了溫病，併有喉痧及痰喘的症狀。
病因，起初只是外出受涼引起的輕微感冒，醫生用熱性藥物發汗治療，結果病情突然轉變為溫病，同時喉部疾病和喘病也一併出現。
症狀，他全身高燒，喘息困難，經常咳嗽，並伴有痰液，喉嚨左側紅腫疼痛（西醫稱為扁桃腺炎）。他的頸部左側也有腫脹，呼吸都受到阻礙。由於喉部疾病加上喘息困難，吸氣變得特別困難，必須竭盡全力才能吸入空氣。他的舌苔白色且薄，中央微微泛黃。小便呈紅色且排尿不暢，大便已經四天沒有排泄。脈搏左右都呈現弦長型，右手脈搏力道更強，心跳每分鐘達到九十六次。
診斷，這是由於外部感染的熱度已經進入陽明腑部，而衝脈又夾帶胃氣和肝火向上衝擊。由於外部感染的熱度已經進入陽明腑部，所以右手脈搏的力量比左手脈搏強。由於衝脈夾帶胃氣和肝火向上衝擊，所以左右脈搏都呈現弦長型。出現喘息困難和咽喉腫痛，腫痛偏向左側，正是肝火上升的路徑。計劃使用麻杏甘石湯，配合鎮靜衝脈、降低胃氣、納氣利痰的藥物，並且應使用針刺放血來緩解眼前的緊急情況。
處方，麻黃（三公克）、生石膏（六十公克、研磨細碎）、生赭石（三十公克、研磨細碎）、生懷山藥（二十四公克）、杏仁（九公克、去皮炒碎）、連翹（九公克）、牛蒡子（九公克、研磨碎）、射干（六公克）、甘草（三公克）。
煮成兩碗湯藥，分兩次溫服。
在服用藥物之前，使用三稜針刺他的雙手少商穴出血，用尖頭小刀在咽喉腫脹處割開兩個小口讓血液流出，並用硼砂和鹽酸加里溶解在三十倍的水中，讓他含漱。另外，在他的雙手合谷穴進行針灸。咽喉腫脹的情況迅速減輕，然後再服用藥物。
複診，服用藥物後，喘息明顯改善，呼吸似乎不再受阻，內外的熱度也大幅降低。脈象比之前平和，但右手脈搏依然有力。他感覺胸部有些鬱悶，偶爾覺得氣往上衝，仍然咳嗽，大便仍未排出。計劃再次使用開鬱降氣、清熱理嗽的藥物。
處方，糖栝蔞（六十公克、切碎）、生石膏（三十公克、研磨細碎）、生赭石（十五公克、研磨細碎）、生杭芍（九公克）、川貝母（九公克）、碎竹茹（九公克）、牛蒡子（九公克、研磨碎）。
煮成一大碗湯藥，溫服。
效果，服用一劑藥後，大便順利排出，各種病症都得到改善。然而，在一天之中偶爾仍會咳嗽，建議用川貝母細末和梨一起蒸熟食用，作為後續療程。
說明，使用古人的成方治療疾病時，藥物組成可能不需要調整，但必須仔細評估藥物的劑量，適當地增減，以符合病情。例如，麻杏甘石湯的原方中，石膏的劑量僅為麻黃的兩倍，但在這個病例中，麻杏甘石湯中的石膏劑量是麻黃的二十倍。因為《傷寒論》中的麻杏甘石湯原本不是為了治療喉部疾病而設計的，現在借用它來治療喉部疾病。原本使用麻黃來散風定喘，但由於這個病例的喉部腫脹非常嚴重，影響呼吸，方中仍然使用麻黃，這是一種冒險的策略，所以只使用了三公克的麻黃，卻用了六十公克的生石膏來監控它的作用。而且在服用藥物前，先用刀割開患處，用針刺少商穴和合谷穴，這是為了在風險中尋求穩定。曾聽朋友楊先生說過，有一位精通《傷寒論》的名醫，自己出版了一本《註解傷寒論》的書籍，偶然得了喉部疾病，自行服用麻杏甘石湯竟然無法康復。如果他在使用麻杏甘石湯時，也能像我一樣適當增減藥物劑量，喉部疾病怎能不治癒呢？即使服藥後未能立即痊癒，也不至於無法康復。從此可知，不是古人的處方誤導了人們。麻杏甘石湯原本是為治療發汗後和下痢後汗出而喘息無大熱的確切處方，並未提及治療喉部疾病的用途。然而，若要借用它來治療喉部疾病，怎能不調整藥物的劑量呢？我曾經總結《傷寒論》中所有處方在今天的應用，大多稍微偏向熱性，這並非張仲景不擅長制定處方。從漢朝末期到現在，時間相隔已經超過一千六百年，自然界的氣候變化和人類的生理構造必然有所差異，因此在使用古方時都應該細心斟酌。
