《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (8)
五、醫案 (8)
1. 6．沖氣上衝兼奔豚
天津張××，年四十五歲，得沖氣上衝兼奔豚證。
病因，初秋之時，患赤白痢證，醫者兩次用大黃下之，其痢愈而變為此證。
證候，每夜間當醜寅之交，有氣起自下焦挾熱上衝，行至中焦覺悶而且熱，心中煩亂，遲十數分鐘其氣上出為呃，熱即隨之消矣。其脈大致近和平，惟兩尺稍浮，按之不實。
診斷，此因病痢時，連服大黃下之，傷其下焦氣化，而下焦之沖遂挾腎中之相火上衝也。其在醜寅之交者，陽氣上升之時也。宜用仲師桂枝加桂湯加減治之。
處方，桂枝尖（四錢），生懷山藥（一兩），生芡實（六錢搗碎），清半夏（四錢水洗三次），生杭芍（四錢），生龍骨（四錢搗碎），生牡蠣（四錢搗碎），生麥芽（三錢），生雞內金（二錢黃色的搗），黃柏（二錢），甘草（二錢）
共煎湯一大盅，溫服。
效果，將藥煎服兩劑，病愈強半，遂即原方將桂枝改用三錢，又加淨萸肉、甘枸杞各四錢，連服三劑全愈。
說明，凡氣之逆者可降，郁者可升，惟此證沖氣挾相火上衝，則升降皆無所施。桂枝一藥而升降之性皆備，凡氣之當升者遇之則升，氣之當降者遇之則降，此誠天生使獨而為不可思議之妙藥也。山藥、芡實，皆能補腎，又皆能斂戢下焦氣化；龍骨、牡蠣，亦收斂之品，然斂正氣而不斂邪氣，用於此證初無收斂過甚之虞，此四藥並用，誠能於下焦之氣化培養而鎮安之也。用芍藥、黃柏者，一瀉腎中之相火，一瀉肝中之相火，且桂枝性熱，二藥性涼，涼熱相濟，方能奏效。用麥芽、雞內金者，所以運化諸藥之力也。用甘草者，欲以緩肝之急，不使肝木助氣衝相火上升也。至於服藥後病愈強半，遂減輕桂枝加萸肉、枸杞者，俾肝腎壯旺自能掃除病根。
白話文：
[6．衝氣上衝兼奔豚]
天津的張姓患者，年齡四十五歲，罹患衝氣上衝兼有奔豚的症狀。
病因，初秋時節，他患了赤白痢疾，醫生兩次使用大黃進行下瀉治療，痢疾雖愈，卻轉變成了這個病症。
症狀，每晚在凌晨一兩點鐘時，有一股熱氣從下腹部升起，帶着熱力向上衝擊，到達胸腹時感覺悶熱，心中煩躁，大約十多分鐘後這股氣會以上呃的方式排出，隨之熱感消失。他的脈象大致平和，只是兩尺脈略顯浮象，但按壓下去並不實。
診斷，這是因爲在治療痢疾時連續服用大黃進行下瀉，傷害到了下腹部的氣血功能，導致下腹部的衝氣挾帶腎中的相火向上衝擊。在凌晨一兩點鐘發作，是因爲那是陽氣開始上升的時候。應使用仲師桂枝加桂湯加減來治療。
處方，桂枝尖4錢，生懷山藥1兩，生芡實6錢搗碎，清半夏4錢水洗三次，生杭芍4錢，生龍骨4錢搗碎，生牡蠣4錢搗碎，生麥芽3錢，生雞內金2錢黃色的搗，黃柏2錢，甘草2錢
共同煎煮一大碗湯藥，溫服。
效果，服用了兩劑藥後，病情明顯好轉，於是將桂枝用量改爲3錢，並加入淨萸肉、甘枸杞各4錢，連服三劑後完全康復。
