《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (5)
五、醫案 (5)
1. 10．肺病咳嗽吐血
天津張××，年二十六歲，得肺病咳嗽吐血。
病因，經商勞心，又兼新婚，失於調攝，遂患勞嗽。繼延推拿者為推拿兩日，咳嗽分毫未減，轉添吐血之證。
證候，連聲咳嗽不已，即繼以吐血。或痰中帶血，或純血無痰，或有咳嗽兼喘。夜不能臥，心中發熱，懶食，大便乾燥，小便赤澀。脈搏五至強，其左部弦而無力，右部浮取似有力，而尺部重按豁然。
處方，生懷山藥（一兩），大潞參（三錢），生赭石（六錢軋細），生懷地黃（六錢），玄參（六錢），天冬（五錢），淨萸肉（五錢），生杭芍（四錢），射干（二錢），甘草（二錢），廣三七（二錢軋細）
藥共十一味，將前十味煎湯一大盅，送服三七末一半，至煎渣重服時，再送服其餘一半。
復診，此藥服兩劑後，血已不吐，又服兩劑，咳嗽亦大見愈，大小便已順利，脈已有根，不若從前之浮弦。遂即原方略為加減，俾再服之。
處方，生懷山藥（一兩），大潞參（三錢），生赭石（六錢軋細），生懷地黃（六錢），大甘枸杞（六錢），甘草（二錢），淨萸肉（五錢），沙參（五錢），生杭芍（二錢），射干（二錢），廣三七（錢半軋細）
藥共十一味，將前十味煎湯一大盅，送服三七末一半，至煎渣重服時，再送其餘一半。
效果，將藥連服五劑，諸病皆愈，脈已復常，而尺部重按仍欠實。遂於方中加熟懷地黃五錢，俾再服數劑以善其後。
白話文：
[10．肺部疾病導致咳嗽與咳血]
天津的張先生，年僅二十六歲，不幸罹患肺部疾病，常伴隨劇烈咳嗽與咳血的症狀。
病因部分，他由於從事商業工作，長時間過度用腦，加上新婚生活可能的身體疲勞，未能妥善調理身體，因此引發了勞嗽(肺結核)。之後請來推拿師傅進行兩天的推拿治療，但不僅咳嗽沒有減緩，反而開始出現咳血的現象。
病情方面，他持續不斷地咳嗽，接著就開始吐血。有時候痰中夾雜著血絲，有時候則是純粹的血塊而無痰液，甚至有些時候會同時咳嗽和喘息。到了夜晚，因為呼吸困難無法平躺休息，還伴有心臟部位的發熱感，食慾不振，大便乾硬，小便顏色深紅且排尿不暢。脈搏跳動頻率偏高，左手脈象呈現虛弱的弦狀，右手脈象表面看似有力，但深入按壓時卻顯得空虛。
處方如下：生懷山藥（約30克）、大潞參（約9克）、生赭石（約18克、研磨成細粉）、生懷地黃（約18克）、玄參（約18克）、天冬（約15克）、淨萸肉（約15克）、生杭芍（約12克）、射干（約6克）、甘草（約6克）、廣三七（約6克、研磨成細粉）。將前十種藥材煎煮成一大杯藥湯，服用時先吞下三七粉的一半，等到再次服用煎煮剩下的藥渣時，再吞下另一半的三七粉。
經過兩次診療後，服用該藥方兩劑，已經不再吐血，再服用兩劑後，咳嗽的情況也大幅改善，大小便也變得順暢，脈象也恢復了正常節奏，不再像之前那樣浮弦。醫生稍作調整後，讓他繼續服用。
調整後的處方如下：生懷山藥（約30克）、大潞參（約9克）、生赭石（約18克、研磨成細粉）、生懷地黃（約18克）、大甘枸杞（約18克）、甘草（約6克）、淨萸肉（約15克）、沙參（約15克）、生杭芍（約6克）、射干（約6克）、廣三七（約4.5克、研磨成細粉）。將前十種藥材煎煮成一大杯藥湯，服用時先吞下三七粉的一半，等到再次服用煎煮剩下的藥渣時，再吞下另一半的三七粉。
最終結果，連續服用五劑藥後，所有病症都得到了治癒，脈象也恢復到正常狀態，只是手腕內側的脈象在深度按壓時仍顯得較弱。因此，在藥方中加入熟懷地黃（約15克），讓他再服用幾劑，以確保病情完全穩定。
