《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (27)
五、醫案 (27)
1. 7．神經鍺亂
天津黃××，年二十歲，得神經錯亂病。
病因，因心中忿鬱，久之遂致神經錯亂。
證候，心中滿悶發熱，不思飲食，有時下焦有氣上衝，並覺胃脘之氣亦隨之上衝，遂致精神昏瞀，言語支離，移時覺氣消稍順，或吐痰數口，精神遂復舊。其左脈弦而硬，右脈弦而長，兩尺皆重按不實，一息五至。
診斷，此乃肝火屢動，牽引沖氣胃氣相併上衝，更挾痰涎上衝以滯塞於喉間並沖激其腦部，是以其神經錯亂而精神言語皆失其常也。其左脈弦硬者，肝血虛而火熾盛也。右脈弦長者，沖氣挾胃氣上衝之現象也。方書論脈有直上直下衝脈昭昭之語，所謂直上直下者，即脈弦且長之形狀也。其兩尺不實者，下焦之氣化不固也，因下焦有虛脫之象，是以沖氣易挾胃氣上衝也。此當治以降胃、斂沖、鎮肝之劑，更兼用涼潤滋陰之品，以養肝血，清肝熱，庶能治愈。
處方，生赭石（一兩軋細），靈磁石（五錢軋細），生懷山藥（八錢），生龍骨（八錢搗碎），生杭芍（六錢），玄參（五錢），柏子仁（五錢），雲苓片（三錢），清半夏（三錢），石菖蒲（三錢），生遠志（二錢），鏡面砂（三分研細），
藥共十二味，將前十一味煎湯一大盅，送服硃砂細末。
復診，將藥連服四劑，滿悶發熱皆大見愈，能進飲食，有時氣復上沖而不復上干神經至於錯亂，左右之脈皆較前平和，而尺部仍然欠實，擬兼用培補下元之品以除病根。
處方，生赭石（一兩軋細），熟懷地黃（八錢），生懷山藥（八錢），大甘枸杞（六錢），淨萸肉（五錢），生杭芍（四錢），玄參（四錢），雲苓片（二錢）
共煎湯一大盅，溫服。
效果，將藥連服六劑，諸病皆愈，脈亦復常。
或問，地黃之性黏膩生痰，胃脘脹滿，有痰者多不敢用，今重用之何以能諸病皆愈？答曰：用藥如用兵，此醫界之恆言也，如宋八字軍最弱，劉錡將之即為勁卒，遂能大敗金人奏順昌之捷，以斯知兵無強弱，在用之者何如耳。至用藥亦何獨不然，憶曾治一李姓媼，胃口滿悶有痰，其脈上盛下虛，投以腎氣丸作湯服，為加生赭石八錢，服後覺藥有推蕩之力，須臾胸次豁然，腎氣丸非重用地黃者乎？然如此用藥非前無師承而能有然也。《金匱》云：短氣有微飲當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。夫飲即痰也，氣短亦近於滿悶，而仲師竟謂可治以腎氣丸，愚為於《金匱》曾熟讀深思，故臨證偶有會心耳。
白話文：
[7．神經紊亂]
天津有位黃姓女子，年僅二十，患上了神經紊亂的病症。
病因是她長期鬱悶在心，情緒壓抑，久而久之，導致了神經系統的失調。
症狀方面，她感覺心中沉悶，身體發熱，沒有食慾。有時下腹部會有股氣往上衝，同時感到胃部的氣也跟著上衝，這讓她精神恍惚，言語不清，過了一陣子，當這股氣消失，或吐出幾口痰之後，她的精神才會恢復正常。她的左手脈象緊繃而堅硬，右手脈象則是緊繃而長，兩腳的脈象重按下去卻顯得空虛，心跳頻率在一息之間約五次。
經過診斷，這是由於肝火頻繁上升，牽引著胃氣一同上衝，夾帶著痰涎滯塞在喉嚨，並衝擊到腦部，因此造成神經紊亂，精神和語言表現都失去常態。左手脈象緊繃且硬，是因為肝血不足而肝火旺盛。右手脈象緊繃且長，是胃氣上衝的現象。古籍中提到的「直上直下衝脈」，就是脈象緊繃且長的形狀。兩腳脈象空虛，代表下腹部氣機不穩固，因為下腹部有虛弱傾向，所以胃氣容易上衝。治療應採用降胃氣、收斂胃氣、鎮定肝臟的藥物，同時加入涼潤滋陰的成分，以滋養肝血，清除肝熱，這樣才能治癒。
