《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (41)
三、醫論 (41)
1. 73．論黃疸有內傷外感及內傷外感之兼證並詳治法
黃疸之證，中說謂脾受濕熱，西說謂膽汁濫行，究之二說原可溝通也。黃疸之載於方書者，原有內傷、外感兩種，試先以內傷者言之。內傷黃疸，身無熱而發黃，其來以漸，先小便黃，繼則眼黃，繼則周身皆黃，飲食減少，大便色白，恆多閉塞，乃脾土傷濕（不必有熱）而累及膽與小腸也。
蓋人身之氣化由中焦而升降，脾土受濕，升降不能自如以敷布其氣化，而肝膽之氣化遂因之湮瘀（黃坤載謂肝膽之升降由於脾胃確有至理），膽囊所藏之汁亦因之湮瘀而蓄極妄行，不注於小腸以化食，轉溢於血中而周身發黃。是以仲景治內傷黃疸之方，均是膽脾兼顧。試觀《金匱》黃疸門，其小柴胡湯顯為治少陽膽經之方無論矣。
他如治谷疸之茵陳蒿湯，治酒疸之梔子黃柏湯，一主以茵陳，一主以梔子，非注重清肝膽之熱，俾肝膽消其炎腫而膽汁得由正路以入於小腸乎？至於硝石礬石方，為治女勞疸之的方，實可為治內傷黃疸之總方。其方硝石（俗名火硝亦名焰硝）礬石等分為散，大麥粥汁和服方寸匕（約重一錢），日三服，病隨大小便去。小便正黃色，大便正黑色是也。
特是方中礬石，釋者皆以白礬當之，不無遺議。考《神農本草經》礬石一名羽涅，《爾雅》又名涅石。徐氏說文釋涅字，謂黑土在水中，當系染黑之色。礬石既名為涅石，亦當為染黑色所需之物，豈非今之皂礬乎？是知皂礬、白礬，古人皆名為礬石。而愚臨症體驗以來，知以治黃疸，白礬之功效，誠不如皂礬。
蓋黃疸之證，中法謂由脾中蘊蓄濕熱，西法謂由膽汁溢於血中。皂礬退熱燥濕之力，不讓白礬，故能去脾中濕熱。而其色綠且青（亦名綠礬又名青礬），能兼入膽經，借其酸收之味，以斂膽汁之妄行。且此物化學家原可用硫酸水化鐵而成。是知礦中所產之皂礬，亦必多含鐵質。
尤可借金鐵之餘氣，以鎮肝膽之本也。硝石性寒，能解臟腑之實熱，味鹹入血分，又善解血分之熱。且其性善消，遇火即燃，又多含養氣。人身之血，得養氣則赤。又借硝石之消力，以消融血中之渣滓，則血之因膽汁而色變者，不難復於正矣。矧此證大便難者甚多，得硝石以軟堅開結，濕熱可從大便而解。
而其鹹寒之性，善清水腑之熱，即兼能使濕熱自小便解也。至用大麥粥送服者，取其補助脾胃之土以勝濕，而其甘平之性，兼能緩硝礬之猛峻，猶白虎湯中之用粳米也。
按，：原方礬石下注有燒字，蓋以礬石酸味太烈，製為枯礬則稍和緩。而愚實驗以來，知徑用生者，其效更速。臨證者，相其身體強弱，斟酌適宜可也。
或曰：硝石、朴硝性原相近，仲景他方皆用朴硝，何此方獨用硝石？答曰：朴硝味鹹，硝石則咸而兼辛，辛者金之味也。就此一方觀之，礬石既含有鐵質，硝石又具有金味，既善理脾中之濕熱，又善制膽汁之妄行，中、西醫學之理，皆包括於一方之中，所以為醫中之聖也。且朴硝降下之力多，硝石消融之力多（理詳砂淋丸下）。
膽汁之溢於血中者，布滿周身難盡降下，實深賴硝石之善消融也。又朴硝為水之精華結聚，其鹹寒之性，似與脾濕者不宜。硝石遇火則燃，兼得水中真陽之氣。其味之咸不若朴硝，且兼有辛味。似能散濕氣之鬱結，而不致助脾濕也。
