《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (30)
五、醫案 (30)
1. 3．溫病兼吐瀉腿抽
族侄××，年五十三歲，於仲春下旬得溫病兼吐瀉，腿筋抽縮作疼。
病因，素為腿筋抽疼病，犯時即臥床不能起，一日在鋪中，舊病陡發，急乘車回寓，因腿疼出汗在路受風，遂成溫病，繼又吐瀉交作。
證候，表裡俱壯熱，嘔吐連連不止，飲水少許亦吐出，一日夜瀉十餘次。得病已三日，小便滴瀝全無，腿疼劇時恆作號呼，其脈左部浮弦似有力，按之不實。右部則弦長有力，重按甚硬，一息逾五至。
診斷，此證因陰分素虧血不榮筋，是以腿筋抽疼。今又加以外感之壯熱，傳入陽明以灼耗其陰分，是以其脈象不為洪滑有力而為弦硬有力，此乃火盛陰虧之現象也。其作嘔吐者，因其右脈弦硬且長，當有沖氣上衝，因致胃氣不下行而上逆也。其小便不利大便滑瀉者，因陰虛腎虧不能漉水，水歸大腸是以下焦之氣化不能固攝也。當用拙擬滋陰宣解湯以清熱、滋陰、調理二便，再加止嘔吐及舒筋定疼之品輔之。
處方，生懷山藥（一兩），滑石（一兩），生杭芍（一兩），清半夏（四錢溫水淘三次），碎竹茹（三錢），淨青黛（二錢），連翹（錢半），蟬蛻（錢半），甘草（三錢），全蜈蚣（大者一條為末）
藥共十味，將前九味煎湯一大盅，送服蜈蚣細末，防其嘔吐俾分三次溫服，蜈蚣末亦分三次送服，服後口含生薑片以防噁心。
方解，方中用蟬蛻者，不但因其能托邪外出，因蟬之為物飲而不食，有小便無大便，是以其蛻亦有利小便固大便之力也。用蜈蚣者，因其原善理腦髓神經，腿筋之抽疼，固由於肝血虛損不能榮筋，而與神經之分支在腿者，實有關係，有蜈蚣以理之，則神經不至於妄行也。
復診，將藥服後嘔吐未止，幸三次所服之藥皆未吐出，小便通下兩次，大便之瀉全止，腿疼已愈強半，表裡仍壯熱，脈象仍弦長有力。為其滑瀉已愈，擬放膽用重劑以清陽明之熱，陽明胃之熱清，則嘔吐當自止矣。
處方，生石膏（三兩搗細），生懷山藥（兩半），生懷地黃（一兩），生杭芍（五錢），滑石（五錢），碎竹茹（三錢），甘草（三錢）
共煎湯一大碗，分四次溫飲下。
方解，按用白虎湯之定例，凡在汗吐下後當加人參。此方中以生地黃代知母、生山藥代粳米，與石膏、甘草同用，斯亦白虎湯也。而不加人參者，以其吐猶未止，加之恐助胃氣上升，於斯變通其方，重用生山藥至兩半，其沖和稠黏之液，既可代粳米和胃，其培脾滋腎之功，又可代人參補益氣血也。至於用白虎湯而復用滑石、芍藥者，因二藥皆善通利小便，防其水飲仍歸大腸也。且芍藥與甘草同用名甘草芍藥湯，仲聖用以復真陰，前方之小便得通，實芍藥之功居多（陰虛小便不利者，必重用芍藥始能奏效）。矧弦為肝脈，此證之脈象弦硬，肝經必有熾盛之熱，而芍藥能生肝血、退肝熱，為柔肝之要藥，即為治脈象弦硬之要藥也。
三診，將藥分四次服完，表裡之熱退強半，腿疼全愈，脈象亦較前緩和，惟嘔吐未能全愈，猶噁心懶進飲食，幸其大便猶固。俾先用生赭石細末兩半，煎湯一盅半，分三次溫飲下，飲至第二次後，覺胃脘開通，噁心全無，遂將赭石停飲，進稀米粥一大甌，遂又為疏方以清餘熱。
