《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (38)
五、醫案 (38)
1. 23．溫病兼脅疼
天津李××，年三十八歲，於孟冬上旬得溫病。
病因，其妻於秋間病故，子女皆幼，處處須自經管，傷心又兼勞心，遂致暗生內熱，薄受外感，遽成溫病。
證候，初得時，即表裡俱熱，醫者治以薄荷、連翹、菊花諸藥，服後微見汗，病稍見輕。至再診時，病人自覺呼吸短氣，此氣鬱不舒也，醫者誤以為氣虛，遂於清熱藥中加黨參以補其氣，服後右脅下陡然作疼，徹夜不能臥，亦不能眠，心中發熱，舌苔白厚，大便四日未行，其左右脈皆弦，右部尤弦而有力，一分鐘八十二至。
診斷，凡脈象弦者主疼，又主血液短少，此證之右脅非常疼痛，原為證脈相符，而其傷心勞心以致暗生內熱者，其血液必然傷損，此亦證脈相符也。其右脈弦而有力者，外感之熱已入陽明之府也。擬治以白虎湯而輔以開鬱滋陰之品。
處方，生石膏（二兩軋細），知母（八錢），玄參（八錢），天冬（八錢），川楝子（五錢搗碎），生萊菔子（五錢搗碎），連翹（三錢），甘草（二錢），粳米（三錢）
共煎湯兩大盅，分兩次溫服下。
復診，將藥服完，熱退強半，脅疼已愈三分之二，脈象變為浮弦，惟胸膈似覺鬱悶，大便猶未通下。再治以寬胸清熱潤燥之劑，為其脈浮有還表之象，宜再少加透表之藥以引之外出，其病當由汗而解。
處方，糖栝蔞（二兩切碎），生石膏（一兩搗細），知母（五錢），玄參（五錢），連翹（三錢），川楝子（四錢搗碎），甘草（二錢）
共煎湯兩盅，分二次溫服下。其服完兩次之後，遲一點鐘再服西藥阿斯匹林一瓦。溫復以取微汗。
效果，如法將藥服完，果周身皆得微汗，病若失，其大便亦通下矣。
白話文：
[23．溫病兼脇疼]
天津的李先生，三十八歲，在初冬時得了溫病。
病因，他的妻子在秋天時去世，留下年幼的子女，所有事務都必須親自照料，身心受到雙重壓力，導致體內悄悄產生熱毒，加上外來的風寒入侵，迅速發展成了溫病。
證候，剛開始，他全身內外都感到發熱，醫生使用薄荷、連習、菊花等藥物治療，服藥後微微出汗，病情似乎有所緩解。但在第二次看診時，病人自己感覺到呼吸困難，這是由於氣機阻滯，運行不暢，醫生誤判為氣虛，於是在清熱藥中加入黨參來補氣，服用後，他的右側肋骨下方突然劇烈疼痛，整晚無法躺下休息，也無法入睡，心裡發熱，舌頭上的舌苔厚且白色，大便已經四天未排，雙手脈象均呈現弦狀，右手脈象更顯得緊繃且有力，每分鐘跳動八十二次。
診斷，脈象呈現弦狀通常表示有疼痛或血液量不足的情況，此病人的右側肋骨疼痛，與脈象相符，而他因失去愛妻和照顧孩子導致的內熱，必然會傷害血液，這也與脈象相吻合。右手脈象緊繃且有力，表示外來的熱度已經進入了陽明腑。計劃使用白虎湯，並輔以開鬱滋陰的藥物進行治療。
處方，生石膏（二兩研磨細碎），知母（八錢），玄參（八錢），天冬（八錢），川楝子（五錢搗碎），生萊菔子（五錢搗碎），連習（三錢），甘草（二錢），粳米（三錢） 煎煮成兩大碗湯藥，分兩次溫服。
復診，藥吃完後，熱度減退大半，脅痛已經好了三分之二，脈象轉為浮弦，只有胸口有些悶堵，大便仍未排出。再次治療以開胸清熱潤燥，由於脈象浮起，顯示有恢復表面症狀的趨勢，應再添加一些透表的藥物，引導疾病從皮膚散出，病就會隨著汗液排出。
處方，糖栝蔞（二兩切碎），生石膏（一兩搗碎），知母（五錢），玄參（五錢），連習（三錢），川楝子（四錢搗碎），甘草（二錢） 煎煮成兩碗湯藥，分兩次溫服。在服完兩次後，隔一小時再服用西藥阿斯匹林一瓦，溫暖身體以促進微微出汗。
效果，按照指示吃完藥後，果然全身都出了微汗，病情消失，大便也順利排出。
2. 24．風溫兼喘促
