《醫學衷中參西錄》~ 一、醫方 (152)
一、醫方 (152)
1. （二十七）治瘧疾方
2. 加味小柴胡湯
治久瘧不愈，脈象弦而無力。
柴胡（三錢），黃芩（二錢），知母（三錢），潞參（三錢），鱉甲（三錢，醋炙），清半夏（二錢），常山（錢半，酒炒），草果（一錢），甘草（一錢），酒麴（三錢），生薑（三錢），大棗（兩枚，捭開）
瘧初起者減潞參、鱉甲。熱甚者，加生石膏五六錢或至一兩。寒甚者，再加草果五分或至一錢。（神麯皆發不好故方中用酒麴）
瘧邪不專在少陽，而實以少陽為主，故其六脈恆露弦象。其先寒者，少陽之邪外與太陽並也，其後熱者，少陽之邪內與陽明並也。故方中用柴胡以升少陽之邪，草果、生薑以祛太陽之寒，黃芩、知母以清陽明之熱。又瘧之成也，多挾痰挾食，故用半夏、常山以豁痰，酒麴以消食也。
用人參，因其瘧久氣虛，扶其正即所以逐邪外出。用鱉甲者，因瘧久則脅下結有痞積（方書名瘧母實由肝脾脹大），消其痞積，然後能斷瘧根株。用甘草、大棗者，所以化常山之猛烈而服之不至瞑眩也。
或問：葉天士醫案，其治瘧之方，多不用柴胡。其門人又有根傳之說，謂不宜用柴胡治瘧。若誤用之，實足僨事。其說果可信乎？答曰：葉氏當日聲價甚高，瘧原小疾，初起之時，鮮有延之診治者。迨至瘧久，而虛證歧出，恆有瘧邪反輕，而他病轉重，但將其病之重者治愈，而瘧亦可隨愈，此乃臨證通變之法，非治瘧之正法也。至於病在厥陰，亦有先寒後熱，出汗少愈，形狀類瘧之證。
此係肝氣虛極將脫，若誤認為瘧，用柴胡升之，凶危立見。此當重用山萸肉，以斂而補之，是以《神農本草經》山茱萸，亦主寒熱也。葉氏門人所謂，誤用柴胡足僨事者，大抵指此類耳。
或問：葉氏治瘧，遇其人陰虛燥熱者，恆以青蒿代柴胡。後之論者，皆贊其用藥，得化裁通變之妙。不知青蒿果可以代柴胡乎？答曰：瘧邪伏於脅下兩板油中，乃足少陽經之大都會。柴胡之力，能入其中，升提瘧邪透膈上出，而青蒿無斯力也。若遇陰虛者，或熱入於血分者，不妨多用滋陰涼血之藥佐之。
若遇燥熱者，或熱盛於氣分者，不妨多用清燥散火之藥佐之。曾治一人，瘧間日一發，熱時若燔，即不發瘧之日，亦覺心中發熱，舌燥口乾，脈象弦長（凡瘧脈皆弦）重按甚實，知其陽明火盛也。投以大劑白虎湯，加柴胡三錢。服後頓覺心中清爽，翌晨瘧即未發。又煎前劑之半，加生薑三錢，服之而愈。
又嘗治一人得溫病，熱入陽明之府，舌苔黃厚，脈象洪長，又間日一作寒熱，此溫而兼瘧也。然其人素有鴉片嗜好，病雖實，而身體素虛。投以拙擬白虎加人參以麥冬代知母、山藥代粳米湯，亦少加柴胡，兩劑而愈。
西人治瘧，恆用金雞納霜，於未發瘧之日，午間、晚間各服半瓦，白糖水送下。至翌晨又如此服一次，其瘧即愈。
白話文：
標題：[加味小柴胡湯]
內容：用於治療長期瘧疾未能痊癒，脈象呈弦狀且無力的情況。
藥材用量如下：
- 柴胡（9克）
- 黃芩（6克）
- 知母（9克）
- 黨參（9克）
- 鱉甲（9克，醋炒）
- 清半夏（6克）
- 常山（4.5克，酒炒）
- 草果（3克）
- 甘草（3克）
- 酒麴（9克）
- 生薑（9克）
- 大棗（2枚，掰開）
瘧疾初期可減去黨參和鱉甲。熱症嚴重時，可加生石膏15到30克，甚至可達60克。寒症嚴重時，可再加草果0.5到1克。
瘧疾邪氣並非僅限於少陽經，但少陽經是主要的戰場，因此六脈常呈現弦象。初期的寒症，是因爲少陽邪氣與太陽經並存；後期的熱症，是因爲少陽邪氣與陽明經並存。方中使用柴胡提升少陽邪氣，草果和生薑祛除太陽經的寒氣，黃芩和知母清除陽明經的熱氣。另外，瘧疾往往伴隨痰溼和飲食積滯，因此使用半夏和常山化痰，酒麴助消化。
