張錫純

《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (36)

1. 66．論胃氣不降治法

陽明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，即時時借其下行之力，傳送所化飲食達於小腸，以化乳糜；更傳送所餘渣滓，達於大腸，出為大便。此乃人身氣化之自然，自飛門以至魄門，一氣運行而無所窒礙者也。乃有時胃氣不下行而轉上逆，推其致病之由，或因性急多怒，肝膽氣逆上干；或因腎虛不攝，沖中氣逆上衝，而胃受肝膽沖氣之排擠，其勢不能下行，轉隨其排擠之力而上逆。迨至上逆習為故常，其下行之能力盡失，即無他氣排擠之時，亦恆因蓄極而自上逆。

於斯飲食入胃不能傳送下行，上則為脹滿，下則為便結，此必然之勢也。而治之者，不知其病因在胃府之氣上逆不下降，乃投以消脹之藥，藥力歇而脹滿依然。治以通便之劑，今日通而明日如故，久之兼證歧出，或為嘔噦，或為呃、為逆，或為吐衄，或胸膈煩熱，或頭目眩暈，或痰涎壅滯，或喘促咳嗽，或驚悸不寐，種種現證頭緒紛繁，則治之愈難。

即間有知其致病之由在胃氣逆而不降者，而所用降胃之藥若半夏、蘇子、蔞仁、竹茹、厚朴、枳實諸品，亦用之等於不用也。而愚數十年經驗以來，治此證者不知凡幾，知欲治此證非重用赭石不能奏效也。

蓋赭石對於此證，其特長有六：其重墜之力能引胃氣下行，一也，既能引胃氣下行，更能引胃氣直達腸中以通大便，二也；因其饒有重墜之力，兼能鎮安沖氣使不上衝，三也；其原質系鐵養化合，含有金氣，能制肝木之橫恣，使其氣不上干，四也；為其原質系鐵養化合，更能引浮越之相火下行，而胸膈煩熱、頭目眩暈自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒涼開破，分毫不傷氣分，因其為鐵養化合轉能有益於血分（鐵養化合同於鐵鏽故能補血中之鐵鏽），六也。是以愚治胃氣逆而不降之證，恆但重用赭石，即能隨手奏效也。

丙寅季春，愚自滄州移居天津。有郭××者，年近三旬，造寓求診。自言心中常常滿悶，飲食停滯胃中不下，間有嘔吐之時，大便非服通利之品不行，如此者年餘，屢次服藥無效，至今病未增劇，因飲食減少則身體較前羸弱矣。診其脈，至數如常，而六部皆有郁象。因曉之曰：「此胃氣不降之證也，易治耳。

但重用赭石數劑即可見效也。」為疏方，用生赭石細末一兩，生懷山藥、炒懷山藥各七錢，全當歸三錢，生雞內金二錢，厚朴、柴胡各一錢。囑之曰：「此藥煎湯日服一劑，服至大便日行一次再來換方。」

時有同縣醫友李××在座，亦為診其脈，疑而問曰：「凡胃氣不降之病，其脈之現象恆弦長有力。今此證既系胃氣不降，何其六脈皆有郁象，而重按轉若無力乎？」答曰：「善哉問也，此中頗有可研究之價值。蓋凡胃氣不降之脈，其初得之時，大抵皆弦長有力，以其病因多系沖氣上衝，或更兼肝氣上干。沖氣上衝，脈則長而有力；肝氣上干，脈則弦而有力；肝沖並見，脈則弦長有力也。

然其初為肝氣衝氣之所迫，其胃府之氣不得不變其下行之常而上逆，迨其上逆既久，因習慣而成自然，即無他氣衝之干之，亦恆上逆而不能下行。夫胃居中焦，實為後天氣化之中樞。故胃久失其職，則人身之氣化必郁，亦為胃久失其職，則人身之氣化又必虛，是以其脈之現象亦鬱而且虛也。

為其鬱也，是以重用赭石以引胃氣下行，而佐以厚朴以通陽（葉天士謂厚朴多用則破氣，少用則通陽），雞內金以化積，則鬱者可開矣。為其虛也，是以重用山藥生、熟各半，取其能健脾兼能滋胃（脾濕勝不能健運，宜用炒山藥以健之，胃液少不能化食，宜用生山藥以滋之），然後能受開鬱之藥，而無所傷損。用當歸者，取其能生血兼能潤便補虛，即以開鬱也。

