《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (40)
五、醫案 (40)
1. 28．溫病兼衄血便血
天津陳姓童子，年十五歲，於仲秋得溫病，兼衄血便血。
病因，初因周身發熱出有斑點，有似麻疹。醫用涼藥清之，斑點即回，連服涼藥數劑，周身熱已退，而心中時覺煩躁。逾旬日因薄受外感，其熱陡然反復。
證候，表裡壯熱，衄血兩次，小便時或帶血。嘔吐不受飲食，服藥亦多吐出。心中自覺為熱所灼，怔忡莫支。其脈搖搖而動，數逾五至，左右皆有力，而重按不實。舌苔白而欲黃，大便三日未行。本擬投以白虎加人參湯，恐其服後作嘔。
處方，生石膏（三兩細末），生懷山藥（二兩）
共煎湯一大碗，俾徐徐溫飲下。為防其嘔吐，一次只飲一大口，限定四小時將藥服完。
方解，凡嘔吐之證，飲湯則吐，服粥恆可不吐。生山藥二兩煎取濃汁與粥無異，且無藥味，服後其黏滯之力自能留戀於胃中。且其溫補之性，又能固攝下焦以止便血，培養心氣以治怔忡也。而以治此溫而兼虛之證，與石膏相伍為方，以石膏清其溫，以山藥補其虛，雖非白虎加人參湯，而亦不啻白虎加人參湯矣。
復診，翌日復診，熱退十之七八，心中亦不怔忡，少進飲食亦不嘔吐，衄血便血皆愈。脈象力減，至數仍數。
處方，玄參（二兩），潞參（五錢），連翹（五錢）
效果，仍煎湯一大碗，徐徐溫飲下，盡劑而愈，大便亦即通下。
方解，蓋其大熱已退而脈仍數者，以其有陰虛之熱也。玄參、潞參並用，原善退陰虛作熱，而猶恐其伏有疹毒，故又加連翹以托之外出也。
說明，此證若能服藥不吐，投以大劑白虎加人參湯，大熱退後其脈即可不數。乃因其服藥嘔吐，遂變通其方，重用生山藥二兩與生石膏同煎服。因山藥能健脾滋腎，其補益之力雖不如人參，實有近於人參處也。至大熱退後，脈象猶數，遂重用玄參二兩以代石膏，取其能滋真陰兼能清外感餘熱，而又伍以潞參、連翹各五錢。潞參即古之人參。此由白虎加人參之義化裁而出，故虛熱易退，而連翹又能助玄參涼潤之力外透肌膚，則餘熱亦易清也。
白話文：
[28．溫病伴有鼻血和便血]
在天津，有一個陳姓的少年，十五歲，在中秋季節患上了溫病，同時出現鼻出血和便血的症狀。
病因，一開始，他的全身出現發熱，皮膚上出現類似麻疹的斑點。醫生使用了涼藥來清熱，斑點就消失了。他連續服用了幾劑涼藥，全身的熱度已經退去，但偶爾會感到心中的煩躁。十天後，他受到輕微的外部感染，體溫突然反覆。
症狀，他出現高燒，兩次鼻出血，小便偶爾帶血。他嘔吐，無法接受飲食，服用的藥物也大多被吐出。他覺得自己像被熱度灼傷，心跳加速，身體難以支持。他的脈搏跳動頻繁，每分鐘超過五次，左右手都有力量，但深度按壓時卻不穩固。他的舌苔白色且趨向黃色，三天沒有排便。本想讓他服用白虎加人參湯，但擔心他會嘔吐。
治療，使用生石膏(三兩細末)和生懷山藥(二兩)，煎煮成一大碗湯，讓他慢慢溫飲下去。為了防止嘔吐，每次只喝一大口，限定四小時內把藥喝完。
解釋，對於嘔吐的患者，喝湯可能導致嘔吐，但是吃粥通常不會。二兩的生山藥煎煮的濃汁與粥相似，而且沒有藥味，服後其黏性可以停留在胃中。其溫補作用，可以固守下焦以止便血，培養心氣以治療心悸。用來治療這種溫病且虛弱的情況，與石膏一起使用，石膏清熱，山藥補虛，雖然不是白虎加人參湯，但其效果相當。
複診，第二天再看診，熱度已經退了七八成，心悸也消失，少量飲食不再嘔吐，鼻血和便血都好了。脈象的力度減弱，但頻率仍然很快。