特是《金匱》治內傷黃疸，雖各有主方，而愚臨證經驗以來，知治女勞疸之硝石礬石散不但治女勞疸甚效，即用以治各種內傷黃疸，亦皆可隨手奏效。惟用其方時，宜隨證制宜而善為變通耳。
按，：硝石礬石散原方，用硝石、礬石等分為散，每服方寸匕（約重一錢），大麥粥送下。其用大麥粥者，所以調和二石之性，使之與胃相宜也。至愚用此方時，為散藥難服，恆用炒熟大麥面，或小麥面亦可，與二石之末等分，和水為丸，如五味子大，每服二錢，隨證擇藥之相宜者，數味煎湯送下（因藥中已有麥面為丸，不必再送以大麥粥）。其有實熱者，可用茵陳、梔子煎湯送服。有食積者，可用生雞內金、山楂煎湯送服。大便結者，可用大黃、麻仁煎湯送服。小便閉者，可用滑石、生杭芍煎湯送服。噁心嘔吐者，可用赭石、青黛煎湯送服。左脈沉而無力者，可用生黃耆、生薑煎湯送服。右脈沉而無力者，可用白朮、陳皮煎湯送服。其左右之脈沉遲而弦，且心中覺涼，色黃黯者，附子、乾薑皆可加入湯藥之中。脈浮有外感者，可先用甘草煎湯送服西藥阿斯匹林一瓦，出汗後再用甘草湯送服丸藥。又凡服此丸藥而嫌其味劣者，皆可於所服湯藥中加甘草數錢以調之。
又黃疸之證，西人謂恆有膽石阻塞膽囊之口，若尿道之有淋石也。硝石、礬石並用，則膽石可消。又西人謂小腸中有鉤蟲亦可令人成黃疸。硝石、礬石並用，則鉤蟲可除。此所以用此統治內傷黃疸，但變通其送服之湯藥，皆可隨手奏效也。
至外感黃疸，約皆身有大熱。乃寒溫之熱，傳入陽明之府，其熱旁鑠，累及膽脾，或脾中素有積濕，熱入於脾與濕合，其濕熱蘊而生黃，外透肌膚而成疸；或膽中所寄之相火素熾，熱入於膽與火併，其膽管因熱腫閉，膽汁旁溢混於血中，亦外現成疸。是以仲景治外感黃疸有三方，皆載於《傷寒論》陽明篇，一為茵陳蒿湯，二為梔子柏皮湯，三為麻黃連翹赤小豆湯，皆膽脾並治也。且統觀仲景治內傷、外感黃疸之方，皆以茵陳蒿為首方。
誠以茵陳蒿性涼色青，能入肝膽，既善瀉肝膽之熱，又善達肝膽之郁，為理肝膽最要之品，即為治黃疸最要之品。
至愚生平治外感黃疸，亦即遵用《傷寒論》三方。而於其熱甚者，恆於方中加龍膽草數錢。又用麻黃連翹赤小豆湯時，恆加滑石數錢。恐連翹利水之力不足，故加滑石以助之。若其證為白虎湯或白虎加人參湯證及三承氣湯證，而身黃者，又恆於白虎承氣中，加茵陳蒿數錢。其間有但用外感諸方不效者，亦可用外感諸方煎湯，送服硝石礬石散。
黃疸之證又有先受外感未即病，迨釀成內傷而後發現者。歲在乙丑，客居滄州，自仲秋至孟冬一方多有黃疸證。其人身無大熱，心中滿悶，時或覺熱，見飲食則噁心，強食之恆作嘔吐，或食後不能下行，劇者至成結證，又間有腹中覺涼，食後飲食不能消化者。愚共治六十餘人，皆隨手奏效。
其脈左似有熱，右多郁象，蓋其肝膽熱而脾胃涼也。原因為本年季夏陰雨連旬，空氣之中所含水分過度，人處其中，臟腑為濕所傷。肝膽屬木，稟少陽之性，濕鬱久則生熱，脾胃屬土，稟太陰之性，濕鬱久則生寒，此自然之理也。為木因濕鬱而生熱，則膽囊之口腫脹，不能輸其汁於小腸以化食，轉溢於血分，色透肌表而發黃。為土因濕鬱而生寒，故脾胃火衰，不能熟腐水穀，運轉下行，是以恆作脹滿，或成結證。
