《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (49)
三、醫論 (49)
1. 87．論鼠疫之原因及治法
（附：坎離互根湯）
自鼠疫之證流毒甚烈，醫者對於此證未之前聞，即治療此證未有專方，致患此證者百中難愈二三，良可慨也。不知此證發生之初，原是少陰傷寒中之熱證類，至極點始醞釀成毒，互相傳染。今欲知此證之原因及治法，須先明少陰傷寒之熱證。
嘗讀《傷寒論》少陰篇，所載之證有寒有熱，論者多謂寒水之氣直中於少陰，則為寒證；自三陽傳來，則為熱證。執斯說也，何以陰病兩三日即有用黃連阿膠湯及大承氣湯者？蓋寒氣侵人之重者，若當時竄入陰為少陰傷寒之寒證。其寒氣侵人之輕者，伏於三焦脂膜之中，不能使人即病，而阻塞氣化之流通，暗生內熱，後因腎臟虛損，則伏氣所化之熱即可乘虛而入腎。
或腎中因虛生熱，與伏氣所化之熱相招引，伏氣為同氣之求，亦易入腎，於斯虛熱實熱，相助為虐，互傷腎陰，致腎氣不能上潮於心，多生煩躁（此少陰病有心中煩躁之理）。再者，心主脈，而屬火，必得腎水之上濟，然後陰陽互根，跳動常旺；今既腎水不上潮，則陰陽之氣不相接續，失其互根之妙用，其脈之跳動多無力（此少陰病無論寒熱其脈皆微細之理）。
人身之精神與人身之氣化原相憑依，今因陰陽之氣不相接續，則精神失其憑依，遂不能振作而昏昏欲睡（此少陰病但欲寐之理）。且腎陰之氣既不能上潮以濡潤上焦，則上焦必干而發熱，口舌無津，肺臟因乾熱而咳嗽，咽喉因乾熱而作痛，此皆少陰之兼證，均見於少陰篇者也。《內經》謂：「冬傷於寒，春必病溫」，此言伏氣化熱為病也。
然其病未必入少陰也。《內經》又謂：「冬不藏精，春必病溫」，此則多系伏氣化熱乘虛入少陰之病，因此病較伏氣入他臟而為病者難於辨認，且不易治療，故於冬傷於寒春必溫病之外，特為明辨而重申之也。
蓋同是伏氣發動，竄入少陰為病，而有未屆春令先發於冬令者，則為少陰傷寒，即系少陰傷寒之熱證，初得之即宜用涼藥者也；其感春陽之萌動而後發，及發於夏，發於秋者，皆可為少陰溫病，即溫病之中有鬱熱，其脈象轉微細無力者也。其病雖異而治法則同也。既明乎此，試再進而論鼠疫。
鼠疫之證初起，其心莫不煩躁也；其脈不但微細，恆至數兼遲（間有初得脈洪數者乃鼠疫之最輕者）；其精神頹敗異常，閉目昏昏，不但欲睡，且甚厭人呼喚；其口舌不但發乾，視其舌上，毫無舌苔，而舌皮乾亮如鏡；其人不但咳嗽咽痛，其肺燥之極，可至腐爛，嘔吐血水（奉天人言辛亥年此證垂危時多嘔吐血水）。由斯而論，鼠疫固少陰熱證之至重者也。
雖其成鼠疫之後，釀為毒菌，互相傳染，變證歧出，有為結核性者，有為敗血性者。而當其起點之初，大抵不外上之所述也，然此非愚之憑空擬議也，試舉一案以徵之：
