張錫純

《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (35)

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五、醫案 (35)

1. 17.溫熱腹疼兼下痢

天津張姓媼,年過五旬,先得溫病,腹疼即又下痢。

病因,因其夫與子相繼病,故屢次傷心,蘊有內熱,又當端陽節後,天氣乾熱非常,遂得斯證。

證候,腹中攪疼,號呼輾轉不能安臥,周身溫熱,心中亦甚覺熱,為其臥不安枕,手足擾動,脈難細診,其大致總近熱象,其舌色紫而干,舌根微有黃苔,大便兩日未行。

診斷,此乃因日日傷心,身體虛損,始則因痛悼而臟腑生熱,繼則因熱久耗陰而更生虛熱,繼又因時令之燥熱內侵與內蘊之熱相併,激動肝火下迫腹中,是以作疼,火熱熾盛,是以表裡俱覺發熱。此宜清其溫熱,平其肝火,理其腹疼,更宜防其腹疼成痢也。

處方,先用生杭芍一兩、甘草三錢,煎湯一大盅,分兩次溫服。每次送服衛生防疫寶丹四十粒,約點半鐘服完兩次,腹已不疼。又俾用連翹一兩、甘草三錢,煎湯一大盅,分作三次溫服。每次送服拙擬離中丹三錢,囑約兩點鐘溫服一次。

復診,翌日晚三點鐘,復為診視,閉目昏昏,呼之不應。其家人言,前日將藥服完裡外之熱皆覺輕減,午前精神頗清爽,午後又漸發潮熱,病勢一時重於一時。前半點鐘呼之猶知答應,茲則大聲呼之亦不應矣。又自黎明時下膿血,至午後已十餘次,今則將近兩點鐘未見下矣。診其脈左右皆似大而有力,重按不實,數近六至,知其身體本虛,又因屢次下痢,更兼外感實熱之灼耗,是以精神昏憒,分毫不能支持也。擬放膽投以大劑白虎加人參湯,復即原方略為加減,俾與病機適宜。

處方,生石膏(三兩搗細),野臺參(五錢),生杭芍(一兩),生懷地黃(一兩),甘草(三錢),生懷山藥(八錢)

共煎湯三盅,分三次徐徐溫服下。

此方系以生地黃代原方中知母,生山藥代原方中粳米,而又加芍藥。以芍藥與方中甘草並用,即《傷寒論》中甘草芍藥湯,為仲聖復真陰之妙方。而用於此方之中,又善治後重腹疼,為治下痢之要藥也。

復診,將藥三次服完後,時過夜半,其人豁然省悟,其家人言自診脈疏方後,又下膿血數次,至將藥服完,即不復下膿血矣。再診其脈,大見和平,問其心中,仍微覺熱,且覺心中怔忡不安。擬再治以涼潤育陰之劑,以清餘熱,而更加保合氣化之品,以治其心中怔忡。

處方,玄參(一兩),生杭芍(六錢),淨萸肉(六錢),生龍骨(六錢搗碎),生牡蠣(六錢搗碎),沙參(四錢),酸棗仁(四錢炒搗),甘草(二錢)