治療，使用玄參(二兩)，潞參(五錢)，連翹(五錢)，煎煮成一大碗湯，慢慢溫飲下去，服用完畢後病情完全好轉，大便也得以順利排出。
解釋，當他高熱已退，但脈搏依然快速，這是因為他有陰虛的熱度。玄參和潞參一起使用，能有效治療陰虛引起的熱度，但仍擔心他體內潛藏疹毒，因此加入連翹以幫助疹毒從體內排出。
說明，如果他能不嘔吐地服用藥物，大量使用白虎加人參湯，高熱退後，脈搏就不會那麼快。然而，由於他服藥後嘔吐，於是改變方法，大量使用二兩的生山藥與生石膏一起煎服。因為山藥能健脾滋腎，其補益作用雖然不及人參，但在某些方面卻接近人參。高熱退後，脈搏仍然快速，於是大量使用玄參二兩來代替石膏，取其能滋養真陰，同時清除外感殘餘的熱度，再搭配潞參和連翹各五錢。潞參即是古人所說的人參。這個方法是由白虎加人參湯的原理變化而來，因此虛熱容易退去，連翹還能協助玄參的涼潤作用，將餘熱從皮膚排出，這樣餘熱也容易清除。
2. 29．溫疹
天津楊姓幼子，年四歲，於季春發生溫疹。
病因，春暖時氣流行，比戶多有發生此病者，因受傳染。
證候，周身出疹甚密，且灼熱異常。閉目昏昏，時作譫語。氣息迫促，其唇乾裂紫黑，上多凝血。脈象數而有力。大便不實，每日溏瀉兩三次。
診斷，凡上焦有熱之證，最忌下焦滑瀉。此證上焦之熱已極，而其大便又復溏瀉，欲清其熱，又恐其溏瀉益甚，且在發疹，更虞其因溏瀉毒內陷也。是以治此證者，當上清其熱下止其瀉，兼托疹毒外出，證候雖險，自能治愈。
處方，生懷山藥（一兩），滑石（一兩），生石膏（一兩搗細），生杭芍（六錢），甘草（三錢），連翹（三錢），蟬蛻（錢半去土）
共煎一大盅，分多次徐徐溫飲下。
效果，分七八次將藥服完。翌日視之其熱大減，諸病皆見愈。惟不能穩睡，心中似騷擾不安，其脈象仍似有力。遂將方中滑石、石膏皆減半，煎湯送安宮牛黃丸半丸，至煎渣再服時，又送服半丸，病遂全愈。
白話文：
【29．溫疹】
天津有一楊姓人家的小兒子，年僅四歲，在春天末尾的時候，他得了溫疹。
病因，因為春天天氣轉暖，病毒開始流傳，鄰裏間很多人都得了這種病，他是受到感染所致。
症狀，他全身長滿了密密麻麻的疹子，而且身體異常地熱。他常常閉著眼睛，昏昏沉沉的，還時常說胡話。他的呼吸急促，嘴脣乾裂，呈紫黑色，上面還有很多凝結的血液。他的脈搏跳得很快，而且很有力度。他的大便不成形，每天都要拉肚子兩到三次。
診斷，上半身有熱症的人，最怕下半身的排泄功能失調。這個孩子上半身的熱度已經非常高，而且他的大便又拉肚子，如果我們要降火解熱，又擔心他的拉肚子會更嚴重，而且他現在還在發疹，我們更怕因為拉肚子導致毒素往內滲透。所以，對於這種情況，我們應該同時清熱和止瀉，並且幫助疹毒往外排，即使病情看起來很危險，但還是可以治好的。
處方，懷山藥生的（一兩），滑石（一兩），生石膏（一兩，打碎），生杭芍（六錢），甘草（三錢），連翹（三錢），蟬蛻（錢半，去掉土）
這些藥材一起煮成一大杯，分成多次慢慢溫熱喝下。
效果，他分七八次把藥都喝了。第二天看，他的熱度大大降低，所有的病症都有所好轉。只是他還不能好好睡覺，心裡好像有點煩躁不安，他的脈搏仍然有力。於是，我把處方中的滑石和石膏的量都減半，用煎好的湯送他半顆安宮牛黃丸，等到煎藥渣再服用時，又送他半顆，他的病就完全好了。
3. 30．溫疹兼喉痧
天津沈姓學生，年十六歲，於仲春得溫疹兼喉痧證。
病因，因在體育場中游戲，努力過度，周身出汗為風所襲，遂得斯病。