其舌上無苔，干亮如鏡，喉中亦幹甚，且微覺疼，時作乾咳，此乃因燥生熱，腎氣不能上達，陰陽不相接續，故證象、脈象如此，其為鼠疫無疑也。此證若燥熱至於極點，肺葉腐爛，咳吐血水，則不能治矣。猶幸未至其候，急用藥調治，尚可挽回。其治之之法，當以潤燥清熱為主，又必須助其腎氣，使之上達，與上焦之陽分相接續而成坎離相濟之實用，則脈變洪大，始為吉兆。爰為疏方於下：
共煎湯三茶盅，分三次溫飲下。
按，：此方即白虎加人參湯以山藥代粳米，而又加玄參也。方中之意：用石膏以清外感之實熱；用山藥、知母、玄參以下滋腎陰、上潤肺燥；用人參者，誠以熱邪下陷於少陰，遏抑腎氣不能上達，而人參補而兼升之力既能助腎氣上達，更能助石膏以逐除下陷之熱邪，使之上升外散也；且凡陰虛兼有實熱者，恆但用白虎湯不能退熱，而治以白虎加人參湯始能退熱，是人參與石膏並用，原能立復真陰於邪熱熾盛之時也。
將藥三次服完，身熱，脈起，舌上微潤，精神亦明瞭，惟大便猶未通下，內蘊之熱猶未盡清。俾即原方再服一劑，其大便遂通下，餘熱亦遂盡消矣。為此證無結核敗血之現象，而有肺燥、舌乾、喉疼之徵，故可名之為肺炎性鼠疫也。
後又治一人，其病之狀況大致皆與前證同，惟其脈之沉細及咽喉之干疼則較前尤甚，仍投以前方，俾用鮮白茅根煎湯，以之代水煎藥，及將藥煎成，又調入生雞子黃同服。服後效驗異常，因名其方為坎離互根湯。爰將其方詳細錄出，以備醫界之採用。
【坎離互根湯】
生石膏（三兩搗細），知母（八錢），玄參（八錢），野臺參（五錢），生懷山藥（五錢），甘草（二錢），雞子黃（三枚），鮮茅根（四兩切碎）
先將茅根煎數沸，視茅根皆沉水底，取其湯以之代水，煎方中前六味，取湯三盅，分三次溫服下。每服一次，調入生雞子黃一枚。此方比前方多雞子黃，而又以茅根湯煎藥者，因雞子黃生用善滋腎潤肺，而茅根稟少陽最初之氣，其性涼而上升，能發起脈象之沉細也。上方，乃取《傷寒論》少陰篇黃連阿膠湯與太陽篇白虎加人參湯之義，而合為一方也。
黃連阿膠湯原黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃並用。為此時無真阿膠，故以玄參代之；為方中有石膏、知母，可以省去黃連、黃芩諸藥。西人謂雞子黃中含有副腎髓質之分泌素，故能大滋腎中真陰，實為黃連阿膠湯中之主藥，而不以名湯者，以其宜生調入而不可煎湯也。是以單用此一味，而黃連阿膠湯之功用仍在。
至於白虎加人參湯中去粳米，而以生山藥代之，以山藥之性既能和胃（原方用粳米亦取其和胃），又能助玄參、雞子黃滋腎也。用白虎湯以解伏氣之熱，而更加人參者，取人參與石膏並用，最善生津止渴，以解寒溫之燥熱，而其補益之力，又能入於下焦，以助腎氣之上達，俾其陰陽之氣相接續，其脈之微細者可變為洪大，而邪可外透矣。繼又服之，脈之洪大者漸臻於和平，而病即全愈矣。
咳嗽者，加川貝母三錢。咽喉疼者，加射干三錢。嘔吐血水者，加三七細末二錢，犀角、羚羊角細末各一錢，三味和勻，分三次送服，或但用三七亦可。其大便不實者，宜斟酌緩服。若大便滑瀉者，非下焦有寒，實因小便不利，宜服拙擬滋陰清燥湯，滑瀉止後，再服前方，又宜將方中石膏減作二兩，生山藥倍作一兩，緩緩與服。其脈象間有不微細遲緩，而近於洪數者，此乃鼠疫之最輕者，治以此方，一服當即速愈。