2. 11．肺病咳吐膿血
天津葉××，年三十二歲，得肺病咳吐膿血。
病因，其未病之前數月，心中時常發熱，由此浸成肺病。
證候，初覺發熱時，屢服涼藥，熱不減退，大便乾燥，小便短赤，後則漸生咳嗽，繼則痰中帶血，繼則痰血相雜，又繼則膿血相雜。診其脈左部弦長，右部洪長，皆重按頗實。
疹斷，此乃伏氣化熱，竄入陽明之腑。醫者不知病因，見其心中發熱，而多用甘寒滯膩之品，稽留其熱，俾無出路。久之，上熏肺部，至肺中結核因生咳嗽，潰爛遂吐膿血，斯必先清其胃腑之熱，使不復上升熏肺而後肺病可愈。特是，此熱為伏氣之熱所化，原非輕劑所能消除，當先投以治外感實熱之劑。
處方，生石膏（兩半搗細），大潞參（三錢），生懷山藥（六錢），天花粉（六錢），金銀花（四錢），鮮蘆根（四錢），川貝母（三錢），連翹（二錢），甘草（二錢），廣三七（二錢軋細）
藥共十味，將前九味煎湯一大盅，送服三七末一錢，至煎渣再服時，仍送服餘一錢。
方解，此方實仿白虎加人參湯之義而為之變通也。方中以天花粉代知母，以生山藥代粳米，仍與白虎加人參湯無異，故用之以清胃腑積久之實熱。而又加金銀花、三七以解毒，蘆根、連翹以引之上行，此肺胃雙理之劑也。
復診，將藥連服三劑，膿血已不復吐，咳嗽少愈，大便之乾燥，小便之短赤亦見愈。惟心中仍覺發熱，脈象仍然有力，擬再投以清肺瀉熱之劑。
處方，天花粉（八錢），北沙參（五錢），玄參（五錢），鮮蘆根（四錢），川貝母（三錢），牛蒡子（三錢搗碎），五味子（二錢搗細），射干（三錢），甘草（二錢軋細）
藥共九味，將前八味煎湯一大盅，送服甘草末一錢，至煎渣再服時，仍送服餘一錢。方中五味子，必須搗碎入煎，不然則服之恆多發悶；方中甘草，無論紅者黃者，皆可用至軋之不細時，切忌鍋炮，若炮則其性即變，非此方中用甘草之意矣。用此藥者，宜自監視軋之，或但羅取其頭次所軋之末亦可。
效果，將藥連服五劑，諸病皆愈，惟心中猶間有發熱之時，脈象較常脈似仍有力。為善後計，俾用生懷山藥軋細，每用七八錢或兩許，煮作茶湯，送服離中丹錢許或至錢半（多少宜自酌），當點心用之。後此方服閱兩月，脈始復常，心中亦不復發熱矣。離中丹為愚自制之方，即益元散方以生石膏代滑石也。蓋滑石宜於濕熱，石膏宜於燥熱，北方多熱而兼燥者，故將其方變通之，凡上焦有實熱者，用之皆有捷效。
或問，伏氣化熱，原可成溫，即無新受之外感，而忽然鹹溫病者是也。此證伏氣所化之熱，何以不成溫病而成肺病？答曰：伏氣之侵人，伏於三焦脂膜之中，有多有少，多者化熱重，少者化熱輕，化熱重者當時即成溫病，化熱輕者恆循三焦脂膜而竄入各臟腑。愚臨證五十年，細心體驗，知有竄入肝膽病目者，竄入腸中病下痢者，有竄入腎中病虛勞者，竄入肺中病咳嗽久而成肺病者，有竄入胃中病吐衄而其熱上熏亦可成肺病者，如此證是也。是以此證心中初發熱時，醫者不知其有伏氣化熱入胃，而泛以涼藥治之，是以不效，而投以白虎加人參湯即隨手奏效。至於不但用白虎湯而必用白虎加人參湯者，誠以此證已閱數月，病久氣化虛損，非人參與石膏並用，不能托深陷之熱外出也。
白話文：
[11．肺病咳嗽吐出膿血]
天津有位葉姓患者，年齡三十二歲，得了肺病，咳嗽並吐出膿血。
病因，在得病前幾個月，他經常感到心中發熱，因此慢慢發展成為肺病。
證狀，在剛開始感到發熱時，他多次服用冷涼的藥物，但發熱情況沒有減緩，大便乾燥，小便顏色深紅。之後逐漸出現咳嗽，接著痰中帶血，然後痰血混雜，再後來膿血混雜。診脈時，發現左側脈搏緊繃且長，右側脈搏洪大且長，按壓下去感覺頗為實硬。