遼寧赫姓幼子，年五歲，得風溫兼喘促證。
病因，季春下旬，在外邊䮝戲，出汗受風，遂成溫病。醫治失宜，七八日間又添喘促。
證候，面紅身熱，喘息極迫促，痰聲漉漉，目似不瞬。脈象浮滑，重按有力。指有紫紋，上透氣關，啟口視其舌苔白而潤。問其二便，言大便兩日未行，小便微黃，然甚通利。
診斷，觀此證狀況已危至極點，然脈象見滑，雖主有痰亦足徵陰分充足。且視其身體胖壯，知猶可治，宜用《金匱》小青龍加石膏湯，再加杏仁、川貝以利其肺氣。
處方，麻黃（一錢），桂枝尖（一錢），生杭芍（三錢），清半夏（二錢），杏仁（二錢去皮搗碎），川貝母（二錢搗碎），五味子（一錢搗碎），乾薑（六分），細辛（六分），生石膏（一兩搗細）
共煎湯一大盅，分兩次溫服下。
方解，《金匱》小青龍加石膏湯，原治肺脹咳而上氣煩躁而喘，然其石膏之分量，僅為麻桂三分之二（《金匱》小青龍加石膏湯，其石膏之分量原有差誤，曾詳論之），而此方中之生石膏則十倍於麻桂，誠以其面紅身熱，脈象有力，若不如此重用石膏，則麻、桂、薑、辛之熱，即不能用矣。又《傷寒論》小青龍湯加減之例，喘者去麻黃加杏仁，今加杏仁而不去麻黃者，因重用生石膏以監製麻黃則麻黃即可不去也。
復診，將藥服盡一劑，喘愈強半，痰猶壅盛，肌膚猶灼熱，大便猶未通下，脈象仍有力，擬再治以清熱利痰之品。
處方，生石膏（二兩搗細），栝蔞仁（二兩炒搗），生赭石（一兩軋細）
共煎湯兩盅，分三次徐徐溫飲下。
效果，將藥分三次服完，火退痰消，大便通下，病遂全愈。
說明，此案曾登於《全國名醫驗案類編》，何廉臣評此案云：「風溫犯肺脹喘促，小兒尤多，病最危險，兒科專家，往往稱為馬脾風者此也。此案斷定為外寒束內熱，仿《金匱》小青龍加石膏湯，再加貝母開豁清泄，接方用二石蔞仁等清鎮滑降而痊。先開後降，步驟井然。惟五歲小兒能受如此重量，可見北方風氣剛強，體質茁實，不比南方人之體質柔弱也。正惟能受重劑，故能奏速功。」
觀何廉臣評語，雖亦推獎此案，而究嫌藥量過重，致有南北分別之設想。不知此案藥方之分量若作一次服，以治五歲孺子誠為過重。若分作三次服，則無論南北，凡身體胖壯之孺子皆可服也。試觀近今新出之醫書，治產後溫病，有一劑用生石膏半斤者矣，曾見於劉蔚楚君《遇安齋證治叢錄》，劉君原廣東香山人也。
治鼠疫病亦有一劑用生石膏半斤者矣，曾見於李健頤君《鼠疫新篇》，李君原福建平潭人也。若在北方治此等證，豈藥之分量可再加增乎？由此知醫者之治病用藥，不可定存南北之見也。且愚亦嘗南至漢皋矣，曾在彼處臨證處方，未覺有異於北方，惟用發表之劑則南方出汗較易，其分量自宜從輕。然此乃地氣寒暖之關係，非其身體強弱之關係也。
既如此，一人之身則冬時發汗與夏時發汗，其所用藥劑之輕重自迥殊也。
嘗細驗天地之氣化，恆數十年而一變。仲景當日原先著《傷寒論》，後著《金匱要略》，《傷寒論》小青龍湯，原有五種加法，而獨無加石膏之例。因當時無當加石膏之病也。至著《金匱》時，則有小青龍加石膏湯矣，想其時已現有當加石膏之病也。憶愚弱冠時，見醫者治外感痰喘證，但投以小青龍湯原方即可治愈。
後數年愚臨證遇有外感痰喘證，但投以小青龍湯不效，必加生石膏數錢方效。又遲數年必加生石膏兩許，或至二兩方效。由斯知為醫者當隨氣化之轉移，而時時與之消息，不可拘定成方而不知變通也。
白話文：
[24．風溫兼喘促]
遼寧有一位赫姓的小男孩，年僅五歲，不幸罹患了風溫病，同時伴有喘促的症狀。
病因是這樣的：季春下旬，小男孩在外玩耍，出了汗後受了風，就得了溫病。治療上有些不適切，到了七八天後，喘促的症狀又加劇了。
他的臉色紅潤，身體發熱，喘息非常急促，喉嚨裡有痰的聲音，眼睛似乎都睜不開。他的脈象浮滑，重按下去力道十足。手指上出現了紫色的紋路，向上延伸到氣關，張開嘴檢查，舌苔白且濕潤。詢問他的排泄情況，他說已經兩天沒有大便，小便顏色微黃，但排尿順暢。
