張錫純

《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (29)

1. 1．溫病兼大氣下陷

天津康××幼女，年九歲，於孟秋得溫病兼大氣下陷。

病因，因得罪其母懼譴謫，藏樓下屋中，屋窗四敞，臥床上睡著，被風吹襲遂成溫病。

證候，初得病時服藥失宜，熱邪內陷，神昏不語，後經中西醫多位診治二十餘日，病益加劇，醫者見病危已至極點，皆辭不治。繼延愚為診視，其兩目上竄，幾不見黑睛，精神昏憒，毫無知覺，身體顫動不安，時作噯聲，其肌膚甚熱，啟其齒見其舌縮而干，苔薄微黃，偶灌以水或米湯猶知下咽，其氣息不勻，間有喘時，其脈數逾六至，左部細而浮，不任重按，右部亦弦細，重診似有力，大便旬日未行。

診斷，此外感之熱久不退，灼耗真陰，以致肝臟虛損，木燥生風而欲上脫也。當用藥清其實熱，滋其真陰，而更輔以酸收斂肝之品，庶可救此極危之證。

處方，生石膏（二兩軋細），野臺參（三錢），生懷地黃（一兩），淨萸肉（一兩），生懷山藥（六錢），甘草（二錢）

共煎湯兩大盅，分三次溫飲下，每次調入生雞子黃一枚。

方解，此方即白虎加人參湯，以生地黃代知母，生山藥代粳米，而又加萸肉也。此方若不加萸肉為愚常用之方，以治寒溫證當用白虎加人參湯而體弱陰虧者，今加萸肉藉以收斂肝氣之將脫也。至此方不用白虎湯加減，而必用白虎加人參為之加減者，因病至此際，非加人參於白虎湯中，不能退其深陷之熱，復其昏憒之神明也。此理參觀藥物人參解後所附醫案自明。

復診，將藥三次服完，目睛即不上竄，身體安穩不復顫動，噯聲已止，氣息已勻，精神較前明瞭而仍不能言，大便猶未通下，肌膚猶熱，脈數已減，不若從前之浮弦，而右部重診仍似有力，遂即原方略為加減，俾再服之。

處方，生石膏（兩半軋細），野臺參（三錢），生懷地黃（一兩），淨萸肉（六錢），天冬（六錢），甘草（二錢）

共煎湯兩盅，分兩次溫飲下，每次調入生雞子黃一枚。

三診，日服藥一劑，連服兩日，熱已全退，精神之明瞭似將復原而仍不能言，大便仍未通下，間有努力欲便之象，遂用灌腸法以通其便。再診其脈六部皆微弱無力，知其所以不能言者，胸中大氣虛陷，不能上達於舌本也。宜於大劑滋補藥中，再加升補氣分之品。

處方，生懷山藥（一兩），大甘枸杞（一兩），沙參（一兩），天冬（六錢），寸麥冬（六錢），生箭耆（三錢），野臺參（三錢），升麻（一錢），桔梗（一錢）

共煎湯一盅半，分兩次溫服下。

效果，將藥煎服兩劑，遂能言語，因即原方去升麻減沙參之半，再加萸肉、生麥芽各三錢，再服數劑以善後。

說明，醫者救危險將脫之證喜用人參，而喻嘉言謂氣若上脫，但知重用人參轉令人氣高不返，必重用赭石輔之始能奏效，此誠千古不磨之論也。此方中之用人參原非用其救脫，因此證真陰大虧，惟石膏與人參並用，獨能於邪火熾盛之時立復真陰，此白虎加人參湯之實用也。至於萸肉，其補益氣分之力遠不如參，而其挽救氣分之上脫則遠勝於參。誠以肝主疏泄，人之元氣甚虛者，恆因肝之疏泄過甚而上脫，重用萸肉以斂肝使之不復疏泄，則元氣之欲上脫者即可不脫，此愚屢次用之奏效而確知其然者也。

2. 2．溫病兼氣虛氣鬱

天津遲氏婦，年二十二歲，於季秋得溫病。

病因，其素日血分不調，恆作灼熱，心中亦恆發熱，因熱貪涼，薄受外感，即成溫病。

證候，初受外感時，醫者以溫藥發其汗，汗出之後，表裡陡然大熱，嘔吐難進飲食，飲水亦恆吐出，氣息不調，恆作呻吟，小便不利，大便泄瀉日三四次，其舌苔薄而黃，脈象似有力而不實，左部尤不任重按，一分鐘百零二至，搖搖有動象。

診斷，其胃中為熱藥發表所傷，是以嘔吐，其素日陰虧，肝腎有熱，又兼外感之熱內迫，致小便不利水歸大腸是以泄瀉，其舌苔薄而黃者，外感原不甚劇（舌苔薄，亦主胃氣虛），而治以滋陰、清熱、上止嘔吐、下調二便之劑。