2. 32．溫病兼喉疼
天津胡××，年五十四歲，於仲秋感受溫病兼喉疼證。
病因，勞心過度，暗生內熱。且日飲牛乳兩次作點心，亦能助熱，內熱上潮，遂覺咽喉不利，至仲秋感受風溫，陡覺咽喉作疼。
證候，表裡俱覺發熱，咽喉疼痛，妨礙飲食。心中之熱時覺上衝，則咽喉之疼即因之益甚。周身痠懶無力，大便乾燥，脈象浮滑而長，右關尤重按有力，舌上白苔滿布。
診斷，此證脈象猶浮，舌苔猶白，蓋得病甫二日，表證猶未罷也。而右關重按有力，且時覺有熱上衝咽喉者，是內傷外感相併而為病也。宜用重劑清其胃腑之熱，而少佐以解表之品，表解里清，喉之疼痛當自愈矣。
處方，生石膏（四兩搗細），西藥阿斯匹林（一瓦）
單將生石膏煎湯一大盅，乘熱將阿斯匹林融化其中服之。因阿斯匹林實為酸涼解肌之妙藥，與大量之石膏並用，服後須臾其內傷外感相併之熱，自能化汗而解也。
效果，服後約半點鐘，其上半身微似有汗，而未能遍身透出，遲一點鐘，覺心中之熱不復上衝，咽喉疼痛輕減。時在下午一點鐘，至晚間臨睡時，仍照原方再服一劑，周身皆得透汗，安睡一夜，翌晨，諸病若失矣。
白話文：
[32．溫病兼喉疼]
天津的胡先生，五十四歲，在秋季中期感染了溫病，同時伴有喉嚨痛的症狀。
病因，因為工作過度勞累，導致體內產生過多的熱氣。而且他每天會喝兩次牛奶作為點心，這也會加劇體內的熱量，這些熱氣向上沖，讓他感到咽喉部不舒適。到了秋季中期，他感染了風熱，喉嚨開始劇烈疼痛。
症狀，他感覺全身都在發熱，喉嚨痛到影響進食。他有時會覺得心臟的熱氣往上衝，那時喉嚨的疼痛就會更嚴重。他全身痠痛無力，大便乾硬，脈搏呈現浮滑且長的特徵，右手的脈搏尤其強勁，舌頭上覆蓋著一層白苔。
診斷，從他的脈象和舌苔看來，他剛生病兩天，表面的病症還沒有完全展現。但右手脈搏強勁，且有熱氣上衝喉嚨的情況，這是內傷和外感疾病同時發生的症狀。應該使用較強效的藥物來清除他胃腸道的熱氣，並輔以一些能治療表面病症的藥物。一旦表面和內部的病症都被清除，喉嚨的疼痛自然就會好了。
處方，生石膏（四兩，研磨成粉），西藥阿斯匹林（一瓦）
先將生石膏煎成一大碗的濃汁，趁熱將阿斯匹林溶解在裡面服用。因為阿斯匹林是一種酸性、冷涼且能解肌的良藥，和大量的石膏一起服用，片刻之後，由內傷和外感引起的熱氣，就能通過汗水排出體外。
療效，服用後大約半小時，上半身微微出汗，但尚未遍及全身。一小時後，他感覺心臟的熱氣不再往上衝，喉嚨的疼痛也減輕了。當時是下午一點，到了晚上睡覺前，他又按照同樣的配方服用了一劑，全身都出了透汗，安穩地睡了一夜，隔天早上，所有的病症都消失了。
3. 33．溫病兼陰虛
鄰村高××，年二十五歲，於仲夏得溫病。
病因，仲夏上旬，麥秋將至，遠出辦事，又欲急回收麥，長途趨行於烈日之中。辛苦殊甚，因得溫病。其叔父××與其表叔毛××皆邑中名醫，又皆善治溫病。二人共治旬日無效，蓋因其勞力過甚，體虛不能託病外出也。