醫生觀察這個病情，認為已經到了極其危急的地步，但是脈象顯示有滑象，雖然表示有痰，但也證明陰分充足。而且小男孩身體健康壯碩，因此認為還有治療的可能，建議使用《金匱》中的小青龍加石膏湯，再加入杏仁和川貝，以利肺氣。
處方如下：麻黃（一錢），桂枝尖（一錢），生杭芍（三錢），清半夏（二錢），杏仁（二錢去皮搗碎），川貝母（二錢搗碎），五味子（一錢搗碎），乾薑（六分），細辛（六分），生石膏（一兩搗細）。這些藥材煎成一大盅湯，分兩次溫服。
《金匱》小青龍加石膏湯原本治療肺脹咳嗽，煩躁且喘的症狀，但其中石膏的用量，只有麻桂的三分之二。然而在此方中，生石膏的用量卻是麻桂的十倍，這是因為小男孩臉紅身熱，脈象有力，如果不用這麼大量的石膏，麻桂薑辛的熱性就不能被平衡。此外，《傷寒論》中小青龍湯的加減原則，如果是喘的症狀，應該去掉麻黃加入杏仁，但這個方子加入了杏仁卻沒有去掉麻黃，這是因為大量使用生石膏可以制衡麻黃，所以麻黃不必去除。
經過第一次的治療，小男孩的喘息症狀減輕了許多，但痰還是很多，肌膚仍然發熱，大便仍未通暢，脈象依然有力。醫生決定再次治療，這次使用清熱利痰的藥物。
第二次的處方是：生石膏（二兩搗細），栝蔞仁（二兩炒搗），生赭石（一兩軋細）。煎成兩盅湯，分三次慢慢溫飲。
服用完這些藥後，小男孩的體溫下降，痰消失了，大便也順利排出，病終於完全康復。
這個案例曾經刊登在《全國名醫驗案類編》中，何廉臣評價說：「風溫侵犯肺部導致喘息，兒童尤其多見，這種病非常危險，兒童專科醫生常稱之為馬脾風。這個案例判斷是外寒束縛內熱，仿照《金匱》小青龍加石膏湯，再加入貝母開通清泄，接著使用二石蔞仁等清鎮滑降的藥物，病情得以痊癒。先開通後降氣，步驟非常清楚。只是五歲的兒童能承受如此大的藥量，可以看出北方人的氣質剛強，體質健壯，不像南方人體質柔弱。正因為能夠承受大劑量的藥物，所以才能迅速見效。」
從何廉臣的評語來看，雖然他也對這個案例給予了高度評價，但認為藥量過重，並以此作為南北地區差異的考量。然而，這個案例的藥方如果一次性服用，對於五歲的孩子來說確實過重，但如果分成三次服用，那麼無論是北方還是南方，只要是身體健康壯碩的兒童都可以接受。例如，近期出版的醫學書籍中，有治療產後風溫病的方子，單次使用生石膏高達半斤，出自劉蔚楚的《遇安齋證治叢錄》，劉蔚楚是廣東香山人。也有治療鼠疫病的方子，單次使用生石膏也是半斤，出自李健頤的《鼠疫新篇》，李健頤是福建平潭人。如果在北方治療同樣的病症，難道藥量還可以再增加嗎？由此可知，醫生在治病用藥時，不能固守地域差異的概念。而且，我曾經在南方的漢皋工作過，那裡的治療方式和北方並無太大差異，只是在使用發汗藥物時，南方人比較容易出汗，因此用量應當相對減少。然而，這是由於地理氣候的影響，而非體質強弱的關係。
既然如此，對於同一個人而言，冬天和夏天使用發汗藥物的劑量也會有顯著的差異。
我仔細研究過天地氣化的變化，發現每幾十年就會有一次轉變。張仲景先生先寫了《傷寒論》，後來又寫了《金匱要略》。《傷寒論》中的小青龍湯有五種加法，唯獨沒有加石膏的例子。因為當時並沒有適合加石膏的病症。到了《金匱要略》時代，就有了小青龍加石膏湯，想必當時已經出現了適合加石膏的病症。回想我年輕的時候，看到醫生治療外感痰喘病，只要使用小青龍湯原方就可以治癒。幾年後，我在臨牀遇到外感痰喘病，只使用小青龍湯原方卻無效，必須加上幾錢的生石膏纔有效果。再過幾年，必須加上一兩左右的生石膏，甚至達到二兩纔有效。從這裡可以看出，醫生應該根據氣候的變化，隨時調整治療方案，不能死守舊方，不知變通。