用柴胡者，因人身之氣化左宜升、右宜降，但重用鎮降之藥，恐有妨於氣化之自然，故少加柴胡以宣通之，所以還其氣化之常也。」李××聞之，深韙愚言。後其人連服此藥八劑，大便日行一次，滿悶大減，飲食加多。遂將赭石改用六錢，柴胡改用五分，又加白朮錢半。連服十劑全愈。

閱旬日，李××遇有此證，脈亦相同，亦重用赭石治愈。

2. 67．論吐血衄血之原因及治法

《內經》厥論篇謂「陽明厥逆衄嘔血」，此陽明指胃腑而言也。蓋胃腑以熟腐水穀，傳送飲食為職，其中氣化，原以息息下行為順。乃有時不下行而上逆，胃中之血亦恆隨之上逆。其上逆之極，可將胃壁之膜排擠破裂，而成嘔血之證；或循陽明之經絡上行，而成衄血之證。是以《內經》謂陽明厥逆衄嘔血也。

由此知：無論其證之或虛或實，或涼或熱，治之者，皆當以降胃之品為主。而降胃之最有力者，莫赭石若也，故愚治吐衄之證，方中皆重用赭石，再細審其胃氣不降之所以然，而各以相當之藥品輔之。茲爰將所用之方，詳列於下。

【平胃寒降湯】，治吐衄證脈象洪滑重按甚實者，此因熱而胃氣不降也。

生赭石（一兩軋細），栝蔞仁（一兩炒搗），生杭芍（八錢），嫩竹茹（三錢細末），牛蒡子（三錢搗碎），甘草（錢半）

此拙擬寒降湯，而略有加減也。服後血仍不止者，可加生地黃一兩，三七細末三錢（分兩次用頭煎二煎之湯送服）。

吐衄之證，忌重用涼藥及藥炭強止其血。因吐衄之時，血不歸經，遽止以涼藥及藥炭，則經絡瘀塞，血止之後，轉成血痹虛勞之證。是以方中加生地黃一兩，即加三七之善止血兼善化瘀血者以輔之也。

【健胃溫降湯】，治吐衄證脈象虛濡遲弱，飲食停滯胃口，不能下行，此因涼而胃氣不降也。

生赭石（八錢軋細），生懷山藥（六錢），白朮（四錢炒），乾薑（三錢），清半夏（三錢溫水淘淨礬味），生杭芍（二錢），厚朴（錢半）

此方原名溫降湯，茲則於其分量略有加減也。方中猶用芍藥者，防肝中所寄之相火不受乾薑之溫熱也。

吐衄之證因涼者極少，愚臨證四十餘年，僅遇兩童子，一因涼致胃氣不降吐血，一因涼致胃氣不降衄血，皆用溫降湯治愈，其詳案皆載原方之後，可參觀。

【瀉肝降胃湯】，治吐衄證左脈弦長有力，或肋下脹滿作疼，或頻作呃逆，此肝膽之氣火上衝胃腑，致胃氣不降而吐衄也。

生赭石（八錢搗細），生杭芍（一兩），生石決明（六錢搗細），栝蔞仁（四錢炒搗），甘草（四錢），龍膽草（二錢），淨青黛（二錢）

此方因病之原因在膽火肝氣上衝，故重用芍藥、石決明及龍膽、青黛諸藥，以涼之、鎮之。至甘草多用至四錢者，取其能緩肝之急，兼以防諸寒涼之藥傷脾胃也。

【鎮沖降胃湯】，治吐衄證右脈弦長有力，時覺有氣起在下焦，上衝胃腑，飲食停滯不下，或頻作呃逆，此沖氣上衝，以致胃不降而吐衄也。

生赭石（一兩軋細），生懷山藥（一兩），生龍骨（八錢搗細），生牡蠣（八錢搗細），生杭芍（三錢），甘草（二錢），廣三七（細末二錢分兩次用頭煎二煎之湯送服）

方中龍骨、牡蠣，不但取其能斂沖，且又能鎮肝，因沖氣上衝之由，恆與肝氣有關係也。

【滋陰清降湯】，治吐衄證失血過多，陰分虧損，不能潛陽而作熱，不能納氣而作喘，甚或沖氣因虛上干，為呃逆、眩暈、咳嗽，心血因不能內榮，為怔忡、驚悸、不寐，脈象浮數重按無力者。

生赭石（八錢軋細），生懷山藥（一兩），生地黃（八錢），生龍骨（六錢搗細），生牡蠣（六錢搗細），生杭芍（四錢），甘草（二錢），廣三七（細末二錢分兩次用頭煎二煎之湯送服）

