《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (17)
五、醫案 (17)
1. 3．牙疼
天津王姓，年三十餘，得牙疼病。
病因，商務勞心，又兼連日與友宴飲，遂得斯證。
證候，其牙疼甚劇，有礙飲食，夜不能寐，服一切治牙疼之藥不效，已遷延二十餘日矣。其脈左部如常，而右部弦長，按之有力。
診斷，此陽明胃氣不降也。上牙齦屬足陽明胃，下牙齦屬手陽明大腸。究之，胃氣不降腸中之氣亦必不降，火隨氣升，血亦因之隨氣上升並於牙齦而作疼，是以牙疼者牙齦之肉多腫熱也。宜降其胃氣兼引其上逆之血下行，更以清熱之藥輔之。
處方，生赭石（一兩軋細），懷牛膝（一兩），滑石（六錢），甘草（一錢）
煎湯服。
效果，將藥煎服一劑，牙疼立愈，俾按原方再服一劑以善其後。
說明，方書治牙疼未見有用赭石牛膝者，因愚曾病牙疼以二藥治愈，後凡遇胃氣不降致牙疼者，方中必用此二藥。其陽明胃腑有實熱者，又恆加生石膏數錢。
白話文：
[3．牙痛]
在天津有一位王先生，年約三十多歲，得了牙痛病。
病因，他平時從事商務工作，心力交瘁，再加上連續幾天與朋友宴飲，導致身體失調，因而得到這種病症。
症狀，他的牙痛非常嚴重，影響到飲食，到了晚上更是痛得無法入眠，嘗試了所有治牙痛的藥物都沒有效果，病情已經拖延了二十多天。他的脈象左側正常，但右側脈象呈現弦長且有力。
診斷，這是因為陽明胃氣不順所導致。上牙齦屬於足陽明胃經，下牙齦則屬於手陽明大腸經。歸根究底，如果胃氣不順，腸道中的氣也會受影響，導致火氣隨著氣上昇，血液也因此跟著氣上行，集中在牙齦部位造成疼痛，因此牙痛的人牙齦通常會紅腫發熱。治療上應該要幫助胃氣下降，同時引導上逆的血液下行，並且使用清熱的藥物輔助。
處方，生赭石（一兩研磨細碎），懷牛膝（一兩），滑石（六錢），甘草（一錢）
煎煮湯藥服用。
療效，服用了一劑藥物後，牙痛立即緩解，建議再按照原處方再服用一劑，以鞏固療效。
說明，醫書中治牙痛的方子，鮮少見到使用赭石和牛膝的。因為我曾經牙痛，用這兩種藥物治好了，後來只要遇到因胃氣不順導致的牙痛患者，處方中一定會包含這兩種藥物。對於陽明胃腑有實熱的患者，通常還會再加入生石膏幾錢。
2. （七）肢體疼痛門
3. 1．脅疼
天津陳××，年六旬，得脅下作疼證。
病因，因操勞過度，遂得脅下作疼病。
證候，其疼或在左脅或在右脅或有時兩脅皆疼，醫者治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效。遷延年餘，病勢浸增，疼劇之時。覺精神昏憒。其脈左部微細，按之即無，右脈似近和平，其搏動之力略失於弱。
診斷，人之肝居脅下，其性屬木，原喜條達，此因肝氣虛弱不能條達，故鬱於脅下作疼也。其疼或在左或在右者，《難經》云，肝之為臟其治在左，其藏在右脅右腎之前並胃，著於胃之第九椎（《醫宗金鑑》刺灸篇曾引此數語，今本《難經》不知被何人刪去）。所謂臟者，肝臟所居之地也，謂治者肝氣所行之地也。是知肝雖居右而其氣化實先行於左。其疼在左者，肝氣鬱於所行之地也；其疼在右者，肝氣鬱於所居之地也；其疼劇時精神昏憒者，因肝經之病原與神經有涉也（肝主筋，腦髓神經為灰白色之筋，是以肝經之病與神經有涉）。治此證者，當以補助肝氣為主。而以升肝化郁之藥輔之。