處方，生石膏（一兩搗細），生懷山藥（一兩），生懷地黃（一兩），生杭芍（六錢），甘草（二錢）
共煎湯兩盅，分兩次溫服下。
效果，將藥兩次服完，表裡之熱全消，大便通下一次，病遂脫然全愈。惟其脈一息猶五至，知其真陰未盡復也。俾用生懷山藥軋細過羅，每用七八錢或兩許，煮粥調以蔗糖，當點心服之。若服久或覺發悶，可以送服西藥百布聖五分，若無西藥處，可用生雞內金細末三分代之。
白話文：
[3．溫病伴隨嘔吐、腹瀉及腿部抽痛]
我的侄子，五十三歲，在春季中旬得了溫熱性疾病，同時伴有嘔吐、腹瀉，腿部肌肉緊繃疼痛。
病因，他一直有腿部肌肉抽痛的問題，一旦發作就無法起牀。某天在店裡，老毛病突然發作，他急忙坐車回家，途中因為腿痛出汗受了風，結果導致溫熱性疾病，之後又開始嘔吐和腹瀉。
症狀，體內外都高燒不退，嘔吐頻繁到喝水也會吐出來，一天一夜拉肚子十多次。病了三天，完全沒有小便，腿痛嚴重時會大聲呼痛，左手脈搏浮動、硬且有力，但按下去並非實力；右手脈搏則是硬而長，重按之下非常堅硬，心跳每分鐘超過五次。
診斷，這是因為他本來陰分不足，血液無法滋養肌肉，所以腿部肌肉會抽痛。現在又加上外感高燒，熱度進入陽明經絡，進一步消耗他的陰分，因此脈象不是充盈有力而是硬而有力，這正是火旺陰虛的表現。他之所以會嘔吐，是因為右手脈象硬而長，表示有氣上衝，導致胃氣不上不下，逆流而上。小便不通暢、大便滑瀉，是因為陰虛腎虧，無法將水分吸收，水分直接進入大腸，使得下焦的氣機失調。我們要用滋陰宣解湯來清熱、滋陰、調節大小便，再加入止嘔和舒緩肌肉疼痛的成分。
處方，生懷山藥（30克）、滑石（30克）、生杭芍（30克）、清半夏（12克，用溫水洗三次）、碎竹茹（9克）、淨青黛（6克）、連翹（4.5克）、蟬蛻（4.5克）、甘草（9克）、全蜈蚣（大條的一條磨成粉）
將前九種藥材煎成一大杯湯，用來吞服蜈蚣粉末，為了防止嘔吐，分三次溫服，蜈蚣粉末也分三次服用，服用後口含生薑片以防止噁心。
方解，方中使用蟬蛻，不僅因為它能幫助排除邪氣，而且蟬飲水不食，只有小便而無大便，所以蟬蛻也有利小便、固大便的作用。使用蜈蚣，因為它善於調理腦髓神經，腿部肌肉抽痛固然與肝血虛弱、無法滋養肌肉有關，但與腿部的神經支也有關聯，有蜈蚣的調理，可以避免神經亂行。
複診，服藥後嘔吐未停止，但幸好三次的藥都未吐出，小便兩次，腹瀉完全停止，腿痛好了大半，體內外仍然高燒，脈象依然硬而長。既然腹瀉已經好轉，打算大膽使用強烈藥物來清除陽明經絡的熱度，陽明胃熱清除後，嘔吐應該就會自動停止。
處方，生石膏（90克，搗碎）、生懷山藥（75克）、生懷地黃（30克）、生杭芍（15克）、滑石（15克）、碎竹茹（9克）、甘草（9克）
共煎一大碗湯，分四次溫飲。