說明，對於逆氣可以降，對於鬱結可以升，唯有這個病症，衝氣挾帶相火上衝，升或降都無法解決。桂枝這味藥同時具備升和降的特性，該升的氣遇到它就升，該降的氣遇到它就降，這真是天生獨到，不可思議的妙藥。山藥和芡實，既能補腎，又能收斂下腹部的氣血功能；龍骨和牡蠣，也是收斂的藥材，但它們只收斂正氣而不收斂邪氣，在這個病症中使用無需擔心收斂過度，這四種藥材合用，確實能在下腹部的氣血功能上培養並穩定它。使用芍藥和黃柏，一個是爲了瀉腎中的相火，另一個是爲了瀉肝中的相火，而且桂枝性質偏熱，這兩味藥性質偏涼，寒熱調和，才能產生療效。使用麥芽和雞內金，是爲了幫助消化藥物的力量。使用甘草，是想緩和肝的緊張狀態，不讓肝木助力氣衝相火上升。至於服藥後病情明顯好轉，於是減少桂枝用量並加入萸肉和枸杞，讓肝腎強壯，自然能根除病源。]
2. 7．胃氣不降
大城王××妻，年近四旬，時常嘔吐，大便遲下，數年不愈。
病因，其人稟性暴烈，處境又多不順，浸成此證。
證候，飯後每覺食停胃中，似有氣上衝阻其下行，因此大便恆至旬日始下。至大便多日不下時，則恆作嘔吐，即屢服止嘔通便之藥，下次仍然如故。求為診治，其脈左右皆弦，右脈弦而且長，重診頗實，至數照常。
診斷，弦為肝脈，弦而且長則衝脈也。弦長之脈，見於右部，尤按之頗實，此又為胃氣上逆之脈。肝胃沖三經之氣化皆有升無降，宜其下焦便秘而上焦嘔吐也。此當治以瀉肝、降胃、鎮沖之劑，其大便自順，嘔吐自止矣。
處方，生赭石（兩半軋細），生杭芍（六錢），柏子仁（六錢），生懷山藥（六錢），天冬（六錢），懷牛膝（五錢），當歸（四錢），生麥芽（三錢），茵陳（二錢），甘草（錢半）
共煎湯一大盅，溫服。
效果，服藥一劑，大便即通下，即原方略為加減，又服數劑，大便每日一次，食後胃中已不覺停滯，從此病遂除根。
或問，麥芽生用能升肝氣，茵陳為青蒿之嫩者亦具有升發之力，此證即因臟腑之氣有升無降，何以方中復用此二藥乎？答曰：肝為將軍之官，中寄相火，其性最剛烈，若強制之，恆激發其反動之力；麥芽、茵陳，善舒肝氣而不至過於升提，是將順肝木之性使之柔和，不至起反動力也。
白話文：
[7．胃氣不下降]
大城王氏的妻子，年近四十，長期遭受嘔吐困擾，且排便困難，多年來病情未見好轉。
病因方面，她性格急躁，生活環境又多不如意，久而久之導致了這種症狀。
症狀上，飯後常感到食物停留在胃中，好像有股氣往上衝，阻礙食物下行，因此排便往往十天左右才一次。當排便多日不順時，就經常嘔吐，即使多次服用止嘔及助排便的藥物，下一次依然如此。尋求診治，診脈發現雙手脈象都呈弦狀，右手脈象不僅弦而且長，深度診斷更顯實象，脈搏次數正常。
診斷上，弦狀脈象反映肝脈，弦長表示衝脈問題。右側的弦長脈象，深度診斷實象，這正是胃氣逆流的脈象。肝、胃、衝三經的氣血運行只有上升沒有下降，難怪會有下腹部便祕和上腹部嘔吐的症狀。應當以疏肝、降胃、鎮衝的藥方治療，排便自然順暢，嘔吐也能停止。
開出的藥方包括：生赭石（研磨成細末，用量半兩）、生杭芍（六錢）、柏子仁（六錢）、生懷山藥（六錢）、天冬（六錢）、懷牛膝（五錢）、當歸（四錢）、生麥芽（三錢）、茵陳（二錢）、甘草（一錢半）。全部煎成一大杯湯，溫熱服用。
結果，服用一劑藥後，排便即刻順暢，稍作調整後再服幾劑，排便恢復到每天一次，飯後胃部不再感到食物停留，從此疾病根除。