處方，生箭耆（五錢），生杭芍（四錢），玄參（四錢），滴乳香（三錢炒），明沒藥（三錢不炒），生麥芽（三錢），當歸（三錢）川芎（二錢），甘草（錢半）
共煎湯一大盅，溫服。
方解，方書有謂肝虛無補法者，此非見道之言也。黃耆為補肝之主藥，何則？黃耆之性溫而能升，而臟腑之中秉溫升之性者肝木也，是以各臟腑氣虛，黃耆皆能補之。而以補肝經之氣虛，實更有同氣相求之妙，是以方中用之為主藥。然因其性頗溫，重用之雖善補肝氣，恐並能助肝火，故以芍藥、玄參之滋陰涼潤者濟之。用乳香、沒藥者以之融化肝氣之郁也。用麥芽、芎藭者以之升達肝氣之郁也。究之，無論融化升達，皆通行其經絡使之通則不痛也。用當歸者以肝為藏血之臟，既補其氣，又欲補其血也。且當歸味甘多液，固善生血，而性溫味又兼辛，實又能調和氣分也。用甘草者以其能緩肝之急，而甘草與芍藥並用，原又善治腹疼，當亦可善治脅疼也。
再診，將藥連服四劑，脅疼已愈強半，偶有疼時亦不甚劇。脈象左部重按有根，右部亦較前有力，惟從前因脅疼食量減少，至此仍未增加，擬即原方再加健胃消食之品。
處方，生箭耆（四錢），生杭芍（四錢），玄參（四錢），於白朮（三錢），滴乳香（三錢炒），明沒藥（三錢不炒），生麥芽（三錢），當歸（三錢），生雞內金（二錢黃色的搗），川芎（二錢），甘草（錢半）
共煎湯一大盅，溫服。
三診，將藥連服四劑，脅下已不作疼，飲食亦較前增加，脈象左右皆調和無病，惟自覺兩腿筋骨軟弱，此因病久使然也。擬再治以舒肝、健胃、強壯筋骨之劑。
處方，生箭耆（四錢），生懷山藥（四錢），天花粉（四錢），胡桃仁（四錢），於白朮（三錢），生明沒藥（三錢），當歸（三錢），生麥芽（三錢），寸麥冬（三錢），生雞內金（二錢黃色的搗），真鹿角膠（三錢）
藥共十一味，將前十味煎湯一大盅，再將鹿角膠另用水燉化和勻，溫服。
效果，將藥連服十劑，身體浸覺健壯，遂停服湯藥，俾用生懷山藥細末七八錢，或至一兩，涼水調和煮作茶湯，調以蔗糖令其適口，當點心服之。服後再嚼服熟胡桃仁二三錢，如此調養，宿病可以永愈。
白話文：
[1．脅疼]
天津有一位陳姓老先生，年齡六十歲，得了脅下疼痛的病症。
病因：因爲過度勞累，導致出現脅下疼痛的問題。
症狀：他的疼痛有時在左邊脅下，有時在右邊，有時兩邊都疼。醫生採用平肝、舒肝、柔肝的方法治療，但都沒有效果。病情持續了一年多，疼痛越來越嚴重，在疼痛劇烈時，他感覺精神昏沉。他的左手脈象微細，輕輕按壓幾乎感覺不到，右手脈象似乎較爲平和，但搏動的力量顯得偏弱。
