《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (39)
五、醫案 (39)
1. 25．秋溫兼伏氣化熱
天津徐姓媼，年五十九歲，於中秋上旬得溫病，帶有伏氣化熱。
病因，從前原居他處，因遷居勞碌，天氣燥熱，有汗受風，遂得斯病。
證候，晨起，覺周身微發熱兼痠懶不舒，過午，陡覺表裡大熱，且其熱浸增。及晚四點鐘往視時，見其臥床閉目，精神昏昏。呻吟不止。診其脈左部沉弦，右部洪實，數近六至。問其未病之前，曾有拂意之事乎？其家人曰：誠然，其稟性褊急，恆多憂思，且又易動肝火。欲見其舌苔，大聲呼數次，始知啟口，視其舌上似無苔而有腫脹之意，問其大便，言素恆乾燥。
診斷，其左脈沉弦者，知其肝氣鬱滯不能條達，是以呻吟不止，此欲借呻吟以舒其氣也。其右脈洪實者，知此證必有伏氣化熱，竄入陽明，不然則外感之溫病，半日之間何至若斯之劇也。此當用白虎湯以清陽明之熱，而以調氣舒肝之藥佐之。
處方，生石膏（二兩搗細），知母（八錢），生萊菔子（三錢搗碎），青連翹（三錢），甘草（二錢），粳米（四錢）
共煎湯兩盅，分兩次溫服。
方解，萊菔子為善化鬱氣之藥。其性善升亦善降，炒用之則降多於升，生用之則升多於降。凡肝氣之郁者宜升，是以方中用生者。至於連翹，原具有透表之力，而用於此方之中，不但取其能透表也，其性又善舒肝，凡肝氣之鬱而不舒者，連翹皆能舒之也。是則連翹一味，既可佐白虎以清溫熱，更可輔萊菔以開肝氣之鬱滯。
復診，將藥兩次服完，周身得汗，熱退十之七八，精神驟然清爽。左脈仍有弦象而不沉，右脈已無洪象而仍似有力，至數之數亦減。問其心中仍有覺熱之時，且腹中知飢而懶於進食，此則再宜用涼潤滋陰之品清其餘熱。
處方，玄參（一兩），沙參（五錢），生杭芍（四錢），生麥芽（三錢），鮮茅根（四錢），滑石（三錢），甘草（二錢）
共煎湯一大盅，溫服。方中用滑石者，欲其餘熱自小便瀉出也。
效果，將藥連服兩劑，大便通下，其熱全消，能進飲食，脈象亦和平矣。而至數仍有數象，俾再用玄參兩半，潞參三錢，煎服數劑以善其後。
白話文：
[25．秋季溫病合併潛藏熱氣轉化為熱]
天津有一位徐姓老婦人，年紀五十九歲，在中秋節前夕得了溫病，並且伴有潛藏熱氣轉化為熱的症狀。
病因，她原本住在其他地方，因為搬家勞累，加上天氣燥熱，流汗後吹到風，於是就得了這場病。
病徵，早上起牀時，她感覺全身微微發熱，並伴隨痠痛不適。到了下午，突然覺得全身上下熱得厲害，而且熱度持續上升。當晚四點鐘去看她時，她躺在牀上閉著眼睛，精神顯得很迷糊，一直在呻吟。診斷她的脈搏，左手的脈象沉而弦，右手的脈象洪而實，脈搏每分鐘跳動接近六十次。詢問她病發前是否有心情不佳的事情？她的家人說：確實有，她的個性比較急躁，常常擔心事情，而且容易生氣。想看看她的舌苔，大聲叫了好幾次，她才肯張開嘴，看到她的舌頭上好像沒有舌苔，但有腫脹的跡象。詢問她的大便情況，她表示通常都很乾燥。