總之，此證燥熱愈甚，則脈愈遲弱，身轉不熱。若服藥後脈起身熱，則病機已向愈矣。愚初治此證時，曾但用白虎加人參湯，以生山藥代粳米，治愈後，擬得此方，奏效尤捷。
或疑寒溫之證皆不傳染，鼠疫既為少陰寒溫證之劇者所成，何以獨易傳染？不知其傳染之毒菌，皆生於病終不愈，甚至臟腑潰敗，或因陰陽之氣久不接續，血脈之流通可至閉塞，因閉塞而成腐敗，此皆足以釀毒以相傳染也，少陰寒溫之未變鼠疫者，其劇不至此，所以不傳染也。至此證之因傳染而成者，其毒愈醞釀而愈甚，即病不甚劇而亦可傳他人。
所以此病偶有見端，即宜嚴為防範也。
此證之傳變，又分數種。後觀哈爾濱斯年報告之病狀，實甚複雜，今錄其原文於下，以備參考。
一九二一年春，哈爾濱報告文。斯年鼠疫之病狀：染後三日至七日，為潛伏期。先有頭痛、眩暈、食慾不振、倦怠、嘔吐等前驅證。或有不發前驅證者。繼則惡寒、戰慄，忽發大熱，達39℃一40℃以上，或稽留，或漸次降下，淋巴管發生腫脹。在發熱前或發熱之一二日內，即發腫塊一個，有時一側同發兩個，如左股腺與左腋窩腺而併發是也。該腫塊或化膿，或消散，殊不一定。
大部沉嗜眠睡（此即少陰證之但欲寐之理），夜間每發譫語。初期多泄瀉二三次。尿含蛋白（此傷腎之徵）。病後一二日，肝脾常見肥大。輕證三四日體溫下降可愈。重證二日至七日多心臟麻痹（其脈象細微同於少陰病脈可知）。此證可分腺腫性、敗血性、肺炎性百斯篤（即鼠疫）三種。
腺腫百斯篤最佔多數，一處或各處之淋巴管並其周圍組織俱發炎證。其鼠谿腺及大腿上三角部之淋巴腺尤易罹之。腋窩腺及頭部腺次之。又間侵後頭腺、肘前後腺、耳前後腺、膝膕腺等。其敗血性百斯篤，發大如小豆之斑，疼痛頗甚，且即變為膿疱，或更進而變壞疽性潰瘍，又有誘起淋巴腺炎者。
肺炎性百斯篤之證，劇烈殊甚，一如加答兒性肺炎或格魯布肺炎，咯出之痰中含有百斯篤菌，乃最猛惡者也。
上段述鼠疫之情狀，可為詳悉盡致，而竟未言及治法，想西醫對於此證並無確實之治法也。且其謂輕證三四日體溫下降可愈；至其重證，體溫不下降，豈不可用藥使之下降？至言重證垂危，恆至心臟麻痹，推其麻痹之由，即愚所謂腎氣不上達於心，其陰陽之氣不相接續，心臟遂跳動無力，致脈象沉遲細弱也。
此證若當其大熱之初，急投以坎離互根湯，既能退熱，又能升達腎氣，其心臟得腎氣之助，不至麻痹，即不難轉危為安也。又其謂大部沉嗜眠睡，與愚所經歷者之狀似昏睡，皆有少陰病但欲寐之現象，亦足徵愚謂此證系伏氣化熱入腎變成者，原非無稽之談也。特是愚前用之方，因在奉天未見傳染之毒，所以治法不備。
後閱《山西醫志》，載有廈門吳錫璜《鼠疫消弭及療法》一篇，其用藥注重解毒，實能匡愚所不逮，爰詳錄之於下，以備治斯證者之採取。