證候，愚診視時，其兩目清白，竟無所見，兩手循衣摸床，亂動不休，譫語無倫，分毫不省人事。其大便從前滑瀉，此時雖不滑瀉，每月仍溏便一兩次，脈象浮而無力，右寸之浮尤甚，兩尺按之即無，一分鐘數至一百二十至。舌苔薄黃，中心干而微黑。
診斷，此證兩目清白無火，而竟無所見者，腎陰將竭也。其兩手亂動不休者，肝風已動也。病勢至此，危險已至極點。幸喜脈浮為病還在太陽，右寸浮尤甚，又為將汗之兆。其所以將汗而不汗者，人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而後雨，人身亦陰陽和而後汗。此證兩尺脈甚弱，陽升而陰不應，是以不能作汗。當用大滋真陰之品，濟陰以應其陽必能自汗，汗出則病愈矣。然非強發其汗也，強發其汗則汗出必脫。調劑陰陽以聽其自汗，是以汗出必愈也。
處方，熟懷地黃（二兩），生懷山藥（一兩），玄參（一兩），大甘枸杞（一兩），甘草（三錢），真阿膠（四錢）
藥共六味，將前五味煎湯一大碗去渣，入阿膠融化，徐徐分數次溫飲下。
效果，時當上午十點鐘，將藥煎服至下午兩點鐘將藥服完。形狀較前安靜，再診其脈頗有起色。俾再用原方煎湯一大碗，陸續服之，至秉燭時遍身得透汗，其病霍然愈矣。此案曾載於《全國名醫驗案類編》，何廉臣對於此案似有疑意，以為誠如案中所述病況，實為不可挽救之證也。故今將此案又登斯編，以徵此案之事實。
說明，嘗實驗天地之氣化，恆數十年而一變，醫者臨證用藥，即宜隨氣化而轉移，因病者所得之病已先隨氣轉移也。愚未習醫時，見醫者治傷寒溫病，皆喜用下藥，見熱已傳裡其大便稍實者，用承氣湯下之則愈，如此者約二十年。及愚習醫學時，其如此治法者則恆多僨事，而愚所閱之醫書，又皆系趙氏《醫貫》、《景岳全書》、《馮氏錦囊》諸喜用熟地之書，即外感證亦多喜用之。愚之治愈此證，實得力於諸書之講究。而此證之外，又有重用熟地治愈寒溫之壞證，諸多驗案（地黃解後載有數案可參觀）。此乃用藥適與時會，故用之有效也。且自治愈此證之後，毛××、高××深與愚相契，亦仿用愚方而治愈若干外感之虛證，而一變其從前之用藥矣。後至愚年過四旬，覺天地之氣化又變，病者多系氣分不足，或氣分下陷，外感中亦多兼見此證，即用白虎湯時多宜加人參方效。其初得外感應發表時，亦恆為加黃耆方效。如是者又有年。乃自一九二一年以來，病多亢陽，宜用大劑涼潤之藥濟陰以配其陽，其外感實熱之證，多宜用大劑白虎湯，更佐以涼潤之品。且人臟腑之氣化多有升無降，或腦部充血，或夜眠不寐，此皆氣化過升之故，亦即陽亢無制之故。治之者宜鎮安其氣化，潛藏其陽分，再重用涼潤之藥輔之，而病始可治。此誠以天地之氣化又有轉移，人所生之病即隨之轉移，而醫者之用藥自不得不隨之轉移也。由此悟自古名醫所著之書，多有所偏者非偏也，其所逢之時氣化不同也。愚為濫竽醫界者已五十年，故能舉生平之所經歷而細細陳之也。
白話文：
[33．溫病兼陰虛]
位於鄰村的一位高姓男子，年僅二十五歲，在仲夏時節染上了溫病。
病因方面，仲夏的上旬，麥子即將成熟，他遠行辦事，同時又急著收麥，長時間在烈日下奔波。勞累程度極高，因此得了溫病。他的叔叔和表叔都是村中有名的醫生，且都擅長治療溫病。兩人共同治療了十多天，但病情沒有改善，原因可能是他勞累過度，身體虛弱，無法抵抗疾病。
