《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (38)
五、醫案 (38)
1. 23．溫病兼脅疼
天津李××，年三十八歲，於孟冬上旬得溫病。
病因，其妻於秋間病故，子女皆幼，處處須自經管，傷心又兼勞心，遂致暗生內熱，薄受外感，遽成溫病。
證候，初得時，即表裡俱熱，醫者治以薄荷、連翹、菊花諸藥，服後微見汗，病稍見輕。至再診時，病人自覺呼吸短氣，此氣鬱不舒也，醫者誤以為氣虛，遂於清熱藥中加黨參以補其氣，服後右脅下陡然作疼，徹夜不能臥，亦不能眠，心中發熱，舌苔白厚，大便四日未行，其左右脈皆弦，右部尤弦而有力，一分鐘八十二至。
診斷，凡脈象弦者主疼，又主血液短少，此證之右脅非常疼痛，原為證脈相符，而其傷心勞心以致暗生內熱者，其血液必然傷損，此亦證脈相符也。其右脈弦而有力者，外感之熱已入陽明之府也。擬治以白虎湯而輔以開鬱滋陰之品。
共煎湯兩大盅，分兩次溫服下。
復診，將藥服完，熱退強半，脅疼已愈三分之二，脈象變為浮弦，惟胸膈似覺鬱悶，大便猶未通下。再治以寬胸清熱潤燥之劑，為其脈浮有還表之象，宜再少加透表之藥以引之外出，其病當由汗而解。
處方，糖栝蔞（二兩切碎），生石膏（一兩搗細），知母（五錢），玄參（五錢），連翹（三錢），川楝子（四錢搗碎），甘草（二錢）
共煎湯兩盅，分二次溫服下。其服完兩次之後，遲一點鐘再服西藥阿斯匹林一瓦。溫復以取微汗。
效果，如法將藥服完，果周身皆得微汗，病若失，其大便亦通下矣。
2. 24．風溫兼喘促
遼寧赫姓幼子，年五歲，得風溫兼喘促證。
病因，季春下旬，在外邊䮝戲，出汗受風，遂成溫病。醫治失宜，七八日間又添喘促。
證候，面紅身熱，喘息極迫促，痰聲漉漉，目似不瞬。脈象浮滑，重按有力。指有紫紋，上透氣關，啟口視其舌苔白而潤。問其二便，言大便兩日未行，小便微黃，然甚通利。
共煎湯一大盅，分兩次溫服下。
方解，《金匱》小青龍加石膏湯，原治肺脹咳而上氣煩躁而喘，然其石膏之分量，僅為麻桂三分之二（《金匱》小青龍加石膏湯，其石膏之分量原有差誤，曾詳論之），而此方中之生石膏則十倍於麻桂，誠以其面紅身熱，脈象有力，若不如此重用石膏，則麻、桂、薑、辛之熱，即不能用矣。又《傷寒論》小青龍湯加減之例，喘者去麻黃加杏仁，今加杏仁而不去麻黃者，因重用生石膏以監製麻黃則麻黃即可不去也。
復診，將藥服盡一劑，喘愈強半，痰猶壅盛，肌膚猶灼熱，大便猶未通下，脈象仍有力，擬再治以清熱利痰之品。
處方，生石膏（二兩搗細），栝蔞仁（二兩炒搗），生赭石（一兩軋細）
共煎湯兩盅，分三次徐徐溫飲下。
效果，將藥分三次服完，火退痰消，大便通下，病遂全愈。
說明，此案曾登於《全國名醫驗案類編》，何廉臣評此案云：「風溫犯肺脹喘促，小兒尤多，病最危險，兒科專家，往往稱為馬脾風者此也。此案斷定為外寒束內熱，仿《金匱》小青龍加石膏湯，再加貝母開豁清泄，接方用二石蔞仁等清鎮滑降而痊。先開後降，步驟井然。惟五歲小兒能受如此重量，可見北方風氣剛強，體質茁實，不比南方人之體質柔弱也。正惟能受重劑，故能奏速功。」
觀何廉臣評語，雖亦推獎此案，而究嫌藥量過重，致有南北分別之設想。不知此案藥方之分量若作一次服，以治五歲孺子誠為過重。若分作三次服，則無論南北，凡身體胖壯之孺子皆可服也。試觀近今新出之醫書，治產後溫病，有一劑用生石膏半斤者矣，曾見於劉蔚楚君《遇安齋證治叢錄》，劉君原廣東香山人也。
治鼠疫病亦有一劑用生石膏半斤者矣，曾見於李健頤君《鼠疫新篇》，李君原福建平潭人也。若在北方治此等證，豈藥之分量可再加增乎？由此知醫者之治病用藥，不可定存南北之見也。且愚亦嘗南至漢皋矣，曾在彼處臨證處方，未覺有異於北方，惟用發表之劑則南方出汗較易，其分量自宜從輕。然此乃地氣寒暖之關係，非其身體強弱之關係也。
既如此，一人之身則冬時發汗與夏時發汗，其所用藥劑之輕重自迥殊也。
嘗細驗天地之氣化，恆數十年而一變。仲景當日原先著《傷寒論》，後著《金匱要略》，《傷寒論》小青龍湯，原有五種加法，而獨無加石膏之例。因當時無當加石膏之病也。至著《金匱》時，則有小青龍加石膏湯矣，想其時已現有當加石膏之病也。憶愚弱冠時，見醫者治外感痰喘證，但投以小青龍湯原方即可治愈。
後數年愚臨證遇有外感痰喘證，但投以小青龍湯不效，必加生石膏數錢方效。又遲數年必加生石膏兩許，或至二兩方效。由斯知為醫者當隨氣化之轉移，而時時與之消息，不可拘定成方而不知變通也。