方解，按照使用白虎湯的規則，通常在汗吐後應加人參。這個方子中用生地黃代替知母、生山藥代替粳米，與石膏、甘草一起使用，這也是白虎湯。但不加人參，因為嘔吐尚未停止，加入可能會促使胃氣上升，所以變通方子，大量使用生山藥至75克，它的濃稠液體既能代替粳米和胃，又能培養脾胃、滋潤腎臟，代替人參補充氣血。至於使用白虎湯再加滑石、芍藥，是因為兩者都能促進小便，防止水分再次流入大腸。此外，芍藥與甘草合用稱為甘草芍藥湯，被用來恢復真陰，前面提到的小便通暢，主要是芍藥的功勞（陰虛小便不暢者，必須大量使用芍藥才能見效）。況且弦脈是肝脈，此病脈象硬而弦，肝經必然有旺盛的熱度，而芍藥能生肝血、退肝熱，是調理肝臟的重要藥物，也就是治療脈象硬而弦的重要藥物。
第三次診療，分四次服完藥，體內外的熱度減輕了大半，腿痛完全痊癒，脈象也比之前平和，只是嘔吐仍未完全好轉，還是有些噁心，不想吃東西，幸運的是大便仍然穩定。先讓他服用生赭石細粉75克，煎成一大杯半的湯，分三次溫飲，喝到第二次後，感覺胃部舒暢，噁心完全消失，於是停止服用赭石，進食一大碗稀飯，然後再開一個方子來清除剩餘的熱度。
處方，生石膏（30克，搗碎）、生懷山藥（30克）、生懷地黃（30克）、生杭芍（18克）、甘草（6克）
共煎兩杯湯，分兩次溫服。
療效，兩次服完藥，體內外的熱度全部消散，大便一次，病癒全好。只是脈搏每分鐘仍有五次，顯示真陰尚未完全恢復。建議他用生懷山藥磨成細粉，每次使用21-30克左右，煮粥加蔗糖當點心食用。如果長期服用後感覺悶脹，可以服用西藥百布聖5毫克，如果沒有西藥的地方，可以用生雞內金細粉1.5克代替。
2. 4．溫病少陰證
劉××，二十五歲，於季春得溫病。
病因，自正二月間，心中恆覺發熱，懶於飲食，喜坐房陰乘涼，薄受外感，遂成溫病。
證候，初得病時，延近處醫者診治，閱七八日病勢益劇，精神昏憒，閉目蜷臥，似睡非睡，懶
於言語，咽喉微疼，口唇乾裂，舌乾而縮，薄有黃苔欲黑，頻頻飲水不少濡潤，飲食懶進，一日之間，惟強飲米湯甌許，自言心中熱而且干，周身痠軟無力，撫其肌膚不甚發熱，體溫37.，8℃其脈六部皆微弱而沉，左部又兼細，至數如常，大便四日未行，小便短少赤澀。
診斷，此伏氣觸發於外，感而成溫，因腎臟虛損而竄入少陰也。《內經》謂：「冬傷於寒，春必病溫」，此言冬時所受之寒甚輕，不能即時成為傷寒，恆伏於三焦脂膜之中，阻塞氣化之升降，暗生內熱，至春陽萌動之時，其所生之熱恆激發於春陽而成溫。然此等溫病未必入少陰也。《內經》又謂：「冬不藏精，春必病溫」，此言冬不藏精之人，因陰虛多生內熱，至春令陽回其內熱必益加增，略為外感激發，即可成溫病。而此等溫病亦未必入少陰也。惟其人冬傷於寒又兼冬不藏精，其所傷之寒伏於三焦，隨春陽而化熱，恆因其素不藏精乘虛而竄入少陰，此等證若未至春令即化熱竄入少陰，則為少陰傷寒，即傷寒少陰證二三日以上，宜用黃連阿膠湯者也。若已至春令始化熱竄入少陰，當可名為少陰溫病，即溫病中內有實熱，脈轉微細者也。誠以脈生於心，必腎陰上潮與心陽相濟，而後其跳動始有力。蓋此證因溫邪竄入少陰，俾心腎不能相濟，是以內雖蘊有實熱，而脈轉微細，其咽喉疼者，因少陰之脈上通咽喉，其熱邪循經上逆也。其唇裂舌乾而縮者，腎中真陰為邪熱遏抑不能上潮，而心中之亢陽益妄動上升以鑠耗其津液也。至於心中發熱且發乾，以及大便燥結小便赤澀，亦無非陰虧陽亢之所致。為其腎陰心陽不能相濟為功，是以精神昏憒，閉目蜷臥，煩人言語，此乃熱邪深陷氣化隔閡之候，在溫病中最為險證。正不可因其脈象無火，身不甚熱，而視為易治之證也。愚向擬有坎離互根湯可為治此病的方，今將其方略為加減俾與病候相宜。