處方，生懷山藥（一兩），滑石（八錢），生杭芍（八錢），生懷地黃（六錢），清半夏（五錢溫水洗三次），碎竹茹（三錢），生麥芽（三錢），淨青黛（二錢），連翹（二錢），甘草（三錢），鮮茅根（四錢）

藥共十一味，先將前十味水煎十餘沸，再入茅根同煎七八沸，其湯即成，取清湯兩盅，分三次溫飲下。服醫藥後防其嘔吐可口含生薑一片，或於煎藥時加生薑三片亦可。至藥房中若無鮮茅根，可用干茅根兩半煎湯，以之代水煎藥。

方解，方中之義，山藥與滑石並用，一滋陰以退熱而能固大便，一清火以退熱而善利小便；芍藥與甘草並用，為甘草芍藥湯，仲師用之以復真陰，而芍藥亦善利小便，甘草亦善補大便，彙集四味成方，即拙擬之滋陰清燥湯也。以治上有燥熱下焦滑瀉之證，莫不隨手奏效。半夏善止嘔吐，然必須洗淨礬味（藥房清半夏亦有礬），屢洗之則藥力減，是以用至五錢。竹茹亦善止嘔吐，其碎者為竹之皮，津沽藥房名為竹茹粉，其止嘔之力較整者為優。至於青黛、生薑亦止嘔吐之副品也。用生麥芽、鮮茅根者，以二藥皆善利小便，而又善達肝木之郁以調氣分也。用生地黃者，以其為滋補真陰之主藥，即可為治脈數動搖者之要藥也。

復診，將藥煎服一劑，嘔吐與泄瀉皆愈，小便已利，脈象不復搖搖，仍似有力，至數未減，其表裡之熱稍退，氣息仍似不順，舌苔仍黃，欲投以重劑以清其熱，猶恐大便不實，擬再治以清解之劑。

處方，生懷地黃（一兩），玄參（八錢），生杭芍（六錢），天花粉（六錢），生麥芽（三錢），鮮茅根（三錢），滑石（三錢），甘草（三錢）

共煎湯一大盅，分兩次溫服下。

三診，將藥煎服後，病又見輕，家人以為病愈無須服藥矣，至翌日晚十一點鐘後，見其面紅，精神昏憒，時作呻吟，始知其病猶未愈。及愚診視時，夜已過半，其脈左右皆弦硬而長，數近七至，兩目直視，其呻吟之聲，似阻隔不順，舌苔變黑，問其心中何如？自言熱甚，且覺氣息不接續，此其氣分虛而且郁，又兼血虛陰虧，而陽明之熱又熾盛也。其脈近七至者，固為陰虛有熱之象，而正氣虛損不能抗拒外邪者，其脈亦恆現數象，至其脈不為洪滑而為弦硬者，亦氣血兩虧邪熱熾盛之現象也。擬用白虎加人參湯，再加滋陰理氣之品，蓋此時大便已實，故敢放膽治之。

處方，生石膏（五兩軋細），野臺參（六錢），知母（六錢），天花粉（六錢），玄參（六錢），生杭芍（五錢），生萊菔子（四錢搗碎），生麥芽（三錢），鮮茅根（三錢），粳米（三錢），甘草（三錢）

共煎湯一大碗，分四次溫飲下，病愈不必盡劑。

效果，將藥分四次服完，熱退強半，精神已清，氣息已順，脈象較前緩和，而大便猶未通下，因即原方將石膏改用四兩，萊菔子改用二錢，如前煎服，服至三次後，大便通下，其熱全退，遂停後服。

說明，愚用白虎加人參湯，或以玄參代知母（產後寒溫證用之）、或以芍藥代知母（寒溫兼下痢者用之）、或以生地黃代知母（寒溫兼陰虛者用之）、或以生山藥代粳米（寒溫熱實下焦氣化不固者用之、產後寒溫證用之），又恆於原方之外，加生地黃、玄參、沙參諸藥以生津液，加鮮茅根、蘆根、生麥芽諸藥以宣通氣化，初未有加萊菔子者，惟此證之氣分虛而且郁，白虎湯中加人參可補其氣分之虛，再加萊菔子更可理其氣分之郁也。至於萊菔子必須生用者，取其有升發之力也。又須知此證不治以白虎湯而必治以白虎加人參湯者，不但為其氣分虛也，凡人外感之熱熾盛，真陰又復虧損，此乃極危險之證，此時若但用生地黃、玄參諸滋陰之品不能奏效，即將此等藥加於白虎湯中亦不能奏效，惟生石膏與人參並用，獨能於邪熱熾盛之時立復真陰，此所以傷寒汗吐下後與渴者治以白虎湯時，仲聖不加他藥而獨加人參也。