診斷，她左手的脈象沉而弦，顯示肝氣受到抑制，無法順暢運行，因此她一直呻吟，這是她想要藉由呻吟來舒緩肝氣。右手的脈象洪而實，顯示這病情必定有潛藏熱氣轉化為熱，進入了陽明經，否則外感的溫病，怎麼可能半天內病情就如此嚴重。應該使用白虎湯來清除陽明經的熱，同時配以調節氣血、舒緩肝臟的藥物。
處方，生石膏（60克搗碎），知母（24克），生萊菔子（9克搗碎），青連翹（9克），甘草（6克），粳米（12克）。
一起煎煮成兩碗湯，分兩次溫服。
方解，萊菔子是一種可以幫助化解鬱氣的藥物。它的特性是既能上升也能下降，炒熟後下降的作用會比上升的強，生用的話上升的作用會比下降的強。對於肝氣鬱結的情況，適合使用生的萊菔子。至於連翹，本來就有透表的力量，但在這個方子中，不僅取其透表的效果，它還有舒緩肝臟的功效。對於肝氣鬱結而不舒的情況，連翹都能幫助舒緩。所以，連翹在這個方子中，既可以輔助白虎湯清熱，又能配合萊菔子開導肝氣的鬱結。
再次診療，服完兩次藥後，全身出汗，熱度減少了七到八成，精神立刻變得清醒。左手的脈象雖然仍有弦象，但已經不再沉；右手的脈象已經沒有洪象，但仍有些力道，脈搏的頻率也降低了。詢問她是否還感覺心臟有熱的感覺，而且肚子雖然知道餓，但不想吃東西，這時候應該使用涼潤滋陰的藥物來清除剩下的熱。
處方，玄參（30克），沙參（15克），生杭芍（12克），生麥芽（9克），鮮茅根（12克），滑石（9克），甘草（6克）。
一起煎煮成一大碗湯，溫服。方中使用滑石，是希望剩下的熱能通過尿液排出。
療效，連續服用兩劑藥後，大便順利，熱度完全消失，能正常進食，脈象也恢復平和。但脈搏的頻率仍然偏快，建議再服用玄參30克，潞參9克，煎煮數劑，以鞏固療效。
2. 26．溫病兼嘔吐
天津劉××，年三十二歲，於季夏得溫熱病，兼嘔吐不受飲食。
病因，因在校中宿臥，一日因校中無人，其衾褥被人竊去，追之不及，因努力奔跑，周身出汗，乘涼歇息，遂得斯病。
證候，心中煩熱，周身時時汗出，自第二日，嘔吐不受飲食。今已四日，屢次服藥亦皆吐出，即渴時飲水亦恆吐出。舌苔白厚，大便四日未行。其脈左部弦硬，右部弦長有力，一息五至。
診斷，其脈左部弦硬者，肝膽之火熾盛也。右部弦長者，沖氣挾胃氣上衝也。弦長而兼有力者，外感之熱已入陽明之府也。此證因被盜怒動肝氣，肝火上衝，並激動沖氣挾胃氣亦上衝，而外感之熱又復熾盛於胃中以相助為虐，是以煩熱汗出不受飲食而吐藥吐水也。此當投以清熱鎮逆之劑。
處方，生石膏（二兩細末），生赭石（六錢細末），鏡面硃砂（五錢細末）
和勻分作五包，先送服一包，過兩點鐘再送服一包，病愈即停服，不必盡劑。方用散劑不用湯劑者止嘔吐之藥丸散優於湯劑也。
效果，服至兩包，嘔吐已愈，心中猶覺煩熱。服至四包，煩熱全愈，大便亦通下矣。