診斷，這是潛藏的氣息轉化為熱氣，竄入了陽明腑部。醫生不知道病根，只見他心中發熱，使用了許多甘甜寒涼、質地粘稠的藥物，使得熱氣無處排解，長時間下來，熱氣上沖到肺部，導致肺部結核形成，咳嗽不止，肺部潰爛，於是吐出膿血。首先應該清除胃腑的熱氣，避免其再上升燻蒸肺部，這樣肺病才能痊癒。然而，這熱氣是由潛藏的氣息轉化而來，不是輕易能消除的，應先使用治療外感實熱的藥物。
處方，生石膏（兩半，研磨細碎）、大潞參（三錢）、生懷山藥（六錢）、天花粉（六錢）、金銀花（四錢）、鮮蘆根（四錢）、川貝母（三錢）、連翹（二錢）、甘草（二錢）、廣三七（二錢，研磨細碎）。
將前九種藥材煎成一大杯湯藥，服用時加入三七末一錢，第二次煎渣服用時，再加入剩下的三七末一錢。
解釋處方，這個處方實質上是根據白虎加人參湯的原則進行調整的。處方中用天花粉代替知母，用生山藥代替粳米，和白虎加人參湯的配方相差無幾，所以可以清除胃腑長期積累的實熱。同時加入金銀花、三七以解毒，蘆根、連翹引導藥力向上，這是調理肺胃的良方。
複診，連續服用三劑藥後，膿血不再吐出，咳嗽也有所改善，大便乾燥、小便顏色深紅的情況也見好轉。但心中仍感到發熱，脈象依然強勁，打算再次使用清肺瀉熱的藥物。
處方，天花粉（八錢）、北沙參（五錢）、玄參（五錢）、鮮蘆根（四錢）、川貝母（三錢）、牛蒡子（三錢，研磨碎）、五味子（二錢，研磨細碎）、射干（三錢）、甘草（二錢，研磨細碎）。
將前八種藥材煎成一大杯湯藥，服用時加入甘草末一錢，第二次煎渣服用時，再加入剩下的甘草末一錢。處方中的五味子必須研磨碎後再煎煮，否則服用後常會感到悶堵。處方中的甘草，無論紅色或黃色都可以使用，研磨時不必過於細碎，千萬不要放在鍋裡炒，這樣會改變甘草的性質，不符合此處方使用甘草的意圖。使用此藥的人，最好自己監督研磨過程，或者只收集第一次研磨的粉末即可。
效果，連續服用五劑藥後，所有症狀都得到改善，只是偶爾心中仍有發熱感，脈象相比平常似乎仍顯強勁。為了防止病情反覆，建議他用生懷山藥研磨細碎，每次用七八錢或一兩，煮成茶湯，服用離中丹約一錢或一錢半（多少自行斟酌），當作點心食用。後來他連續服用此方兩個月，脈象才恢復正常，心中也不再發熱。離中丹是我自製的方子，即是益元散方中用生石膏取代滑石。因為滑石適用於濕熱，石膏適用於燥熱，北方的天氣多熱且乾燥，所以我對該方進行調整，對於上焦有實熱的人，使用後都有明顯的效果。
有人問，潛藏的氣息轉化為熱氣，原本可以形成溫病，即使沒有新的外感，也會突然發病。為什麼這個病例中，潛藏氣息轉化的熱氣，沒有形成溫病而是肺病？回答是：潛藏的氣息侵入人體，藏在三焦脂膜中，數量有多有少，多的話熱氣就重，少的話熱氣就輕，熱氣重的當時就會形成溫病，熱氣輕的通常會沿著三焦脂膜竄入各個臟腑。我在臨牀實踐五十年，經過仔細觀察，知道有竄入肝膽導致眼疾的，竄入腸道導致下痢的，竄入腎臟導致虛弱的，竄入肺部導致長期咳嗽形成肺病的，竄入胃部導致吐血、鼻血，熱氣上沖也可能形成肺病的，就像這個病例一樣。因此，當患者最初感到心中發熱時，醫生不瞭解他體內有潛藏的氣息轉化為熱氣進入胃部，只是泛泛地使用冷涼藥物治療，所以效果不佳，而使用白虎加人參湯則馬上見效。之所以不僅使用白虎湯，而且必須使用白虎加人參湯，是因為這個病例已經持續幾個月，病程長導致氣血虛損，如果不同時使用人參和石膏，就不能將深陷的熱氣引出體外。