原文：疫菌既染，危險萬狀。大略分為腺鼠疫、肺鼠疫二種。其為證也，先犯心臟，使心力衰弱；凡脈搏如絲，即為疫毒侵犯心臟惟一之確據。其次體溫速升，頭痛眩暈，或作嘔吐，漸漸意識朦朧，陷於昏睡譫語，狀態癡呆，行步蹣跚，眼結膜強度充血，舌帶白色，如石灰撒上，或汙紫如熟李，頸腺、腋窩、大腿上近陰處起腫脹疼痛，劇烈者三日即死。其神氣清者，可多遷延數日。
尋常用方，有效有不效。茲將歷試有效者，詳細錄出，以公諸醫界。
【王孟英治結核法】
嘔者，去甘草，加鮮竹茹一兩，若無鮮竹茹，可以淨青黛三錢代之。大便秘、熱重者，加大黃三錢，水煎合神犀丹服。如仍不止，用藏紅花二錢煎湯，送服真熊膽二分，即止。此方用蒲公英、金銀花、皂刺合神犀丹，不但解毒，兼能解血熱、散血滯，實為治鼠疫結核之聖藥。若白泡疔，本方去皂刺，加白菊花一兩。兼黑痘，用神犀丹、紫金錠間服。
達樵云：「病者發頭疼，四肢倦怠，骨節禁錮，或長紅點，或發丹疹，或嘔或瀉，舌乾喉痛，間有猝然神昏、痰湧、竅閉者，此係穢毒內閉，毒氣攻心，宜用芳香闢穢、解毒護心之品，闢穢驅毒飲主之。」
【闢穢驅毒飲】
水煎服。如見結核，或發斑，或生疔，加藏紅花八分、桃仁三錢、熊膽四分（送服）。大渴引飲，汗多，加犀角、金汁。神昏譫語，宜用至寶丹或安宮牛黃丸，開水和服，先開內竅。此證初起，不可即下，審其口燥，神昏，熱熾，有下證者，先闢穢解毒，然後議下，每獲效。下法用大黃煮湯，泡紫雪丹五分良。
忌早用大苦大寒，以致冰閉。若脈道阻滯，形容慘淡，神氣模糊，惡核痛甚者，宜用解毒活血湯。
輕證初起，每三點鐘服一次。危證初起，兩點鐘服一次，或合數劑熬膏，連連服之。或熱，或渴，或出汗，或吐血，加生石膏一兩，蘆根汁一杯，和藥膏服，並多服羚羊角及犀角所磨之汁。孕婦加桑寄生一兩、黃芩一兩，略減桃仁、紅花。
《千金方》曰：「惡核病者，肉中忽有核，累大如李核，小如豆粒，皮肉瘮痛，壯熱𤺢索，惡寒是也。與諸瘡根瘰癧結筋相似。其瘡根瘰癧因瘡而生，似緩無毒。惡核病猝然而起，有毒，若不治，入腹煩悶殺人。皆由冬受溫風，至春夏有暴寒相搏氣結成此毒也。」觀此論所謂惡核，似即系鼠疫之惡核。
觀其所謂冬受溫風，至春夏又感寒而發，又似愚所謂伏氣化熱下陷少陰，由寒溫而變鼠疫也。蓋伏氣化熱之後，恆有因薄受外感而後發者。由斯知鼠疫之證，自唐時已有，特無鼠疫之名耳。
漢皋友人冉雪峰《鼠疫問題解決》，謂水不濟火則為陽燥，火不蒸水則又為陰燥，火衰不交於水固為陰燥，水凝自不與火交亦為陰燥。鼠疫之病，陰凝成燥，燥甚化毒之為病也。又謂：他證以脈洪數為熱進，微弱為熱退，此證則以微弱為熱進，洪數為熱退，皆與愚所論少陰證可變鼠疫，其病情脈狀莫不吻合。
至冉雪峰所著之書，詳悉精微，無理不徹，無法不備，洵可為治鼠疫者之金科玉律，而拙論中未採用其方者，正以全書之方皆宜遵用，非僅可採用其一二也。欲研究鼠疫之治法者，取冉雪峰之書與拙論參觀可也。