說明，石膏為石質之藥，本重墜且又寒涼，是以白虎湯中以石膏為主，而以甘草緩之，以粳米和之，欲其服後留戀於胃中，不至速於下行。故用石膏者，忌再與重墜之藥並用，恐其寒涼侵下焦也，並不可與開破之藥同用，因開破之藥力原下行也。乃今因肝氣膽火相併上衝，更激動沖氣挾胃氣上衝，且更有外感之熱助之上衝，因致臟腑之氣化有升無降，是以飲食與藥至胃中皆不能存留，此但恃石膏之寒涼重墜原不能勝任，故特用赭石之最有壓力者以輔之。此所以旋轉臟腑中之氣化，而使之歸於常也。設非遇此等證脈，則石膏原不可與赭石並用也。
白話文：
[26．溫病伴有嘔吐]
天津的劉先生，32歲，在夏季末期得了溫熱病，而且伴有嘔吐，無法進食。
病因，他在學校住宿，有一天學校沒有人，他的被褥被偷了，他追趕不及，於是奮力奔跑，全身都出了汗。在涼快的地方休息之後，就得了這個病。
症狀，他感到心煩熱，全身時常出汗，從第二天開始，開始嘔吐，無法進食。到現在已經四天了，多次服藥都被吐出來，即使是喝水也會吐。舌苔厚白，四天未排便。他的脈象，左手脈象緊繃硬實，右手脈象緊長且有力，每分鐘跳動五次。
診斷，左手脈象緊繃硬實，是肝膽火氣旺盛的表現。右手脈象緊長，是衝氣夾著胃氣向上沖的現象。脈象緊長且有力，表示外感熱氣已進入陽明經的部位。這病因為被偷導致肝氣被激動，肝火上升，同時刺激了衝氣夾著胃氣也向上沖，加上外感的熱氣在胃中更加旺盛，互相助長，因此會感到煩熱、出汗，無法進食和吐藥吐水。應該使用清熱鎮靜的藥物。
處方，生石膏（20克細粉），生赭石（18克細粉），鏡面硃砂（10克細粉） 均勻混合分成五份，先服用一份，兩小時後再服用一份，病好就停止服用，不必全部吃完。使用散劑而非湯劑，因為止嘔的藥物在丸散形式下比湯劑更有效。
效果，服用兩份後，嘔吐已經好了，但還是覺得心煩熱。服用到四份後，煩熱完全好了，大便也順暢了。
說明，石膏是礦物質藥物，本質重且冷涼，所以在白虎湯中，石膏是主要成分，用甘草調和，用粳米來平衡，希望藥物在胃中停留，不要快速下降。因此，使用石膏時，要避免與其他重的藥物一起使用，以免其冷涼侵蝕下焦，也不能與破氣藥一起使用，因為破氣藥的藥力本來就是向下的。然而，現在由於肝氣、膽火相結合向上沖，更激發了衝氣夾著胃氣向上沖，再加上外感的熱氣幫助它們向上沖，導致臟腑的氣化只有上升而沒有下降，因此食物和藥物到了胃中都無法保留。只依靠石膏的冷涼和重力是不足以應對的，所以特別使用了有強大壓力的赭石來輔助。這樣可以轉換臟腑中的氣化，使其恢復正常。如果不是這種症狀和脈象，那麼石膏和赭石是不能一起使用的。
3. 27．溫病兼嘔吐
天津楊姓媼，年過五旬，於季春得溫病兼嘔吐。
病因，家庭勃溪，激動肝膽之火，繼因汗出受風，遂得此證。
證候，表裡壯熱，嘔吐甚劇，不能服藥，少進飲食亦皆吐出。舌苔白厚，中心微黃。大便三日未行。其脈左部弦長，右部洪長，重按皆實。
診斷，此少陽陽明合病也。為其外感之熱已入陽明胃府，是以表裡俱壯熱，而舌苔已黃，為其激動之火積於少陽肝膽，是以其火上衝頻作嘔吐。治此證者欲其受藥不吐，當變湯劑為散，且又分毫無藥味，庶可奏效。
處方，生石膏（一兩細末），鮮梨（兩大個）
將梨去皮，切片，蘸石膏末，細細嚼服。