證候，初病時微覺惡寒頭疼，翌日即表裡俱壯熱，咽喉悶疼。延醫服藥病未見輕，喉中疼悶似加劇，周身又復出疹，遂延愚為診治。其肌膚甚熱，出疹甚密，連無疹之處其肌膚亦紅，誠西人所謂猩紅熱也。其心中亦自覺熱甚，其喉中扁桃腺處皆紅腫，其左邊有如榆莢一塊發白。自言不惟飲食疼難下咽，即呼吸亦甚覺有礙。診其脈左右皆洪滑有力，一分鐘九十八至。愚為刺其少商出血，復為針其合谷，又為擬一清咽、表疹、瀉火之方俾服之。
處方，生石膏（二兩搗細），玄參（六錢），天花粉（六錢），射干（三錢），牛蒡子（三錢搗碎），浙貝母（三錢），青連翹（三錢），鮮蘆根（三錢），甘草（錢半），粳米（三錢）
共煎湯兩大盅，分兩次溫服下。
復診，翌日過午復為診視，其表裡之熱皆稍退，脈象之洪滑亦稍減，疹出又稍加多。從前三日未大便，至此則通下一次。再視其喉，其紅腫似加增，白處稍大，病人自言此時飲水必須努力始能下咽，呼吸之滯礙似又加劇。愚曰：此為極危險之病，非刺患處出血不可。遂用圭式小刀，於喉左右紅腫之處，各刺一長口放出紫血若干，遽覺呼吸順利。擬再投以清熱消腫托表疹毒之劑。
處方，生石膏（一兩搗細），天花粉（六錢），赤芍（三錢），板藍根（三錢），牛蒡子（三錢搗細），生蒲黃（三錢），浙貝母（三錢），青連翹（三錢），鮮蘆根（三錢）
共煎一大盅半，分兩次溫服。
方解，赤芍藥，張隱菴、陳修園皆疑是山中野草之根，以其紋理甚粗，與園中所植之芍藥根迥異也。然此物出於東三省，愚親至其地，見山坡多生此種芍藥，開單瓣紅花，其花小於尋常芍藥花約三倍，而其葉則確係芍藥無疑。蓋南方亦有赤芍藥，而其根仍白，茲則花赤其根亦赤，是以善入血分活血化瘀也。又浙貝治嗽，不如川貝，而以之治瘡，浙貝似勝於川貝，以其味苦性涼能清熱解毒也。
效果，將藥連服兩劑，其病脫然全愈。
說明，《內經》靈樞癰疽篇謂：「癰發於嗌中，名曰猛疽，猛疽不治，化為膿，膿不瀉，塞咽半日死。」此證咽喉兩旁紅腫日增，即癰發嗌中名為猛疽者也。其膿成不瀉則危在目前，若其劇者必俟其化膿而後瀉之，又恆有迫不及待之時，是以此證因其紅腫已甚有礙呼吸，急刺之以出其紫血而紅腫遂愈，此所謂防之於預也。且化膿而後瀉之，其瘡口恆至潰爛，若未成膿而瀉，其紫血所刺之口半日即合矣。
喉證原有內傷外感之殊，其內傷者雖宜注重清熱，亦宜少佐以宣散之品。如《白喉忌表抉微》方中之用薄荷、連翹是也。由外感者雖不忌用表散之品，然宜表散以辛涼，不宜表散以溫熱，若薄荷、連翹、蟬蛻、蘆根諸藥，皆表散之佳品也。或有謂喉證若由於外感，雖麻黃亦可用者，然用麻黃必須重用生石膏佐之。
若《傷寒論》之麻杏甘石湯，誠為治外感喉證之佳方也。特是，其方原非治喉證之方，是以方中石膏僅為麻黃之兩倍，若藉以治外感喉證，則石膏當十倍於麻黃。若遇外感實火熾盛者，石膏尤宜多加方為穩妥。是以愚用此方以治外感喉證時，麻黃不過用至一錢，而生石膏恆用至兩餘，或重用至二兩也。
然此猶論喉證之紅腫不甚劇者，若至腫甚有礙呼吸，不惟麻黃不可用，即薄荷亦不可用，是以治此證方中止用連翹、蘆根也。以上所論者，無論內傷外感，皆咽喉證之屬熱者也。而咽喉中之變證，間有真寒假熱者，又當另議治法。
白話文：
[30．溫疹兼喉痧]
天津有位姓沈的十六歲學生，在春季中期得了溫疹和喉痧。
病因方面，他在體育場玩樂時過度用力，全身汗濕後受風吹襲，因此得了這病。