診斷：人的肝臟位於脅下，屬性爲木，喜歡條達。這是因爲肝氣虛弱，不能正常運行，所以鬱結在脅下引起疼痛。疼痛在左或在右的原因，《難經》中說，肝臟作爲臟器，它的治理區域在左側，而它藏身的地方在右側脅下，腎的前面和胃的旁邊，附着在胃的第九椎骨上。所謂髒，是指肝臟所在的位置，而治則是肝氣運行的區域。由此可知，雖然肝臟位於右側，但它的氣化功能實際上是先從左側開始的。疼痛在左側，是因爲肝氣在運行的區域鬱結；疼痛在右側，是因爲肝氣在其藏身的地方鬱結；疼痛劇烈時精神昏沉，是因爲肝經疾病與神經有關聯（肝臟主管筋，腦髓神經是灰色的筋，因此肝經疾病與神經相關）。治療這種病症，應該以補充肝氣爲主，輔以升肝化鬱的藥物。
處方：生箭芪（五錢），生杭芍（四錢），玄參（四錢），滴乳香（三錢炒），明沒藥（三錢不炒），生麥芽（三錢），當歸（三錢），川芎（二錢），甘草（錢半）
以上藥物煎湯一大碗，溫熱服用。
方解：有人認爲肝虛無補法，這是沒有道理的說法。黃芪是補肝的主要藥物，爲什麼呢？黃芪性質溫和，能提升臟腑中的溫升之性，而臟腑中具有溫升之性的就是肝木。因此，各臟腑氣虛時，黃芪都能補之，而補充肝經的氣虛，更是有同氣相求的妙處，所以在方中用它爲主藥。然而，因爲它性質偏溫，大量使用雖能很好地補充肝氣，但可能同時會助長肝火，所以用芍藥、玄參等滋陰涼潤的藥材來平衡。使用乳香、沒藥是爲了融化肝氣的鬱結。使用麥芽、川芎是爲了提升肝氣的鬱結。無論融化還是提升，都是爲了使經絡暢通，達到不痛的效果。使用當歸是因爲肝臟是藏血的臟器，既補充了肝氣，又想補充肝血。而且當歸味道甘甜，能生血，性質溫且帶辛，還能調和氣分。使用甘草是因爲它能緩解肝的緊張，甘草與芍藥合用，善於治療腹疼，當然也能治療脅疼。
再診：連續服用四劑後，脅疼已大大減輕，偶爾有疼痛時也不那麼劇烈。左手脈象重按有根，右手脈象也比以前有力，只是因爲脅疼導致食慾減少，到現在還沒有恢復，計劃在原方基礎上加入健胃消食的藥物。
處方：生箭芪（四錢），生杭芍（四錢），玄參（四錢），白朮（三錢），滴乳香（三錢炒），明沒藥（三錢不炒），生麥芽（三錢），當歸（三錢），生雞內金（二錢黃色的搗碎），川芎（二錢），甘草（錢半）
以上藥物煎湯一大碗，溫熱服用。
三診：連續服用四劑後，脅下不再疼痛，飲食也比以前有所增加，脈象左右都調和無病，只是自覺雙腿筋骨軟弱，這可能是長期疾病所致。計劃再次治療，以舒肝、健胃、強壯筋骨爲主。
處方：生箭芪（四錢），生懷山藥（四錢），天花粉（四錢），核桃仁（四錢），白朮（三錢），生明沒藥（三錢），當歸（三錢），生麥芽（三錢），寸麥冬（三錢），生雞內金（二錢黃色的搗碎），真鹿角膠（三錢）
將前十味藥煎湯一大碗，再將鹿角膠另用水燉化和勻，溫熱服用。
效果：連續服用十劑後，身體逐漸感到健壯，於是停止服用湯藥，建議使用生懷山藥細末七八錢，或至一兩，用涼水調和煮作茶湯，加入蔗糖使其口感適中，當作點心服用。服用後再嚼服熟核桃仁二三錢，這樣調養，舊病可以永遠治癒。
4. 2．脅下疼兼胃口疼
天津齊××，年五旬，得脅下作疼，兼胃口疼病。
病因，素有肝氣不順病，繼因設買賣賠累，激動肝氣，遂致脅下作疼，久之胃口亦疼。
證候，其初次覺疼恆在申酉時，且不至每日疼，後浸至每日覺疼，又浸至無時不疼。屢次延醫服藥，過用開破之品傷及脾胃，飲食不能消化，至疼劇時恆連胃中亦疼。其脈左部沉弦微硬，右部則弦而無力，一息近五至。
