張錫純

《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (17)

1. 3．牙疼

天津王姓，年三十餘，得牙疼病。

病因，商務勞心，又兼連日與友宴飲，遂得斯證。

證候，其牙疼甚劇，有礙飲食，夜不能寐，服一切治牙疼之藥不效，已遷延二十餘日矣。其脈左部如常，而右部弦長，按之有力。

診斷，此陽明胃氣不降也。上牙齦屬足陽明胃，下牙齦屬手陽明大腸。究之，胃氣不降腸中之氣亦必不降，火隨氣升，血亦因之隨氣上升並於牙齦而作疼，是以牙疼者牙齦之肉多腫熱也。宜降其胃氣兼引其上逆之血下行，更以清熱之藥輔之。

處方，生赭石（一兩軋細），懷牛膝（一兩），滑石（六錢），甘草（一錢）

煎湯服。

效果，將藥煎服一劑，牙疼立愈，俾按原方再服一劑以善其後。

說明，方書治牙疼未見有用赭石牛膝者，因愚曾病牙疼以二藥治愈，後凡遇胃氣不降致牙疼者，方中必用此二藥。其陽明胃腑有實熱者，又恆加生石膏數錢。

2. 1．脅疼

天津陳××，年六旬，得脅下作疼證。

病因，因操勞過度，遂得脅下作疼病。

證候，其疼或在左脅或在右脅或有時兩脅皆疼，醫者治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效。遷延年餘，病勢浸增，疼劇之時。覺精神昏憒。其脈左部微細，按之即無，右脈似近和平，其搏動之力略失於弱。

診斷，人之肝居脅下，其性屬木，原喜條達，此因肝氣虛弱不能條達，故鬱於脅下作疼也。其疼或在左或在右者，《難經》云，肝之為臟其治在左，其藏在右脅右腎之前並胃，著於胃之第九椎（《醫宗金鑑》刺灸篇曾引此數語，今本《難經》不知被何人刪去）。所謂臟者，肝臟所居之地也，謂治者肝氣所行之地也。是知肝雖居右而其氣化實先行於左。其疼在左者，肝氣鬱於所行之地也；其疼在右者，肝氣鬱於所居之地也；其疼劇時精神昏憒者，因肝經之病原與神經有涉也（肝主筋，腦髓神經為灰白色之筋，是以肝經之病與神經有涉）。治此證者，當以補助肝氣為主。而以升肝化郁之藥輔之。

處方，生箭耆（五錢），生杭芍（四錢），玄參（四錢），滴乳香（三錢炒），明沒藥（三錢不炒），生麥芽（三錢），當歸（三錢）川芎（二錢），甘草（錢半）

共煎湯一大盅，溫服。

方解，方書有謂肝虛無補法者，此非見道之言也。黃耆為補肝之主藥，何則？黃耆之性溫而能升，而臟腑之中秉溫升之性者肝木也，是以各臟腑氣虛，黃耆皆能補之。而以補肝經之氣虛，實更有同氣相求之妙，是以方中用之為主藥。然因其性頗溫，重用之雖善補肝氣，恐並能助肝火，故以芍藥、玄參之滋陰涼潤者濟之。用乳香、沒藥者以之融化肝氣之郁也。用麥芽、芎藭者以之升達肝氣之郁也。究之，無論融化升達，皆通行其經絡使之通則不痛也。用當歸者以肝為藏血之臟，既補其氣，又欲補其血也。且當歸味甘多液，固善生血，而性溫味又兼辛，實又能調和氣分也。用甘草者以其能緩肝之急，而甘草與芍藥並用，原又善治腹疼，當亦可善治脅疼也。

再診，將藥連服四劑，脅疼已愈強半，偶有疼時亦不甚劇。脈象左部重按有根，右部亦較前有力，惟從前因脅疼食量減少，至此仍未增加，擬即原方再加健胃消食之品。

處方，生箭耆（四錢），生杭芍（四錢），玄參（四錢），於白朮（三錢），滴乳香（三錢炒），明沒藥（三錢不炒），生麥芽（三錢），當歸（三錢），生雞內金（二錢黃色的搗），川芎（二錢），甘草（錢半）

共煎湯一大盅，溫服。

三診，將藥連服四劑，脅下已不作疼，飲食亦較前增加，脈象左右皆調和無病，惟自覺兩腿筋骨軟弱，此因病久使然也。擬再治以舒肝、健胃、強壯筋骨之劑。

處方，生箭耆（四錢），生懷山藥（四錢），天花粉（四錢），胡桃仁（四錢），於白朮（三錢），生明沒藥（三錢），當歸（三錢），生麥芽（三錢），寸麥冬（三錢），生雞內金（二錢黃色的搗），真鹿角膠（三錢）