藥方包含：生赭石(研磨細碎)、靈磁石(研磨細碎)、生懷山藥、生龍骨(搗碎)、生杭芍、玄參、柏子仁、雲苓片、清半夏、石菖蒲、生遠志、鏡面砂(研磨細碎)。將前十一種藥材煎成一大碗湯，再服用硃砂細粉。
經過四劑藥的治療，她的心中沉悶和發熱都有顯著改善，可以進食，偶爾仍會有氣上衝的情況，但不會再影響神經，導致錯亂。左右手的脈象都比之前平和，但腳的脈象仍然虛弱。接下來，除了持續治療，還會加入補充下腹部能量的藥材，以根除病根。
新藥方包含：生赭石(研磨細碎)、熟懷地黃、生懷山藥、大甘枸杞、淨萸肉、生杭芍、玄參、雲苓片。將這些藥材煎成一大碗湯，溫熱服用。
服用六劑後，所有的症狀都消失了，脈象也恢復正常。
有人問，地黃的特性黏膩，易生痰，胃部脹滿且有痰的人通常不敢使用，為什麼這次大量使用反而能治癒所有病症？回答是：用藥就像用兵，這是醫學界的常說。比如說，宋代的八字軍本來是最弱的，但在劉錡的領導下，成為了精銳部隊，甚至大敗金軍，取得順昌的勝利。由此可知，軍隊的強弱不在本身，而在於如何運用。同樣的，用藥也是這樣。我曾經治療一位李姓老婦，她的胃口差且有痰，脈象上盛下虛。我給她開了腎氣丸，作為湯藥服用，並加入了八錢的生赭石。服用後，她感覺藥物有強大的推動力，很快地，胸部的沉悶感就消失了。腎氣丸不就是大量使用地黃的藥物嗎？然而，這種用藥方式並不是沒有前例可循的。《金匱要略》中寫道：「短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。」飲就是痰，氣短也接近沉悶的狀態，但張仲景卻認為可以用腎氣丸治療。我對《金匱要略》有深入的研究，所以在臨牀診療中偶爾能有這樣的體悟。
2. （十四）傷寒門
3. 1．傷寒兼腦膜炎
鹽山李××，年六旬，於季冬患傷寒兼腦膜生炎。
病因，素有頭昏證，每逢上焦有熱，精神即不清爽，臘底偶冒風寒病傳陽明，邪熱內熾，則腦膜生炎，累及神明失其知覺。
證候，從前醫者治不如法，初得時未能解表，遂致傷寒傳裡，陽明腑實，舌苔黃而帶黑，其干如錯，不能外伸，譫語不休，分毫不省人事，兩目直視不瞬。診其脈兩手筋惕不安，脈象似有力而不實，一息五至，大便四日未行，小便則溺時不知。
診斷，此乃病實脈虛之證，其氣血虧損難抗外邪，是以有種種危險之象。其舌苔黑而乾者，陽明熱實津液不上潮也；其兩目直視不瞬者，肝火上衝而目發脹也；其兩手筋惕不安者，肝熱血耗而內風將動也；其譫語不省人事者，固有外感之邪熱過盛，昏其神明，實亦由外感之邪熱上蒸，致腦膜生炎，累及腦髓神經也。擬用白虎加人參湯，更輔以滋補真陰之品，庶可治愈。
處方，生石膏（五兩搗細），生懷地黃（二兩），野臺參（八錢），天花粉（八錢），北沙參（八錢），知母（六錢），生杭芍（六錢），生懷山藥（六錢），甘草（四錢），荷葉邊（一錢）
共煎湯三盅，分三次溫服下，每服一盅調入生雞子黃兩枚。方中不用粳米者，以生山藥可代粳米和胃也；用生雞子黃者，以其善熄肝風之內動也；用荷葉者，以善引諸涼藥之力直達腦中以清腦膜之炎也。
再診，將藥如法煎服，翌晨下大便一次，舌苔干較愈，而仍無津液，精神較前明瞭而仍有譫語之時，其目已不直視而能瞬，診其脈筋惕已愈強半，至數較前稍緩，其浮分不若從前有力，而重按卻比從前有根底，此皆佳兆也。擬即前方略為加減，清其餘熱即以復其真陰，庶可全愈。