香山友人劉蔚楚，治鼠疫結核之劇者，曾重用麝香六分，作十餘次，用解毒活血清火之藥煮湯，連連送下而愈。冉雪峰治鼠疫方中，亦有用所煮湯藥送服麝香，以通絡透毒者，又可補吳錫璜方中所未備也。
欒州友人朱缽文告愚曰：「余有善消鼠疫結核之方，用川大黃五錢，甘草五錢，生牡蠣六錢（搗碎），栝蔞仁四十粒（搗碎），連翹三錢。煎湯服之，其核必消。」，按，：此方大黃五錢似近猛烈，而與甘草等分並用，其猛烈之性已化為緩和矣，所以能穩善建功也。
紹興何廉臣所編《全國名醫驗案類編》，最推重廣東羅氏芝園，謂其經驗弘富，細心揣摹，剖察病情如老吏斷獄，羅列治法如名將談兵，以活血去瘀之方，劃清鼠疫主治界限，允推卓識，爰為節述其因、證、方、藥，俾後學有所取法。
【一探原因】，城市汙穢必多，鬱而成沴，其毒先見。鄉村汙穢較少，鬱而成沴，其毒次及。故熱毒重蒸，鼠先受之，人隨感之，由毛孔氣管入達於血管，所以血壅不行也。血已不行，漸紅漸腫，微痛微熱，結核如瘰癧，多見於頸脅醃膀大腿之間，亦見於手足頭面腹背，爾時體雖不安，猶可支持，病尚淺也。由淺而深，愈腫愈大，邪氣與正氣相搏，而熱作矣。熱作而見為頭痛身痹，熱甚而見為大汗作渴，則病已重矣。
【二辨證候】，鼠疫初起，有先惡寒者，有不惡寒者，既熱之後即不惡寒，有先核而後熱者，有先熱而後核者，有熱核同見者，有見核不見熱者，有見熱不見核者，有汗有不汗者，有渴有不渴者，皆無不頭痛、身痛、四肢酸痹，其兼見者療瘡、癍、疹、衄、嗽、咯、吐，甚則煩躁、懊憹、昏譫、癲狂、痞滿、腹痛、便結旁流、舌焦起刺、鼻黑如煤、目瞑耳聾、骨痿足腫、舌唇裂裂、脈厥體厥，種種惡證，幾難悉數，無非熱毒迫血成瘀所致。然其間亦有輕重：核小、色白、不發熱，為輕證。核小而紅、頭微痛、身微熱、體微酸，為稍重證。單核紅腫、大熱、大渴、頭痛、身痛、四肢酸痹，為重證。或陡見熱渴痛痹四證，或初惡寒旋見四證，未見結核，及舌黑起刺，循衣摸床，手足擺舞，脈厥體厥，與疫證盛時，忽手足抽搐，不省人事，面身紅赤，不見結核，感毒最盛，壞人至速，皆至危證。
【三論治法方藥】，古方如普濟消毒飲、銀翹敗毒散，近方如銀翹散、代賑普濟散等，雖皆能清熱解毒，而無活血去瘀之藥，用之多不效。惟王清任活血解毒湯：桃仁八錢去皮尖打，紅花五錢，當歸錢半，川樸一錢，柴胡一錢，連翹三錢，赤芍三錢，生地五錢，葛根一錢，生甘草一錢。方以桃仁為君，而輔以當歸，去瘀而通壅；連、芍為臣，而兼以地，清熱而解毒，樸、甘為佐使，疏氣而和藥，氣行則血通；柴、葛以解肌退熱而拒邪，邪除則病愈。惟其對證用藥，故能投無不效。蓋此證熱毒本也，瘀血標也，而標實與本同重。故標本未甚者，原方可愈。標本已甚者，傳表宜加白虎；傳裡宜加承氣；毒甚宜加羚、犀。如連進後，汗出熱清，可減除柴、葛；毒下瘀少，可減輕桃、紅；其他當隨證加減。輕證照原方一服。稍重證，日夜二服，加金銀花、竹葉各二錢；如口渴微汗，加石膏五錢，知母三錢。重證、危證、至危證，於初起惡寒，照原方服，柴胡、葛根各加一錢；若見大熱，初加金銀花、竹葉各三錢，西藏紅花一錢，危證錢半，或加紫草三錢，蘇木三錢。