診斷，其左脈弦硬而沉者，肝經血虛火盛而肝氣又鬱結也。其右脈弦而無力者，土為木傷，脾胃失其蠕動健運也。其脅疼之起點在申酉時者，因肝屬木申酉屬金，木遇金時其氣化益遏抑不舒也。《內經》謂，「厥陰不治，求之陽明。」夫厥陰為肝，陽明為胃，遵《內經》之微旨以治此證，果能健補脾胃，俾中焦之氣化運行無滯，再少佐以理肝之品，則胃疼可愈，而脅下之疼亦即隨之而愈矣。
處方，生懷山藥（一兩），大甘枸杞（六錢），玄參（五錢），寸麥冬（四錢帶心），於白朮（三錢），生杭芍（三錢），生麥芽（三錢），桂枝尖（二錢），龍膽草（二錢），生雞內金（二錢黃色的搗），厚朴（錢半），甘草（錢半）
共煎湯一大盅，溫服。
復診，將藥連服四劑，胃中已不作疼，脅下之疼亦大輕減，且不至每日作疼，即有疼時亦須臾自愈。脈象亦見和緩，遂即原方略為加減俾再服之。
處方，生懷山藥（一兩），大甘枸杞（六錢），玄參（四錢），寸麥冬（四錢帶心），於白朮（三錢），生杭芍（三錢），當歸（三錢），桂枝尖（二錢），龍膽草（二錢），生雞內金（二錢黃色的搗），醋香附（錢半），甘草（錢半），生薑（二錢）
共煎湯一大盅，溫服。
效果，將藥連服五劑，脅下之疼霍然全愈，肝脈亦和平如常矣。遂停服湯藥，俾日用生懷山藥細末兩許，水調煮作茶湯，調以蔗糖令適口，以之送服生雞內金細末二分許，以善其後。
或問，理肝之藥莫如柴胡，其善舒肝氣之鬱結也。今治脅疼兩方中皆用桂枝而不用柴胡，將毋另有取義？答曰：桂枝與柴胡雖皆善理肝，而其性實有不同之處。如此證之疼肇於脅下，是肝氣鬱結而不舒暢也，繼之因脅疼累及胃中亦疼，是又肝木之橫恣而其所能勝也。柴胡能舒肝氣之郁，而不能平肝木之橫恣，桂枝其氣溫升（溫升為木氣），能舒肝氣之鬱結則脅疼可愈，其味辛辣（辛辣為金味），更能平肝木橫恣則胃疼亦可愈也。惟其性偏於溫，與肝血虛損有熱者不宜，故特加龍膽草以調劑之，俾其性歸和平而後用之，有益無損也。不但此也，拙擬兩方之要旨，不外升肝降胃，而桂枝之妙用，不但為升肝要藥，實又為降胃要藥。《金匱》桂枝加桂湯，治腎邪奔豚上干直透中焦，而方中以桂枝為主藥，是其能降胃之明徵也。再上溯《神農本草經》，謂桂枝主上氣咳逆及吐吸（吸不歸根即吐出，即後世所謂喘也），是桂枝原善降肺氣，然必胃氣息息下行，肺氣始能下達無礙。細繹經旨，則桂枝降胃之功用，更可借善治上氣咳逆吐吸而益顯也。蓋肝升胃降，原人身氣化升降之常，順人身自然之氣化而調養之，則有病者自然無病，此兩方之中所以不用柴胡皆用桂枝也。
白話文：
[2．脅下疼兼胃口疼]
天津有位齊姓患者，年齡約五十歲，得了脅下疼痛，同時伴有胃口疼痛的病症。
病因方面，他原本就有肝氣不順的問題，之後因爲生意上的虧損，導致肝氣激動，於是脅下開始疼痛，時間一長，連胃口也開始痛。
症狀上，起初他的疼痛總是在下午三到五點間出現，並非每天都痛，後來逐漸變成每天都會感到疼痛，甚至無時無刻不在痛。多次請醫生診治並服用藥物，過度使用破氣藥傷及脾胃，導致食物無法正常消化。在疼痛加劇時，連胃部也會跟着痛。左手脈象沉弦且略硬，右手脈則弦但無力，心跳頻率接近每分鐘八十次左右。