有人問，生麥芽能提升肝氣，茵陳是青蒿的嫩葉，也有提升作用，這位患者的症狀就是因為臟腑氣血只有上升沒有下降，為什麼處方中還用了這兩種藥呢？回答是：肝臟就像軍隊的將領，內藏相火，性質最為剛烈，如果強制壓抑它，反而會激起反彈力量；生麥芽和茵陳可以舒緩肝氣，不會過度提升，這樣順應了肝臟的特性，使其變得柔和，避免產生反彈力。
3. 8．肝氣鬱兼胃氣不降
天津姚××，年五十二歲，得肝鬱胃逆證。
病因，勞心太過，因得斯證。
證候，腹中有氣，自下上衝，致胃脘滿悶，胸中煩熱，脅下脹疼，時常呃逆，間作嘔吐。大便燥結，其脈左部沉細，右部則弦硬而長，大於左部數倍。
診斷，此乃肝氣鬱結，沖氣上衝，更迫胃氣不降也。為肝氣鬱結，是以左脈沉細，為沖氣上衝，是以右脈弦長，衝脈上隸陽明，其氣上衝不已，易致陽明胃氣不下降。此證之嘔吐呃逆，胃脘滿悶，胸間煩熱，皆沖胃之氣相併沖逆之明徵也。其脅下脹疼，肝氣鬱結之明徵也。其大便燥結者，因胃氣原宜息息下行，傳送飲食下為二便，今其胃氣既不下降，是以大便燥結也。擬治以舒肝降胃安沖之劑。
處方，生赭石（一兩軋細），生懷山藥（一兩），天冬（一兩），寸麥冬（六錢去心），清半夏（四錢水洗三次），碎竹茹（三錢），生麥芽（三錢），茵陳（二錢），川續斷（二錢），生雞內金（二錢黃色的搗），甘草（錢半）
煎湯一大盅，溫服。
方解，肝主左而宜升，胃主右而宜降，肝氣不升則先天之氣化不能由肝上達，胃氣不降則後天之飲食不能由胃下輸，此證之病根，正因當升者不升，當降者不降也。故方中以生麥芽、茵陳以升肝；生赭石、半夏、竹茹以降胃，即以安沖；用續斷者，因其能補肝，可助肝氣上升也；用生山藥二冬者，取其能潤胃補胃，可助胃氣下降也，用雞內金者，取其能化瘀止疼，以運行諸藥之力也。
復診，上方隨時加減，連服二十餘劑，肝氣已升，胃氣已降，左右脈均已平安，諸病皆愈。惟肢體乏力，飲食不甚消化，擬再治以補氣健胃之劑。
處方，野臺參（四錢），生懷山藥（一兩），生赭石（六錢軋細），天冬（六錢），寸麥冬（六錢），生雞內金（三錢黃色的搗），生麥芽（三錢），甘草（錢半）
煎湯一大盅，溫服。
效果，將藥煎服三劑，飲食加多，體力漸復。於方中加枸杞五錢，白朮三錢，俾再服數劑以善其後。
說明，身之氣化，原左升右降，若但知用赭石降胃，不知用麥芽升肝，久之，肝氣將有郁遏之弊，況此證之肝氣原鬱結乎？此所以方中用赭石，即用麥芽，赭石生用而麥芽亦生用也。且諸家本草謂麥芽炒用者為丸散計也，若入湯劑何須炒用，蓋用生者煮汁飲之，則消食之力愈大也。
或問，升肝之藥，柴胡最效，今方中不用柴胡而用生麥芽者，將毋別有所取乎？答曰：柴胡升提肝氣之力甚大，用之失宜，恆並將胃氣之下行者提之上逆。曾有患陽明厥逆吐血者，初不甚劇。醫者誤用柴胡數錢即大吐不止，須臾盈一痰盂，有危在頃刻之懼，取藥無及，適備有生赭石細末若干，俾急用溫開水送下，約盡兩半，其血始止，此柴胡並能提胃氣上逆之明徵也。況此證之胃氣原不降乎？至生麥芽雖能升肝，實無妨胃氣之下降，蓋其萌芽發生之性，與肝木同氣相求，能宣通肝氣之鬱結，使之開解而自然上升，非若柴胡之純於升提也。
白話文：
[8．肝氣鬱悶兼胃氣無法下降]
天津有一位姓姚的女士，五十二歲，得了肝氣鬱悶、胃氣逆流的症狀。