症狀方面，起初他只感覺到有點冷和頭痛，第二天全身就高燒起來，喉嚨非常疼痛。他看醫生吃藥，但病情沒有好轉，喉嚨的疼痛反而更嚴重，身上又開始出疹，於是請我來診斷。他的皮膚非常熱，疹子密密麻麻，連未出疹的地方皮膚都泛紅，這正是西方醫學中的猩紅熱。他覺得心裡也非常熱，喉嚨的扁桃腺紅腫，左側有一塊像榆莢一樣的白色區域。他說不只是飲食吞嚥困難，連呼吸都有障礙。我檢查他的脈搏，雙手脈象均洪滑有力，每分鐘跳動98次。我為他針刺少商穴放血，並針刺合谷穴，再開了清咽、表疹、瀉火的藥方讓他服用。
處方上，我用了生石膏二兩（搗碎），玄參六錢，天花粉六錢，射干三錢，牛蒡子三錢（搗碎），浙貝母三錢，青連翹三錢，鮮蘆根三錢，甘草一錢半，粳米三錢，煎成兩大杯湯藥，分兩次溫服。
隔天下午，我再次診視他，他體內外的熱度都稍微減退，脈象的洪滑也減弱了一些，疹子更多了些。之前三天他沒有排便，現在終於通了一次。再檢查他的喉嚨，紅腫似乎更嚴重，白色區域也擴大了，他說現在喝水必須很用力才能吞下去，呼吸的困難更加劇了。我說：這是極為危險的病，必須刺破患處放血。於是我在喉嚨左右紅腫處各割一刀，放出一些紫色的血，他馬上覺得呼吸順暢多了。我打算再給他清熱消腫、表疹排毒的藥。
第二次的處方，我用了生石膏一兩（搗碎），天花粉六錢，赤芍三錢，板藍根三錢，牛蒡子三錢（搗碎），生蒲黃三錢，浙貝母三錢，青連翹三錢，鮮蘆根三錢，煎成一大杯半的湯藥，分兩次溫服。
關於藥方的解釋，赤芍藥被張隱菴和陳修園懷疑是山中的野草根，因為它的紋理非常粗糙，和園中種植的芍藥根完全不同。然而，這種藥材來自東北三省，我親自去當地，看到山坡上生長著許多這種芍藥，開著比一般芍藥花小約三倍的單瓣紅花，但葉子確實是芍藥無疑。南方也有赤芍藥，但它的根仍是白色的，這裡的花和根都是紅色的，所以特別擅長入血分活血化瘀。另外，浙江的貝母治療咳嗽的效果不如四川的貝母，但在治療瘡病上，浙江的貝母似乎優於四川的貝母，因為它的味道苦、性質涼，能清熱解毒。
結果，他連續服了兩劑藥，病完全好了。
說明部分，《內經》靈樞篇提到：「在咽喉部位發病的，稱為猛疽，如果不治療，會化為膿，膿不排出，半天內就會死亡。」這個症狀的咽喉兩側紅腫逐漸加重，就是咽喉部位發病的猛疽。一旦膿形成而不排出，生命即刻受到威脅，如果等到膿形成後再排出，往往會錯過最佳治療時間，所以當紅腫影響到呼吸時，立即刺破放出血，紅腫就得到緩解，這就是預防措施。而且，等到膿形成後再排出，瘡口通常會潰爛，但如果在未形成膿前排出，刺破的紫血口子半天就會癒合。
喉部疾病有內傷和外感的區別，如果是內傷，雖然要注重清熱，但也應該輔以宣散的藥物。例如，《白喉忌表抉微》方中使用薄荷和連翹。如果是外感，雖然不忌諱使用宣散的藥物，但應使用辛涼的宣散藥，而不是溫熱的宣散藥，像薄荷、連翪、蟬蛻和蘆根這些藥物，都是很好的宣散藥。有人認為，如果是外感引起的喉部疾病，即使麻黃也可以使用，但使用麻黃必須重用生石膏輔助。
比如，《傷寒論》的麻杏甘石湯，確實是治療外感喉部疾病的良方。但是，該方本來不是專門治療喉部疾病的方子，所以方中生石膏的用量僅為麻黃的兩倍，如果用它來治療外感喉部疾病，生石膏的用量應該是麻黃的十倍。如果遇到外感實火旺盛的情況，生石膏的用量更應增加，這樣才更安全。所以我用這個方子治療外感喉部疾病時，麻黃的用量最多隻有一錢，而生石膏的用量通常超過兩兩，或者甚至達到二兩。
然而，這還是討論喉部紅腫不太嚴重的情況，如果紅腫嚴重到影響呼吸，不僅不能使用麻黃，連薄荷也不能使用，所以在治療這種情況的方子中只用了連翪和蘆根。以上所討論的，無論是內傷還是外感，都是屬於熱性的咽喉疾病。而咽喉疾病中偶爾會出現真寒假熱的情況，這種情況需要另闢蹊徑治療。