藥共十一味，將前十味煎湯一大盅，再將鹿角膠另用水燉化和勻，溫服。

效果，將藥連服十劑，身體浸覺健壯，遂停服湯藥，俾用生懷山藥細末七八錢，或至一兩，涼水調和煮作茶湯，調以蔗糖令其適口，當點心服之。服後再嚼服熟胡桃仁二三錢，如此調養，宿病可以永愈。

3. 2．脅下疼兼胃口疼

天津齊××，年五旬，得脅下作疼，兼胃口疼病。

病因，素有肝氣不順病，繼因設買賣賠累，激動肝氣，遂致脅下作疼，久之胃口亦疼。

證候，其初次覺疼恆在申酉時，且不至每日疼，後浸至每日覺疼，又浸至無時不疼。屢次延醫服藥，過用開破之品傷及脾胃，飲食不能消化，至疼劇時恆連胃中亦疼。其脈左部沉弦微硬，右部則弦而無力，一息近五至。

診斷，其左脈弦硬而沉者，肝經血虛火盛而肝氣又鬱結也。其右脈弦而無力者，土為木傷，脾胃失其蠕動健運也。其脅疼之起點在申酉時者，因肝屬木申酉屬金，木遇金時其氣化益遏抑不舒也。《內經》謂，「厥陰不治，求之陽明。」夫厥陰為肝，陽明為胃，遵《內經》之微旨以治此證，果能健補脾胃，俾中焦之氣化運行無滯，再少佐以理肝之品，則胃疼可愈，而脅下之疼亦即隨之而愈矣。

處方，生懷山藥（一兩），大甘枸杞（六錢），玄參（五錢），寸麥冬（四錢帶心），於白朮（三錢），生杭芍（三錢），生麥芽（三錢），桂枝尖（二錢），龍膽草（二錢），生雞內金（二錢黃色的搗），厚朴（錢半），甘草（錢半）

共煎湯一大盅，溫服。

復診，將藥連服四劑，胃中已不作疼，脅下之疼亦大輕減，且不至每日作疼，即有疼時亦須臾自愈。脈象亦見和緩，遂即原方略為加減俾再服之。

處方，生懷山藥（一兩），大甘枸杞（六錢），玄參（四錢），寸麥冬（四錢帶心），於白朮（三錢），生杭芍（三錢），當歸（三錢），桂枝尖（二錢），龍膽草（二錢），生雞內金（二錢黃色的搗），醋香附（錢半），甘草（錢半），生薑（二錢）

共煎湯一大盅，溫服。

效果，將藥連服五劑，脅下之疼霍然全愈，肝脈亦和平如常矣。遂停服湯藥，俾日用生懷山藥細末兩許，水調煮作茶湯，調以蔗糖令適口，以之送服生雞內金細末二分許，以善其後。

或問，理肝之藥莫如柴胡，其善舒肝氣之鬱結也。今治脅疼兩方中皆用桂枝而不用柴胡，將毋另有取義？答曰：桂枝與柴胡雖皆善理肝，而其性實有不同之處。如此證之疼肇於脅下，是肝氣鬱結而不舒暢也，繼之因脅疼累及胃中亦疼，是又肝木之橫恣而其所能勝也。柴胡能舒肝氣之郁，而不能平肝木之橫恣，桂枝其氣溫升（溫升為木氣），能舒肝氣之鬱結則脅疼可愈，其味辛辣（辛辣為金味），更能平肝木橫恣則胃疼亦可愈也。惟其性偏於溫，與肝血虛損有熱者不宜，故特加龍膽草以調劑之，俾其性歸和平而後用之，有益無損也。不但此也，拙擬兩方之要旨，不外升肝降胃，而桂枝之妙用，不但為升肝要藥，實又為降胃要藥。《金匱》桂枝加桂湯，治腎邪奔豚上干直透中焦，而方中以桂枝為主藥，是其能降胃之明徵也。再上溯《神農本草經》，謂桂枝主上氣咳逆及吐吸（吸不歸根即吐出，即後世所謂喘也），是桂枝原善降肺氣，然必胃氣息息下行，肺氣始能下達無礙。細繹經旨，則桂枝降胃之功用，更可借善治上氣咳逆吐吸而益顯也。蓋肝升胃降，原人身氣化升降之常，順人身自然之氣化而調養之，則有病者自然無病，此兩方之中所以不用柴胡皆用桂枝也。