病因，過度勞心，導致了這種病。
症狀，腹部有氣從下往上衝，使胃部感到飽悶，胸口有煩熱感，肋骨下側有脹痛，經常打嗝，偶爾會嘔吐。大便乾燥且結實，她的左手脈象微弱細小，右手脈象則是緊繃且長，比左手脈象大上好幾倍。
診斷，這是肝氣鬱結，氣衝向上，迫使胃氣無法下降。肝氣鬱結導致左手脈象微弱，氣衝向上導致右手脈象緊繃，氣衝上影響胃氣下降。此症的嘔吐、打嗝、胃部飽悶和胸口煩熱，都是胃氣和衝氣同時逆流的明確徵兆。肋骨下側的脹痛，是肝氣鬱結的明確徵兆。大便乾燥且結實，是因為胃氣應該順利向下，將食物傳送到下方成為大小便，現在胃氣無法下降，因此大便乾燥且結實。計劃用舒緩肝臟、降低胃氣、安撫衝氣的藥物來治療。
處方，赭石粉(一兩)，生山藥(一兩)，天冬(一兩)，寸麥冬(六錢去心)，清半夏(四錢洗三次)，碎竹茹(三錢)，生麥芽(三錢)，茵陳(二錢)，川續斷(二錢)，生雞內金(二錢黃色的搗)，甘草(錢半)
熬一大杯湯，溫熱服用。
解釋，肝臟主管左邊，應向上提升，胃部主管右邊，應向下降低。肝氣不提升，先天的氣化就無法由肝臟上達；胃氣不降低，後天的食物就無法由胃部下輸。此病的根本原因，正是該提升的不提升，該降低的不降低。所以處方中用生麥芽、茵陳來提升肝氣；用赭石、半夏、竹茹來降低胃氣，以安撫衝氣；使用川續斷，因為它能補肝，可以幫助肝氣上升；使用生山藥、天冬、寸麥冬，因為它們能滋潤和補充胃部，可以幫助胃氣下降；使用生雞內金，因為它能化解瘀血和止痛，以增強其他藥物的效果。
後續診療，以上處方根據情況隨時調整，連續服用二十多劑，肝氣已經提升，胃氣已經下降，左右手的脈象都已經平穩，所有病症都已痊癒。只是四肢乏力，食物消化不佳，計劃再用補氣健胃的藥物來治療。
處方，野生人參(四錢)，生山藥(一兩)，赭石粉(六錢)，天冬(六錢)，寸麥冬(六錢)，生雞內金(三錢黃色的搗)，生麥芽(三錢)，甘草(錢半)
熬一大杯湯，溫熱服用。
結果，服用三劑藥後，食慾增加，體力逐漸恢復。在處方中加入枸杞五錢，白朮三錢，讓她再服用幾劑，以鞏固療效。
說明，身體的氣化，原本應該左邊提升，右邊降低。如果只知道用赭石降低胃氣，卻不知道用麥芽提升肝氣，時間久了，肝氣可能會有鬱結的問題，況且此病的肝氣原本就鬱結。因此處方中用了赭石，同時也用了麥芽，赭石生用，麥芽也是生用。此外，各種本草書籍認為，麥芽炒用於丸散，如果用於湯劑，何必炒用呢？使用生的煮汁飲用，則消化食物的力量更大。
有人問，提升肝氣的藥物，柴胡最有效，現在處方中不用柴胡而用生麥芽，是不是有特別的理由？回答說：柴胡提升肝氣的力量很大，如果使用不當，常常會將胃氣的下行提升到逆轉。曾經有一個患有陽明厥逆吐血的病人，最初病情並不嚴重。醫生誤用數錢柴胡，立即不停地嘔吐，片刻之間吐滿一個痰盂，有立即危險的恐懼，取藥來不及，恰好備有生赭石細粉若干，讓他急用溫開水送下，大約喝了兩杯半，血才停止，這是柴胡也能將胃氣提升到逆轉的明確徵兆。況且此病的胃氣原本就不下降呢？至於生麥芽雖然能提升肝氣，實際上並不妨礙胃氣下降，因為它的萌芽生長特性，與肝木同氣相求，能宣通肝氣的鬱結，使它開解而自然上升，不像柴胡那樣單純地提升。