共煎湯兩盅,分兩次溫服。每服一次,調入生雞子黃一枚。

效果,將藥連服三劑,餘熱全消,心中亦不復怔忡矣。遂停服湯藥,俾用生懷山藥細末一兩弱,煮作茶湯少兌以鮮梨自然汁,當點心服之以善其後。

說明,溫而兼痢之證,愚治之多矣,未有若此證之劇者。蓋此證腹疼至輾轉號呼不能診脈,不但因肝火下迫欲作痢也,實兼有外感毒癘之氣以相助為虐。故用芍藥以瀉肝之熱,甘草之緩肝之急,更用衛生防疫寶丹以驅逐外侵之邪氣。迨腹疼已愈,又恐其溫熱增劇,故又俾用連翹、甘草煎湯,送服離中丹以清其溫熱,是以其證翌日頭午頗見輕。若即其見輕時而早為之診脈服藥,原可免後此之昏沉,乃因翌日相延稍晚,竟使病勢危至極點,後幸用藥得宜,猶能挽回,然亦險矣。諺有「走馬看傷寒」,言其病勢變更之速也。至治溫病亦何獨不然哉。又此證過午所以如此加劇者,亦以其素本陰虛,又自黎明下痢膿血多次,則虛而益虛,再加以陰虧之虛熱,與外感之實熱相併,是以其精神即不能支持。所賴方中藥味無多,而舉凡虛熱實熱及下痢所生之熱,兼顧無遺,且又煎一大劑分三次溫飲下,使藥力前後相繼,此古人一煎三服之法。愚遵此法以挽回險證救人多矣。非然者則劑輕原不能挽回重病,若劑重作一次服病人又將不堪。惟將藥多煎少服,病愈不必盡劑,此以小心行其放膽,洵為挽回險病之要著也。

白話文:

[17.溫熱腹疼兼下痢]

天津有位張姓老婦,年過五十,先是得了溫病,接著出現腹痛以及下痢的情況。

病因:由於她的丈夫和兒子相繼生病,她因此屢次傷心,導致體內積聚了內熱。加上端午節後,天氣異常乾熱,於是她就得了這個病症。

症狀:她感到腹部劇烈疼痛,痛到在牀上輾轉反側,無法安穩躺下。全身感到溫熱,心裡也覺得非常熱。因為她睡不安穩,手腳不停動來動去,脈搏難以精確診斷,但大致上接近熱症的脈象。她的舌頭顏色呈現紫紅且乾燥,舌根稍微有些黃苔,而且已經兩天沒有排便。

診斷:這是因為她天天為家人病情憂心,身體變得虛弱,開始是因為悲痛導致臟腑產生熱氣,然後因為熱氣長期消耗陰氣,導致虛熱生成。接著,因為季節的燥熱與體內的熱氣相結合,引發肝火下壓腹部,所以感到疼痛。肝火旺盛,使得她全身都感到熱。對此,應該清解她的溫熱,平息肝火,治療腹痛,並且防止腹痛轉變成痢疾。

處方:首先使用生杭芍一兩、甘草三錢,煎煮一大杯湯,分兩次溫熱服用。每次服用衛生防疫寶丹四十粒,約在半個小時內服完兩次,腹痛已經減緩。再讓她使用連翹一兩、甘草三錢,煎煮一大杯湯,分三次溫熱服用。每次服用自己研製的離中丹三錢,建議每兩小時溫熱服用一次。

複診:第二天晚上三點,再次為她診斷。她雙眼緊閉,神情恍惚,叫她也沒有反應。家屬表示,前一天她吃完藥後,感覺裡外的熱感都減輕了,上午精神還算清醒,但下午又開始發燒,病情似乎越來越嚴重。半小時前還能回答問題,現在就算大聲喊她,也沒有反應。從清晨開始,她排出帶有膿血的糞便,到了下午已經十多次,現在已經快兩個小時沒有了。診察她的脈搏,左右手的脈搏看似強勁有力,但重按下去卻顯得空虛,心跳頻率接近六次,可知她的身體本來就虛弱,又因為多次下痢,加上外感實熱的消耗,所以精神渙散,完全沒有力氣。

打算大膽地使用大劑量的白虎加人參湯,並且根據原本的處方進行些許調整,使之更符合病情。

處方:生石膏(三兩搗細)、野臺參(五錢)、生杭芍(一兩)、生懷地黃(一兩)、甘草(三錢)、生懷山藥(八錢)。

煎煮三大杯湯,分三次慢慢溫熱服用。

這個處方是以生地黃取代原處方中的知母,生山藥取代原處方中的粳米,再加入芍藥。芍藥和甘草一起使用,即是《傷寒論》中的甘草芍藥湯,這是張仲景用來恢復真陰的好方。在這個處方中使用,能夠有效治療腹痛,是治療痢疾的重要藥物。

複診:在她連續服完三次藥後,時間已經過了半夜,她突然清醒過來。家屬表示,自從開出處方後,她又排出了幾次帶有膿血的糞便,直到吃完藥,就不再排出膿血。再次診察她的脈搏,發現已經恢復平和。詢問她的感受,她仍微微覺得熱,而且心中悸動不安。計劃再使用涼潤養陰的藥物,清除殘留的熱氣,並且加入保護心神的成分,以治療她的心悸。

