張錫純

《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (40)

1. 28．溫病兼衄血便血

天津陳姓童子，年十五歲，於仲秋得溫病，兼衄血便血。

病因，初因周身發熱出有斑點，有似麻疹。醫用涼藥清之，斑點即回，連服涼藥數劑，周身熱已退，而心中時覺煩躁。逾旬日因薄受外感，其熱陡然反復。

證候，表裡壯熱，衄血兩次，小便時或帶血。嘔吐不受飲食，服藥亦多吐出。心中自覺為熱所灼，怔忡莫支。其脈搖搖而動，數逾五至，左右皆有力，而重按不實。舌苔白而欲黃，大便三日未行。本擬投以白虎加人參湯，恐其服後作嘔。

處方，生石膏（三兩細末），生懷山藥（二兩）

共煎湯一大碗，俾徐徐溫飲下。為防其嘔吐，一次只飲一大口，限定四小時將藥服完。

方解，凡嘔吐之證，飲湯則吐，服粥恆可不吐。生山藥二兩煎取濃汁與粥無異，且無藥味，服後其黏滯之力自能留戀於胃中。且其溫補之性，又能固攝下焦以止便血，培養心氣以治怔忡也。而以治此溫而兼虛之證，與石膏相伍為方，以石膏清其溫，以山藥補其虛，雖非白虎加人參湯，而亦不啻白虎加人參湯矣。

復診，翌日復診，熱退十之七八，心中亦不怔忡，少進飲食亦不嘔吐，衄血便血皆愈。脈象力減，至數仍數。

處方，玄參（二兩），潞參（五錢），連翹（五錢）

效果，仍煎湯一大碗，徐徐溫飲下，盡劑而愈，大便亦即通下。

方解，蓋其大熱已退而脈仍數者，以其有陰虛之熱也。玄參、潞參並用，原善退陰虛作熱，而猶恐其伏有疹毒，故又加連翹以托之外出也。

說明，此證若能服藥不吐，投以大劑白虎加人參湯，大熱退後其脈即可不數。乃因其服藥嘔吐，遂變通其方，重用生山藥二兩與生石膏同煎服。因山藥能健脾滋腎，其補益之力雖不如人參，實有近於人參處也。至大熱退後，脈象猶數，遂重用玄參二兩以代石膏，取其能滋真陰兼能清外感餘熱，而又伍以潞參、連翹各五錢。潞參即古之人參。此由白虎加人參之義化裁而出，故虛熱易退，而連翹又能助玄參涼潤之力外透肌膚，則餘熱亦易清也。

2. 29．溫疹

天津楊姓幼子，年四歲，於季春發生溫疹。

病因，春暖時氣流行，比戶多有發生此病者，因受傳染。

證候，周身出疹甚密，且灼熱異常。閉目昏昏，時作譫語。氣息迫促，其唇乾裂紫黑，上多凝血。脈象數而有力。大便不實，每日溏瀉兩三次。

診斷，凡上焦有熱之證，最忌下焦滑瀉。此證上焦之熱已極，而其大便又復溏瀉，欲清其熱，又恐其溏瀉益甚，且在發疹，更虞其因溏瀉毒內陷也。是以治此證者，當上清其熱下止其瀉，兼托疹毒外出，證候雖險，自能治愈。

處方，生懷山藥（一兩），滑石（一兩），生石膏（一兩搗細），生杭芍（六錢），甘草（三錢），連翹（三錢），蟬蛻（錢半去土）

共煎一大盅，分多次徐徐溫飲下。

效果，分七八次將藥服完。翌日視之其熱大減，諸病皆見愈。惟不能穩睡，心中似騷擾不安，其脈象仍似有力。遂將方中滑石、石膏皆減半，煎湯送安宮牛黃丸半丸，至煎渣再服時，又送服半丸，病遂全愈。