為疏方用茵陳、梔子、連翹各三錢，瀉肝膽之熱，即以消膽囊之腫脹；厚朴、陳皮、生麥芽各二錢，生薑五錢開脾胃之郁，即以祛脾胃之寒；茯苓片、生薏米、赤小豆、甘草各三錢，瀉臟腑之濕，更能培土以勝濕，且重用甘草即以矯茵陳蒿之劣味也（此證聞茵陳之味多噁心嘔吐故用甘草調之）。服一劑後，心中不覺熱者，去梔子，加生杭芍三錢，再服一劑。
若仍不能食者，用乾薑二錢以代生薑。若心中不覺熱轉覺涼者，初服即不用梔子，以乾薑代生薑。涼甚者，乾薑可用至五六錢。嘔吐者，加赭石六錢或至一兩。服後吐仍不止者，可先用開水送服赭石細末四五錢，再服湯藥。胃脘腸中結而不通者，用湯藥送服牽牛（炒熟）為末三錢，通利後即減去。
如此服至能進飲食，即可停藥。黃色未退，自能徐消。此等黃疸，乃先有外感內伏，釀成內傷，當於《傷寒論》、《金匱》所載之黃疸以外另為一種矣。
或問：醫學具有科學性質，原貴證實，即議論之間，亦貴確有實據。仲景治黃疸雖云膽脾並治，不過即其所用之藥揣摩而得。然嘗考之《傷寒論》，謂「傷寒脈浮而緩，手足自溫，是為系在太陰，太陰者，身當發黃。」是但言發黃證由於脾也。又嘗考之《金匱》，謂「寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行」，是《金匱》論黃疸亦責重脾也。夫古人立言原多渾括，後世註疏宜為詳解。
當西醫未來之先，吾中華方書之祖述仲景者，亦有顯然謂黃疸病由於膽汁溢於血中者乎？答曰：有之。明季喻嘉言著《寓意草》，其論錢小魯嗜酒成病，謂膽之熱汁滿而溢於外，以漸滲於經絡，則身目俱黃，為酒疸之病云云。豈非顯然與西說相同乎？夫西人對於此證必剖驗而後知，喻氏則未經剖驗而已知。
非喻氏之智遠出西人之上，誠以喻氏最深於《金匱》、《傷寒論》，因熟讀仲景之書，觀其方中所用之藥而有所會心也。由斯觀之，愚謂仲景治黃疸原膽脾並治者，固非無稽之談也。
附錄：
徐××云：《金匱》硝石礬石散方，原治內傷黃疸，張錫純氏之發明功效卓然大著。至礬石即皂礬，張石頑亦曾於《本經達源》論及，而先生則引《神農本草經》兼名涅石、《爾雅》又名羽涅，即一涅字，知其當為皂礬，又即其服藥後大便正黑色，愈知其當為皂礬，可謂具有特識。
又於臨證之時，見其左脈細弱者，知系肝陽不能條暢，則用黃耆、當歸、桂枝尖諸藥煎湯送服；若見其右脈濡弱者，知系脾胃不能健運，則用白朮、陳皮、薏米諸藥煎湯送服，不拘拘送以大麥粥，此誠善用古方，更能通變化裁者也。友人史××，治一婦人病黃病五六年，肌膚面目俱黃，癸亥秋感受客邪，寒熱往來，周身浮腫。史××與柴胡桂枝湯和解之，二劑腫消，寒熱不作。
遂配硝石礬石散一劑，俾用大麥粥和服。數日後復來云：此藥入腹似難容受，得無有他慮否？史××令放膽服之：「倘有差錯，吾願領咎。」又服兩劑其黃盡失。史××欣然述之於予。予曰：「仲聖之方固屬神矣，苟非張先生之審定而闡發之，則亦沉潛汨沒，黯淡無光耳。」噫！古人創方固難，而今人用方亦豈易易哉！