處方:玄參(一兩)、生杭芍(六錢)、淨萸肉(六錢)、生龍骨(六錢搗碎)、生牡蠣(六錢搗碎)、沙參(四錢)、酸棗仁(四錢炒搗)、甘草(二錢)。

煎煮兩大杯湯,分兩次溫熱服用。每次服用時,加入一個生雞蛋黃。

效果:連續服用了三劑藥後,殘留的熱氣完全消失,心中也不再悸動。於是停止服用藥湯,建議她使用生懷山藥的細粉,煮成茶湯,少量加入新鮮梨子的汁液,作為點心服用,以鞏固療效。

說明:我治療過許多同時伴有溫熱和痢疾的病例,但從未遇過像這例這麼嚴重的。這個病例不僅腹痛到在牀上翻滾,甚至無法診脈,不只是因為肝火下壓想要形成痢疾,實際上還有外感的毒素和疫氣相互助長。因此,使用芍藥來清除肝臟的熱氣,甘草緩解肝臟的緊張,再使用衛生防疫寶丹來驅除外來的邪氣。等到腹痛已經好轉,又擔心溫熱會加劇,因此再讓她使用連翹和甘草煎煮的湯,配合服用離中丹來清解溫熱,因此第二天上午病情明顯好轉。如果在病情好轉的時候就早點診脈並服藥,原本可以避免後來的昏迷狀態。然而,因為第二天延遲了就診,竟然讓病情達到危險的程度。幸好,使用的藥物恰當,還是能夠挽救回來,但也十分驚險。有句俗語說「騎馬看病」,意思是病情變化迅速。對於治療溫病來說,道理同樣適用。此外,這個病例之所以在下午病情加重,也是因為她原本就陰虛,再加上清晨開始多次下痢帶有膿血,導致虛弱程度加重。再加之陰虛引起的虛熱和外感的實熱相結合,導致她的精神無法支撐。幸運的是,處方中的藥材不多,但全面照顧到了虛熱、實熱以及下痢產生的熱氣,並且煎一大劑分三次溫熱服用,讓藥力持續作用,這是古人一劑煎煮三次服用的方法。我遵循這個方法,挽救了很多危險的病情,拯救了很多人。如果不是這樣,輕微的劑量無法挽回重病,如果劑量過重,病人可能承受不了。只有將藥物多煎煮少服用,病情好轉後不必全部服完,這是小心執行大膽策略,確實是挽救危急病情的重要方法。

2. 18.溫病兼下痢

袁姓婦,年三十六歲,得溫病兼下痢證。

病因,仲秋乘火車赴保定歸母家省視,往來辛苦,路間又兼受風,遂得溫病兼患下痢。

證候,周身壯熱,心中熱而且渴,下痢赤多白少,後重腹疼,一晝夜十餘次,舌苔白厚,中心微黃,其脈左部弦硬,右部洪實,一息五至。

診斷,此風溫之熱已入陽明之腑,是以右脈洪實,其熾盛之肝火下迫腸中作痢,是以左脈弦硬。夫陽明脈實而渴者,宜用白虎加入參湯,因其肝熱甚盛,證兼下痢,又宜以生山藥代粳米以固下焦氣化,更輔以涼肝調氣之品,則溫與痢庶可並愈。

處方,生石膏(三兩搗細),野黨參(四錢),生懷山藥(一兩),生杭芍(一兩),知母(六錢),白頭翁(五錢),生麥芽(四錢),甘草(四錢)

將藥煎湯三盅,分三次溫飲下。

復診,將藥分三次服完,溫熱已退強半,痢疾已愈十之七八,腹已不疼,脈象亦較前和平,遂即原方略為加減俾再服之。

處方,生石膏(二兩搗細),野臺參(三錢),生懷山藥(八錢),生杭芍(六錢),知母(五錢),白頭翁(五錢),秦皮(三錢),甘草(三錢)

共煎湯兩盅,分兩次溫服下。

效果,將藥煎服兩劑,諸病皆愈,惟脈象似仍有餘熱,胃中似不開通懶於飲食。俾用鮮梨、鮮藕、萊菔三者等分,切片煮汁,送服益元散三錢許,日服兩次,至三次則喜進飲食,脈亦和平如常矣。