處方，生石膏（三兩軋細），野臺參（四錢），生懷地黃（一兩），生懷山藥（八錢），玄參（五錢），遼沙參（五錢），甘草（三錢），鮮茅根（五錢）
藥共八味，先將前七味煎十餘沸，再入鮮茅根煎七八沸其湯即成。取清湯三盅，分三次溫服下，每服一次調入生雞子黃一枚。此方若無鮮茅根，可用干茅根兩半，水煮數沸，取其湯代水煎藥。
方解，溫病之實熱，非生石膏莫解，輔以人參並能解邪實正虛之熱，再輔以地黃、山藥諸滋陰之品，更能解腎虧陰虛之熱。且人參與滋陰之品同用，又能助腎陰上潮以解上焦之燥熱。用雞子黃者，化學家謂雞子黃中含有副腎髓質之分泌素，為滋補腎臟最要之品也。用茅根者，其涼而能散，用之作引，能使深入下陷之邪熱上出外散以消解無餘也。
復診，將藥三次服完，周身之熱度增高，脈象較前有力，似近洪滑，諸病皆見輕減，精神已振。惟心中仍覺有餘熱，大便猶未通下，宜再以大劑涼潤之藥清之，而少佐以補氣之品。
處方，生石膏（一兩軋細），大潞參（三錢），生懷地黃（一兩），玄參（八錢），遼沙參（八錢），大甘枸杞（六錢），甘草（二錢），鮮茅根（四錢）
藥共八味，先將前七味煎十餘沸，再入茅根煎七八沸其湯即成。取清湯兩大盅，分兩次溫服下，每服一次調入生雞子黃一枚。
效果，將藥連服兩劑，大便通下，病遂全愈。
說明，此證之脈象沉細，是腎氣不能上潮於心，而心腎不交也。
迨服藥之後，脈近洪滑，是腎氣已能上潮於心而心腎相交也。為其心腎相交，是以諸病皆見輕減，非若尋常溫病其脈洪大為增劇也。
白話文：
患者劉先生，年齡25歲，在春季期間感染了溫病。
病因：自從農曆二月開始，他總是感到心臟部位持續發熱，對飲食失去興趣，喜歡坐在屋簷下陰涼的地方乘涼，受到輕微的外在影響後，逐漸發展成了溫病。
症狀：剛開始生病時，他請附近的醫生進行診治，然而經過七八天，病情反而更加嚴重，精神狀態不佳，眼睛半閉，蜷曲躺臥，似睡非睡，對說話感到疲倦。咽喉有些疼痛，嘴脣乾燥龜裂，舌頭乾燥縮縮，表面覆蓋著一層薄薄的黃色苔垢，接近黑色。他不斷喝水，但口脣依然乾燥，對食物缺乏慾望，一天只勉強喝下一碗米湯，自述感覺心臟部位既熱又乾，全身乏力。觸摸他的皮膚，並未感到特別發熱，體溫為37.8℃。他的脈搏在所有部位都呈現微弱且沉的特徵，左側脈搏更顯細弱，脈搏頻率正常。已經四天未排便，小便量少且呈赤色，尿道有灼熱感。