診斷上，左側脈象弦硬且深沉，是肝經血虛火旺，肝氣鬱結的表現。右側脈象弦而無力，顯示脾胃受損，消化功能減弱。脅下疼痛在下午三到五點開始，是因爲肝屬木，此時爲金時，木遇金時其氣化被進一步抑制。根據《內經》所述，“厥陰不治，求之陽明”，厥陰指的是肝，陽明指的是胃。遵循《內經》的微言大義來治療這病症，若能強健補脾胃，使中焦之氣運行無阻，再輔以調理肝臟的藥物，胃疼可以緩解，脅下的疼痛也會隨之減輕。
處方如下：生懷山藥（30克）、大甘枸杞（18克）、玄參（15克）、麥冬（12克含心）、白朮（9克）、生杭芍（9克）、生麥芽（9克）、桂枝尖（6克）、龍膽草（6克）、生雞內金（6克黃色搗碎）、厚朴（4.5克）、甘草（4.5克）。將所有藥材煎成一大碗湯，溫服。
複診時，連續服用了四劑藥後，胃部已不再疼痛，脅下的疼痛也大大減輕，且不一定會每天發作，即使有疼痛，也能迅速自行緩解。脈象也變得更爲平和，於是對原方稍作調整繼續服用。
新的處方是：生懷山藥（30克）、大甘枸杞（18克）、玄參（12克）、麥冬（12克含心）、白朮（9克）、生杭芍（9克）、當歸（9克）、桂枝尖（6克）、龍膽草（6克）、生雞內金（6克黃色搗碎）、醋香附（4.5克）、甘草（4.5克）、生薑（6克）。將所有藥材煎成一大碗湯，溫服。
效果方面，連續服用了五劑藥後，脅下的疼痛完全消失，肝脈也恢復了正常的平和狀態。於是停止服用湯藥，改爲每日使用生懷山藥細粉兩勺，用水調煮成茶湯，加入適量蔗糖調味，搭配生雞內金細粉兩分許，作爲後續的調養。
有人可能會問，柴胡是最適合調理肝氣的藥物，它能很好地舒緩肝氣的鬱結。現在治療脅疼的兩個方子都使用了桂枝，卻未用柴胡，是否有特別的考量？回答是：雖然桂枝與柴胡都能調理肝氣，但它們的性質確實存在差異。這個病例的脅下疼痛源於肝氣鬱結不暢，接着因爲脅下疼痛影響到了胃部的疼痛，這是肝木的過度活動導致的。柴胡雖能舒緩肝氣的鬱結，卻不能平息肝木的過度活動。桂枝的性質溫升，能舒緩肝氣的鬱結，從而緩解脅下的疼痛；它的味道辛辣，更能平衡肝木的過度活動，因此胃部的疼痛也能得到緩解。然而，桂枝性質偏溫，對於肝血虛損且有熱的人並不適宜，因此特別添加了龍膽草進行調和，使其性質趨向平和後再使用，這樣既有益又無害。不僅如此，我提出的兩個方案的核心在於提升肝氣，降低胃氣，而桂枝的妙用不僅在於它是提升肝氣的重要藥物，實際上也是降低胃氣的關鍵藥物。《金匱》中的桂枝加桂湯，用於治療腎邪引起的奔豚上衝直達中焦，方中以桂枝爲主藥，這正是其能降低胃氣的明顯證據。追溯到《神農本草經》，記載桂枝主要用於上氣咳嗽以及吐吸（吸不歸根即吐出，即後世所說的喘息），說明桂枝原本就擅長降低肺氣。然而，只有當胃氣持續下降，肺氣才能順利下達。深入理解經典，可以看出桂枝降低胃氣的功效，可以通過善治上氣咳嗽吐吸而更加明顯。肝升胃降，是人體氣化升降的常態，順應人體自然的氣化規律進行調養，有病的身體自然會恢復健康，這就是爲什麼這兩個方子中未使用柴胡而都使用桂枝的原因。