說明,凡溫而兼痢之證,最為難治。蓋溫隨下痢深陷而永無出路,即痢為溫熱所灼而益加疼墜,惟石膏與人參並用,能升舉下陷之溫邪,使之徐徐上升外散。而方中生山藥一味,在白虎湯中能代粳米以和胃,在治痢藥中又能固攝下焦氣化,協同芍藥、白頭翁諸藥以潤肝滋腎,從容以奏膚功也。至於麥芽炒用之為消食之品,生用之不但消食實能舒發肝氣,宣散肝火,而痢病之後重可除也。至後方加秦皮者,取其性本苦寒,力善收澀,借之以清熱補虛,原為痢病將愈最宜之品。是以《傷寒論》白頭翁湯中亦借之以清厥陰熱痢也。

白話文:

【18.溫病兼併下痢】

有位袁姓女士,年紀三十六歲,不幸染上溫病,同時還有下痢的症狀。

病因是她在仲秋時搭火車去保定探望母親,旅途勞累加上途中不慎著涼,結果得了溫病,而且還併發了下痢。

症狀上,她全身高燒,心臟部位感覺熱且口渴,下痢的狀況是血便多於膿便,感到下腹部疼痛且有急迫感,一天內發生十多次,舌苔呈現厚重的白色,中心部分略帶黃色,脈象上,左手脈搏緊繃,右手脈搏洪大且實,每分鐘跳動五次。

診斷結果顯示,這是風溫的熱已經進入到陽明腑,導致右手脈象洪大且實,肝火旺盛下壓腸道造成下痢,這也是為什麼左手脈搏緊繃的原因。對於陽明腑實且口渴的病人,應該使用白虎加入參湯,因為她的肝熱非常嚴重,又有下痢的症狀,應該使用生山藥代替粳米以鞏固下焦的氣化,同時輔以清涼肝臟、調節氣機的藥物,那麼溫病和下痢有可能一起痊癒。

藥方如下:生石膏(三兩搗碎)、野黨參(四錢)、生懷山藥(一兩)、生杭芍(一兩)、知母(六錢)、白頭翁(五錢)、生麥芽(四錢)、甘草(四錢)。將藥煎成三杯湯,分三次溫服。

複診時,她將藥分三次服用後,溫熱已經消退大半,下痢的症狀也好了七八成,腹部不再疼痛,脈象也比之前平和許多,於是醫生稍微調整了藥方讓她繼續服用。

新的藥方如下:生石膏(二兩搗碎)、野黨參(三錢)、生懷山藥(八錢)、生杭芍(六錢)、知母(五錢)、白頭翁(五錢)、秦皮(三錢)、甘草(三錢)。煎成兩杯湯,分兩次溫服。

效果方面,她服用了兩劑藥後,所有病症都已經痊癒,只是脈象似乎仍有殘留的熱氣,胃部消化不良,食慾不佳。醫生建議她用新鮮的梨、蓮藕、蘿蔔,等量切片煮汁,配以益元散約三錢,每天服用兩次,服用三次後,她開始有了胃口,脈象也恢復正常。

說明:溫病伴隨下痢是最難治療的。溫病隨著下痢深入身體,似乎沒有出路,而下痢因為溫熱的影響,疼痛更加劇烈。只有將石膏和人參合用,才能提升下陷的溫邪,使其緩慢地向外散發。在方子中,生山藥在白虎湯中可以代替粳米調和胃氣,在治療下痢的藥物中,又能鞏固下焦的氣化,配合芍藥、白頭翁等藥物滋養肝腎,從而達到治療的效果。至於生麥芽,炒過的是幫助消化的食物,生的不僅能幫助消化,更能舒緩肝氣,宣散肝火,從而消除下痢的急迫感。在後面的藥方中加入秦皮,是因為它性質苦寒,有很好的收斂效果,可以幫助清除熱氣、補充虛弱,是下痢快好時最適合的藥物。因此,《傷寒論》中的白頭翁湯也利用它來清除厥陰熱痢。