使用人參是因爲長期瘧疾導致氣血虛弱，通過扶正來驅邪。使用鱉甲是因爲長期瘧疾在脅下形成痞積（中醫文獻稱爲瘧母，實爲肝脾腫大），消除痞積才能徹底斷絕瘧疾的根源。使用甘草和大棗是爲了緩和常山的強烈作用，避免服用後出現眩暈不適。
有人問：葉天士的醫案中，治療瘧疾的方子大多不用柴胡，他的門人也有傳說是不應用柴胡治療瘧疾，誤用的話會壞事。這種說法可信嗎？回答是：葉天士當時名聲很高，瘧疾原本是小病，初期很少有人請他診治。等到瘧疾長期不愈，虛證開始出現，常常見到瘧邪反而減輕，其他病症加重。此時只要治療最嚴重的病症，瘧疾也可能隨之痊癒，這是臨證變化的方法，並非治療瘧疾的標準方法。至於病在厥陰經，也有先寒後熱，出汗稍愈，症狀類似瘧疾的情況。
這種情況是肝氣極度虛弱即將耗盡，如果誤認爲瘧疾，使用柴胡提升，則立即出現危險。這時應重用山茱萸收斂並補充，這也是爲什麼《神農本草經》中記載山茱萸主治寒熱的原因。葉天士的門人所說的誤用柴胡會壞事，大概是指這類情況。
有人問：葉天士治療瘧疾，遇到陰虛燥熱的人，常用青蒿代替柴胡。後來的評論者都讚賞他用藥得當，懂得變化。但不知道青蒿真的可以替代柴胡嗎？回答是：瘧疾邪氣潛伏在脅下的脂肪組織中，這裏是足少陽經的大都會。柴胡的力量能夠深入其中，提升瘧疾邪氣透膈而出，而青蒿沒有這樣的力量。如果遇到陰虛者，或者熱邪進入血分，不妨多用滋陰涼血的藥物輔助。
如果遇到燥熱者，或者熱邪在氣分旺盛，不妨多用清燥散火的藥物輔助。曾經治療過一個人，每隔一天發作一次瘧疾，發熱時如同火燒，即使不發瘧疾的日子，也感到心中發熱，舌燥口乾，脈象弦長（所有瘧疾的脈象都是弦脈），重按非常堅實，知道他是陽明火旺。給予大劑量的白虎湯，加柴胡9克。服用後立刻感到心中清爽，第二天早晨瘧疾就沒有發作。再次煎煮前劑的一半，加生薑9克，服用後痊癒。
也曾治療過一個人得了溫病，熱邪進入陽明腑，舌苔黃厚，脈象洪長，每隔一天就出現寒熱交替，這是溫病併發瘧疾。然而這個人平時有吸鴉片的習慣，雖然病情確實，但身體一向虛弱。給予我擬的白虎湯加人參，以麥冬代替知母，山藥代替粳米，也少量加入柴胡，兩劑後痊癒。
西方人治療瘧疾，常使用奎寧霜，在未發瘧疾的日子，中午和晚上各服半瓦，用白糖水送下。到第二天早上再這樣服一次，瘧疾就會痊癒。
醫學書籍說冬天寒冷多溫病，夏天炎熱多瘧疾。這表示冬天過於寒冷，人體內有潛藏的寒氣，到了春天隨春陽轉化爲熱，容易引發溫病；夏天過於炎熱，人體內有潛藏的暑氣，到了秋天受到輕微的寒氣激發，容易產生瘧疾。丁卯年夏季，暑熱異常，京津一帶因爲熱而死亡的人很多，到了秋天果然瘧疾增多。服用西藥奎寧霜也能治癒，但痊癒後常常反覆。親戚家的王姓少年，住在天津，服用奎寧霜治癒瘧疾三次後，又反覆。
連續服用前面的藥幾次，竟然毫無效果。診察他的脈象，左右手都呈弦長有力。弦脈是瘧疾的脈象，而長且有力，明顯是體內有潛藏的暑熱。開了白虎湯方，重用生石膏60克，又加柴胡、何首烏各6克，一劑後瘧疾痊癒。擔心沒有根除，按照原方再服一劑，從此疾病不再反覆。這個方子用白虎湯來解除潛藏的暑熱，同時加柴胡、何首烏，凡是外感病證脈象有弦象的，必定伴有少陽病，應該用柴胡清除；而外邪長期在少陽經，經絡必然虛弱，應該用何首烏補養。兩藥合用，一是扶正，一是驅邪。
同時治療少陽和陽明，因此潛藏的暑熱治癒，瘧疾也隨之痊癒。