症狀方面，我檢查時，他雙眼清澈卻無神，完全看不見東西，雙手不停地摸索衣物和牀單，胡言亂語，完全失去意識。他之前有拉肚子的情況，現在雖然不再拉肚子，但每個月還是會有一兩次拉稀。脈搏浮弱，右手脈搏尤其浮弱，雙腳的脈搏幾乎摸不到，心跳每分鐘高達120次。舌苔薄黃，舌頭中心乾燥且微微泛黑。
根據以上症狀，他雙眼清澈無光，視線模糊，這表示腎陰將要耗盡。他雙手不停動來動去，顯示肝風已起。病情到這個程度，已十分危急。幸運的是，脈搏浮弱表示病根仍在太陽經，右手脈搏特別浮弱，預示著即將出汗。之所以不出汗，就像大地需要陰陽和諧才能下雨，人體也需陰陽平衡才能出汗。他的雙腳脈搏非常弱，表示陽氣上升但陰氣未跟上，因此無法出汗。應該使用滋補陰氣的藥物，以陰應陽，必然會自行出汗，汗出後病就會好了。然而，並不是強迫出汗，若強迫出汗，汗出後可能會導致脫水。調整陰陽，讓它自然出汗，這樣出汗後病一定會好。
開出的處方為：熟地黃二兩，生山藥一兩，玄參一兩，甘枸杞一兩，甘草三錢，阿膠四錢。
將前五種藥材煎煮一大碗的湯汁，去掉渣滓，加入阿膠融化，緩慢分多次溫熱服用。
效果方面，上午十點開始服藥，直到下午兩點，病人的情況變得比較穩定，再次檢查脈搏已有明顯的好轉。再用同樣的處方煎煮一大碗的湯汁，持續服用，到了夜晚，全身出了透汗，病狀迅速好轉。這個案例曾被《全國名醫驗案類編》收錄，何廉臣對此案例有所質疑，認為如果真的像案例中描述的病情，那應該是無法挽回的重症。因此，現在我們再次將這個案例呈現出來，以證明它的真實性。
我觀察到，天地間的氣候變化，每隔幾十年就會發生一次改變，醫生在臨牀用藥時，也應該隨著氣候變化而調整，因為病人的病情已經隨著氣候變化而改變。在我學習醫學之前，我看到醫生治療傷寒或溫病時，都喜歡使用瀉藥，一旦發現熱氣進入體內，大便稍微硬實，就用承氣湯來瀉下，這種情況持續了約二十年。等到我開始學習醫學，這種治療方式經常失敗，而我所讀的醫書，大多屬於趙氏《醫貫》、《景嶽全書》、《馮氏錦囊》等偏好使用熟地的書籍，即使是外感證，也多數會使用熟地。我治療這個案例的成功，很大程度上歸功於這些書籍的研究。除了這個案例，還有其他使用大量熟地成功治療寒溫病的案例，可以參考（在地黃解後面有幾個案例可供參考）。這就是用藥與時代相符，因此纔有效果。而且，自從成功治療這個案例後，毛××和高××都與我關係密切，也模仿我的處方，治癒了不少外感虛證，改變了他們以前的用藥方式。後來，我超過四十歲，感覺到天地氣候再次變化，患者多數是氣分不足，或是氣分下降，外感中也常見到這種情況，即使使用白虎湯，也常常需要加人參纔有效。剛開始感染外感，應該發汗時，也常需要加黃耆纔有效。這樣的狀況持續了一段時間。自1921年以來，疾病多由亢奮的陽氣引起，適合使用大量涼潤的藥物來滋陰，以配合過剩的陽氣，外感實熱的證狀，多數適合使用大量的白虎湯，再輔以涼潤的藥物。此外，人體臟腑的氣化多數只有上升，沒有下降，或是腦部充血，或是夜晚失眠，這些都是氣化過度上升的結果，也就是陽氣亢奮無制的結果。治療時，應該安撫氣化，潛藏陽氣，再重用涼潤的藥物來輔助，疾病才能得到治療。這確實是因為天地氣候再次轉換，人們生病的原因也隨之轉換，醫生用藥當然也不得不隨之轉換。由此我明白，自古以來，名醫所著的書籍，大多有所偏倚，但這並非偏見，而是他們所處的時代氣候不同。我在醫學界已經混了五十年，所以能夠詳細地分享一生的經歷。