疔瘡，加紫花地丁三錢，洋菊葉汁一杯沖。小便不利，加車前子三錢。痰多加川貝母三錢，生萊菔汁兩杯沖。若痰壅神昏，又非前藥可治，當加鮮石菖蒲汁一瓢沖，鮮竹瀝兩瓢沖，或礞石滾痰丸三錢包煎。若見癲狂，雙劑合服，加重白虎，並竹葉心、羚角、犀角、西藏紅花各三錢。血從上逆，見衄咯等證，加犀角、丹皮各三錢，鮮茅根、鮮蘆根各四兩。見癍加石膏一兩，知母五錢，元參二錢，犀角二錢。見疹加金銀花、牛蒡子各三錢，竹葉、大青葉、丹皮各二錢。老弱幼小，急進只用單劑，日夜惟二服，加石膏，大黃減半。所加各藥，小兒皆宜減半。五、六歲，一劑同煎，分二次服。重危之證，一劑作一服。幼小不能服藥，用針刺結核三四刺，以如意油調經驗塗核散（山慈菇三錢，真青黛一錢，生黃柏錢半，浙貝錢半，赤小豆二錢，共研細末）日夜頻塗十餘次可愈。婦女同治。惟孕婦加黃芩、桑寄生各三錢以安胎。初起即宜急服，熱甚尤宜急進，熱久胎必墜。若疑桃仁、紅花墜胎，可改用紫草、紫背天葵各三錢。惟宜下者除芒硝。以上諸法，俱從屢次試驗得來。證以強壯者為多，故於人屬強壯，毒盛熱旺，每於重危之證，必加羚角、犀角、西藏紅花，取其見效較捷耳。無如人情多儉，富者聞而退縮，貧者更可知矣。茲為推廣，分別熱盛毒盛兩途，隨證加藥，亦足以治病。如初系熱盛之證，加石膏、知母、竹葉或螺靨菜（或名雷公根）、龍膽草、白茅根之類，便可清熱。如兼有毒盛之證，加金銀花、牛蒡子、人中黃之類，便可以解毒。若熱毒入心包，羚角、犀角、藏紅花雖屬緊要，然加生竹葉心、生燈心、黃芩、梔子、麥冬心、蓮子心、元參心之類，便可除心包之熱毒。若熱毒入里，加大黃、朴硝、枳殼以瀉之，便可去腸胃之熱毒。
平潭友人李健頤，著有《鼠疫新篇》一書，蒙贈一冊。論鼠疫之病，謂繫有一種黑蟻傳染於鼠，再傳於人。其中所載之醫案治法，莫不精良，而遇此證之熱甚者，恆放膽重用生石膏，有一劑而用至八兩者，有治愈一證而用至二斤強者，可為有膽有識。爰錄其治愈之案一則，以為治斯病者之標準。
平潭蔡××，年五十八歲，初起惡寒，旋即發熱，熱甚口渴，手足痹疼，胯下贅生一核，熱痛非常，胸脹嘔血，目赤神昏，脈數苔黃。因其先觸睹死鼠，毛竅大開，毒氣傳入血管，潛伏體內；復因外感春陽之氣而為引線，是以胃熱則嘔逆，肺傷則噴血，熱深內竄肺絡，肺與心近，影響阻礙，心不守舍，故昏迷譫語。此證涉危篤，急宜清胃、瀉肺、攻毒、解熱重劑急進，庶能挽救。
方擬用加減解毒活血湯加石膏、蘆根。
荊芥穗（三錢），連翹（三錢），金銀花（五錢），浙貝母（三錢），生地黃（五錢），赤芍藥（三錢），桃仁（五錢），川紅花（三錢），紫草（三錢），生石膏（二兩搗細），鮮蘆根（一兩），雄黃精（一錢），冰片（五分）
將前十一味煎湯兩盅，分兩次溫服。後二味共研細末，分兩次用湯藥送服。
將藥連服二劑，嘔平血止，熱退胸舒。將原方減雄黃，加錦紋大黃五錢，以瀉胃中餘毒，服兩劑，諸恙悉解。