3. 30．溫疹兼喉痧

天津沈姓學生，年十六歲，於仲春得溫疹兼喉痧證。

病因，因在體育場中游戲，努力過度，周身出汗為風所襲，遂得斯病。

證候，初病時微覺惡寒頭疼，翌日即表裡俱壯熱，咽喉悶疼。延醫服藥病未見輕，喉中疼悶似加劇，周身又復出疹，遂延愚為診治。其肌膚甚熱，出疹甚密，連無疹之處其肌膚亦紅，誠西人所謂猩紅熱也。其心中亦自覺熱甚，其喉中扁桃腺處皆紅腫，其左邊有如榆莢一塊發白。自言不惟飲食疼難下咽，即呼吸亦甚覺有礙。診其脈左右皆洪滑有力，一分鐘九十八至。愚為刺其少商出血，復為針其合谷，又為擬一清咽、表疹、瀉火之方俾服之。

處方，生石膏（二兩搗細），玄參（六錢），天花粉（六錢），射干（三錢），牛蒡子（三錢搗碎），浙貝母（三錢），青連翹（三錢），鮮蘆根（三錢），甘草（錢半），粳米（三錢）

共煎湯兩大盅，分兩次溫服下。

復診，翌日過午復為診視，其表裡之熱皆稍退，脈象之洪滑亦稍減，疹出又稍加多。從前三日未大便，至此則通下一次。再視其喉，其紅腫似加增，白處稍大，病人自言此時飲水必須努力始能下咽，呼吸之滯礙似又加劇。愚曰：此為極危險之病，非刺患處出血不可。遂用圭式小刀，於喉左右紅腫之處，各刺一長口放出紫血若干，遽覺呼吸順利。擬再投以清熱消腫托表疹毒之劑。

處方，生石膏（一兩搗細），天花粉（六錢），赤芍（三錢），板藍根（三錢），牛蒡子（三錢搗細），生蒲黃（三錢），浙貝母（三錢），青連翹（三錢），鮮蘆根（三錢）

共煎一大盅半，分兩次溫服。

方解，赤芍藥，張隱菴、陳修園皆疑是山中野草之根，以其紋理甚粗，與園中所植之芍藥根迥異也。然此物出於東三省，愚親至其地，見山坡多生此種芍藥，開單瓣紅花，其花小於尋常芍藥花約三倍，而其葉則確係芍藥無疑。蓋南方亦有赤芍藥，而其根仍白，茲則花赤其根亦赤，是以善入血分活血化瘀也。又浙貝治嗽，不如川貝，而以之治瘡，浙貝似勝於川貝，以其味苦性涼能清熱解毒也。

效果，將藥連服兩劑，其病脫然全愈。

說明，《內經》靈樞癰疽篇謂：「癰發於嗌中，名曰猛疽，猛疽不治，化為膿，膿不瀉，塞咽半日死。」此證咽喉兩旁紅腫日增，即癰發嗌中名為猛疽者也。其膿成不瀉則危在目前，若其劇者必俟其化膿而後瀉之，又恆有迫不及待之時，是以此證因其紅腫已甚有礙呼吸，急刺之以出其紫血而紅腫遂愈，此所謂防之於預也。且化膿而後瀉之，其瘡口恆至潰爛，若未成膿而瀉，其紫血所刺之口半日即合矣。

喉證原有內傷外感之殊，其內傷者雖宜注重清熱，亦宜少佐以宣散之品。如《白喉忌表抉微》方中之用薄荷、連翹是也。由外感者雖不忌用表散之品，然宜表散以辛涼，不宜表散以溫熱，若薄荷、連翹、蟬蛻、蘆根諸藥，皆表散之佳品也。或有謂喉證若由於外感，雖麻黃亦可用者，然用麻黃必須重用生石膏佐之。

若《傷寒論》之麻杏甘石湯，誠為治外感喉證之佳方也。特是，其方原非治喉證之方，是以方中石膏僅為麻黃之兩倍，若藉以治外感喉證，則石膏當十倍於麻黃。若遇外感實火熾盛者，石膏尤宜多加方為穩妥。是以愚用此方以治外感喉證時，麻黃不過用至一錢，而生石膏恆用至兩餘，或重用至二兩也。

然此猶論喉證之紅腫不甚劇者，若至腫甚有礙呼吸，不惟麻黃不可用，即薄荷亦不可用，是以治此證方中止用連翹、蘆根也。以上所論者，無論內傷外感，皆咽喉證之屬熱者也。而咽喉中之變證，間有真寒假熱者，又當另議治法。