處方，生石膏（四兩搗細），生懷地黃（二錢），野臺參（八錢），大甘枸杞（一兩），生懷山藥（一兩），天花粉（八錢），北沙參（八錢），知母（六錢），生杭芍（六錢），甘草（四錢）
共煎湯三盅。為其大便已通，俾分多次徐徐溫飲下，一次只飲一大口。
效果，閱十點鐘將藥服完，精神清爽，諸病皆愈。
說明，按治腦膜炎證，羚羊角最佳，而以治筋惕不安亦羚羊角最效，以其上可清頭腦下可熄肝風之萌動也。然此藥價太昂，僻處藥房又鮮真者，是以方中未用，且此證雖兼有腦膜炎病，實因臟腑之邪熱上蒸，清其邪熱則腦膜炎自愈，原不必注重於清腦也。
白話文：
[1．處理傷寒與腦膜炎的案例]
在鹽山地方，有位六十歲的李先生，在寒冬時節，得了傷寒並且併發腦膜炎。
病因：他原本就有頭暈的問題，一旦上半身有熱度，精神就會變得不佳。到了農曆年底，不小心受了風寒，病情轉移到陽明經，熱毒在體內旺盛，導致腦膜發炎，影響到他的意識。
症狀：先前醫生治療的方法不合適，剛開始沒有妥善地讓他排汗，結果導致傷寒往內發展，陽明經的腑實情況嚴重，舌頭上的苔膩黃中帶黑，像砂紙一樣乾燥，無法往外伸展，一直說胡話，完全失去意識，雙眼直視不眨眼。診斷脈搏，兩手的筋肉緊張不安，脈象看似有力但實際上虛弱，心跳每分鐘約五次，四天沒排便，小便時也沒有感覺。
診斷：這是病實脈虛的情況，他的氣血損耗，難以抵擋外來的病菌，因此出現多種危急的症狀。舌頭黑且乾燥是因為陽明經的熱毒讓津液無法上升；雙眼直視不眨眼是肝火上沖，導致眼睛腫脹；雙手的筋肉不安是肝熱消耗血液，內風將起；胡言亂語失去意識是因為外來的熱毒過盛，混亂了他的意識，確實是由於外來熱毒上蒸，導致腦膜發炎，影響到腦部的神經。計劃使用白虎加人參湯，並輔以滋補真陰的藥物，這樣應該可以治好。
處方：生石膏（五兩，研磨細碎）、生懷地黃（二兩）、野臺參（八錢）、天花粉（八錢）、北沙參（八錢）、知母（六錢）、生杭芍（六錢）、生懷山藥（六錢）、甘草（四錢）、荷葉邊（一錢）。一起煎煮成三杯湯，分三次溫熱服用，每次服用一杯時加入兩個生雞蛋黃。方中沒有使用粳米，因為生山藥可以替代粳米調理胃部；使用生雞蛋黃，因為它能夠平息肝風的內動；使用荷葉，因為它能引導其他涼藥的力量直接達到腦部，以清除腦膜的炎症。
再診：依照方法煎煮服用後，隔天清晨排了一次大便，舌頭的乾燥狀況有所改善，但仍缺乏津液，精神比之前清醒些，但仍有說胡話的情況，他的眼睛已經不再直視，能夠眨動，診斷脈搏，雙手的筋肉緊張已經好轉一半，心跳次數比之前稍微慢一些，表面的脈搏不如以前有力，但深壓卻比之前更有力量，這些都是好的跡象。計劃在原先的處方上略作調整，清除殘留的熱毒，同時恢復真陰，這樣應該可以完全康復。
處方：生石膏（四兩，研磨細碎）、生懷地黃（二錢）、野臺參（八錢）、大甘枸杞（一兩）、生懷山藥（一兩）、天花粉（八錢）、北沙參（八錢）、知母（六錢）、生杭芍（六錢）、甘草（四錢）。一起煎煮成三杯湯，因為他的大便已經通暢，可以分多次慢慢溫熱飲用，每次只喝一大口。
效果：十個小時後，將藥物全部服完，精神清爽，所有病症都痊癒了。
說明：根據經驗，治療腦膜炎，羚羊角是最有效的，對於安定筋肉也有最好的效果，因為它既能清腦也能平息肝風的萌動。然而這藥價格太高，偏遠地區的藥房也很少有真的，所以在處方中並沒有使用。而且雖然這個病例同時有腦膜炎的問題，其實主要是因為臟腑的熱毒上蒸，只要清除熱毒，腦膜炎自然會好，不需要特別注重於清除腦部的炎症。