診斷：這是潛伏在體內的病氣因外界觸發而引起的溫病，因腎臟功能虛弱導致病邪竄入少陰經絡。根據《黃帝內經》，冬天如果受寒，春天就可能發作溫病，這是指冬天受寒程度較輕，不會立即引發傷寒，而是潛伏在身體的三焦脂膜中，阻礙氣血運行，隱匿地產生內熱。到了春天陽氣生發的時候，內熱會被春陽所激發，形成溫病。然而，這種溫病不一定會進入少陰階段。《黃帝內經》還提到，冬天未能妥善儲存精氣的人，由於陰虛容易產生內熱，春天來臨時，內熱會進一步增加，稍受外界刺激就會引發溫病。但是，這種溫病也未必會進入少陰階段。只有那些冬天受寒且未能好好保存精氣的人，體內的寒氣會埋伏在三焦，隨著春天陽氣的活躍轉化為熱，因為平時精氣不足，病邪乘虛而入，竄入少陰，這種情況下，如果尚未到春天就轉化為熱竄入少陰，那就是少陰傷寒，即傷寒中的少陰階段，需使用黃連阿膠湯治療。但如果到春天才轉化為熱竄入少陰，可以稱為少陰溫病，也就是溫病中有實熱，脈搏變得細弱的情況。脈搏是由心臟產生，必須要有腎陰與心陽的協調纔能有力跳動。此症因溫邪竄入少陰，使心腎無法協調，所以即使體內有實熱，脈搏卻轉為細弱。咽喉疼痛是因為少陰脈絡上達咽喉，熱邪沿脈絡上行所致。嘴脣乾裂，舌頭乾燥縮縮，是因為腎臟中的真陰被邪熱抑制，無法上行，而心臟的亢奮陽氣妄動上升，消耗體內津液。心臟發熱且乾燥，以及大便祕結，小便赤色且排尿困難，都是陰氣虧損，陽氣亢奮所導致。由於腎陰和心陽無法協調，因此出現精神渙散，閉眼蜷臥，厭煩說話，這是熱邪深陷，氣血運行受阻的徵兆，在溫病中屬於危險的症狀。不能因為脈象無明顯火象，身體並不非常熱，就認為是容易治療的病。
處方：生石膏（100克，研磨細粉）、野臺參（12克）、生懷地黃（30克）、生懷山藥（24克）、玄參（15克）、遼沙參（15克）、甘草（9克）、鮮茅根（15克）。
將前七種藥材煎煮十幾分鐘，然後加入鮮茅根再煎煮七八分鐘，製成藥湯。取清湯三杯，分三次溫服，每次服用時加入一個生雞蛋黃。若無鮮茅根，可用乾茅根半兩，先用水煮沸數次，取湯代替水煎藥。
方解：溫病中的實熱，非生石膏無法解決，加上人參不僅能解除邪氣，還能補正氣之虛。再配合地黃、山藥等滋陰藥物，更可解決腎虧陰虛導致的熱。人參與滋陰藥物合用，有助腎陰上行，以緩解上焦的燥熱。使用雞蛋黃，因化學家指出雞蛋黃含有副腎髓質的分泌物，是滋補腎臟的重要成分。使用茅根，其性涼且能散熱，作為引導，可使深陷的邪熱上行並向外散發，完全消除。
後續診療：服用藥物三次後，全身熱度升高，脈象比之前有力，趨近洪滑，各項病症均有所減輕，精神狀態恢復。但心中仍有殘留的熱感，大便仍未通暢，應再次使用大量清涼滋潤的藥物進行清熱，同時輔以少量補氣藥物。
處方：生石膏（30克，研磨細粉）、大潞參（9克）、生懷地黃（30克）、玄參（24克）、遼沙參（24克）、大甘枸杞（18克）、甘草（6克）、鮮茅根（12克）。
將前七種藥材煎煮十幾分鐘，然後加入茅根再煎煮七八分鐘，製成藥湯。取清湯兩大杯，分兩次溫服，每次服用時加入一個生雞蛋黃。
療效：連續服用兩劑藥後，大便通暢，病癒。
說明：此病脈象沉細，顯示腎氣無法上行至心臟，心腎無法協調。服藥後，脈象趨近洪滑，表明腎氣已能上行至心臟，心腎協調。因為心腎協調，所以各項病症都得到緩解，不像一般溫病脈象洪大表示病情加重。