復診，將梨片與石膏末嚼服一強半未吐，遲兩點鐘又將所餘者服完，自此不復嘔吐，可進飲食，大便通下一次。診其脈猶有餘熱，問其心中亦仍覺熱，而較前則大輕減矣。擬改用湯劑。以清其未盡之熱。
處方，生石膏（一兩搗細），生杭芍（八錢），玄參（三錢），沙參（三錢），連翹（二錢），甘草（二錢），鮮白茅根（三錢）
藥共七味，先將前六味水煎十餘沸，入鮮白茅根再煎三四沸，取湯一大盅，溫服。
效果，將藥如法煎服一劑，熱又減退若干，脈象已近和平，遂即原方將石膏改用六錢，芍藥改用四錢，又服一劑，病遂全愈。
或問，石膏為清陽明之主藥，此證原陽明少陽均有實熱，何以用石膏但清陽明之熱而病即可愈？答曰：凡藥服下，原隨氣血流行無處不到。石膏雖善清陽明之熱，究之，凡臟腑間蘊有實熱，石膏皆能清之。且凡嘔吐者皆氣上逆也，石膏末服，其石質之重墜大能折其上逆之氣使之下行，又有梨片之甘涼開胃者以輔之，所以奏效甚捷也。若當秋夏之交無鮮梨時，可以西瓜代之。
白話文：
【27. 溫病伴隨嘔吐】
天津有位楊姓老婦人，年過五十，在春季尾聲時得了溫熱病，並伴有嚴重的嘔吐症狀。
病因，家裡常有爭吵，導致她的肝膽之火被激發，之後又因為流汗後吹風，結果導致了這個病症。
症狀，她全身高燒，嘔吐嚴重到無法吞服藥物，即使是少量飲食也會全部吐出。舌頭上的苔層厚且白色，中心部分微微轉黃。大便已經三天沒有排泄。脈象顯示左側的弦長，右側的洪長，重按下去都是實象。
診斷，這是少陽和陽明經絡的合併病。因為外來的熱度已進入到陽明胃腑，所以才會出現全身高燒的症狀，舌苔也轉黃；由於肝膽的火氣聚集在少陽經絡，導致火氣向上沖，造成不斷嘔吐。治療這種情況，要讓她服藥不吐，應該將湯劑改成粉末形式，並且完全沒有藥味，這樣纔能有效。
處方，生石膏粉（一兩），新鮮梨子（兩個大的）
將梨子去皮，切成片，沾上石膏粉，細細咀嚼服用。
複診，她吃了一個半梨片和石膏粉的混合物，沒有嘔吐，兩個小時後又把剩下的吃完，從此不再嘔吐，可以進食，大便也通了一次。檢查脈象，仍有殘留的熱度，問她，她也表示仍然覺得心熱，但比之前輕了很多。打算改用湯劑，進一步清除殘餘的熱度。
處方，生石膏（一兩打碎），生杭芍（八錢），玄參（三錢），沙參（三錢），連翹（二錢），甘草（二錢），新鮮白茅根（三錢）
以上七種藥材，先將前六種加水煮沸十多次，加入新鮮白茅根再煮沸三四次，取出一大碗湯，溫熱服用。
效果，按照指示煎服一劑藥，熱度再次降低，脈象接近平和，於是將原處方中的石膏用量減少至六錢，芍藥減少至四錢，再服一劑，病情全然恢復。
有人問，石膏是清除陽明熱度的主要藥物，這個病例中，陽明和少陽都有實熱，為什麼只用石膏清除陽明的熱度，病就可以好了？回答：藥物一旦服用，會隨著血液和氣息在身體各處流動。雖然石膏善於清除陽明的熱度，但實際上，對於藏在臟腑中的實熱，石膏都能清除。而且，所有嘔吐的情況，都是氣息上逆的結果，服用石膏粉，其重量可以抑制上逆的氣息使其下降，加上梨片的甘甜涼爽可以開胃，因此療效非常迅速。如果在秋季和夏季之交沒有新鮮梨子，可以用西瓜代替。