此方即清降湯，加龍骨、牡蠣、地黃、三七也。原方所主之病，原與此方無異，而加此數味治此病尤有把握。此因臨證既多，屢次用之皆驗，故於原方有所增加也。

【保元清降湯】，治吐衄證血脫氣亦隨脫，言語若不接續，動則作喘，脈象浮弦，重按無力者。

生赭石（一兩軋細），野臺參（五錢），生地黃（一兩），生懷山藥（八錢），淨萸肉（八錢），生龍骨（六錢搗細），生杭芍（四錢），廣三七（細末三錢分兩次用頭煎二煎之湯送服）

此方曾載吐衄門，而茲則略有加減也。

【保元寒降湯】，治吐衄證血脫氣亦隨脫，喘促咳逆，心中煩熱，其脈上盛下虛者。

生赭石（一兩軋細），野臺參（五錢），生地黃（一兩），知母（八錢），淨萸肉（八錢），生龍骨（六錢搗細），生牡蠣（六錢搗細），生杭芍（四錢），廣三七（細末三錢搗分兩次用頭煎二煎藥湯送服）

此方亦載於吐衄門中，而茲則略有變更也。至於醫方所載此二方之原方，非不可用，宜彼宜此之間，細為斟酌可也。

上所列諸方，用之與病因相當，大抵皆能奏效。然病機之呈露多端，病因即隨之各異，臨證既久，所治愈吐衄之驗案，間有不用上列諸方者，如拙擬秘紅丹及補絡補管湯等方後各案，可互相參觀。

吐衄證最忌黃耆、升、柴、桔梗諸藥，恐其能助氣上升血亦隨之上升也。若確知病系宗氣下陷，可以放膽用之，然必佐以龍骨、牡蠣，以固血之本源，始無血隨氣升之虞也。

然吐衄證之因宗氣下陷者極少，愚臨證四十餘年，僅遇趙姓一人，再四斟酌，投以升陷湯加龍骨、牡蠣治愈，然此方實不可輕試也。近津沽有張姓，年過三旬，患吐血證，醫者方中有柴胡二錢，服後遂大吐不止。倉猝迎愚診視，其脈弦長有力，心中發熱，知系胃氣因熱不降也。

所攜藥囊中，有生赭石細末約兩餘，俾急用水送服強半。候約十二分鐘，覺心中和平，又送服其餘，其吐頓止。繼用平胃寒降湯調之，全愈。是知同一吐血證也，有時用柴胡而愈，有時用柴胡幾至誤人性命，審證時豈可不細心哉。

至於婦女倒經之證，每至行經之期，其血不下行而上逆作吐衄者，宜治以四物湯去川芎，加懷牛膝、生赭石細末，先期連服數劑可愈。然其證亦間有因氣陷者，臨證時又宜細察。曾治一室女吐血，及一少婦衄血，皆系倒行經證，其脈皆微弱無力，氣短不足以息，少腹時有氣下墜，皆治以他止血之藥不效，後再三斟酌，皆投以升陷湯，先期連服，數日全愈。

總之，吐衄之證，大抵皆因熱而氣逆，其因涼氣逆者極少，即兼沖氣肝氣衝逆，亦皆挾熱，若至因氣下陷致吐衄者，不過千中之一二耳。

天津趙××，年近三旬，病吐血，經醫治愈，而飲食之間若稍食硬物，或所食過飽，病即反復。診其六脈和平，重按似有不足，知其脾胃消化弱，其胃中出血之處，所生肌肉猶未復原，是以被食物撐擠，因傷其處而復出血也。斯當健其脾胃，補其傷處，吐血之病庶可除根。

為疏方用生山藥、赤石脂各八錢，煆龍骨、煆牡蠣、淨萸肉各五錢，白朮、生明沒藥各三錢，天花粉、甘草各二錢。按此方加減，服之旬余，病遂除根。此方中重用石脂者，因治吐衄病凡其大便不實者，可用之以代赭石降胃。蓋赭石能降胃而兼能通大便，赤石脂亦能降胃而轉能固大便，且其性善保護腸胃之膜，而有生肌之效，使胃膜因出血而傷者可速愈也。

或問：方書治吐衄之方甚多，今詳論吐衄治法，皆系自擬，豈治吐衄成方皆無可取乎？答曰：非也。《金匱》治吐衄有瀉心湯，其方以大黃為主，直入陽明，以降胃氣，佐以黃芩，以清肺金之熱，俾其清肅之氣下行，以助陽明之降力，黃連以清心火之熱，俾其亢陽默化潛伏，以保少陰之真液，是瀉之適所以補之也。凡因熱氣逆吐衄者，至極危險之時用之，皆可立止。

血止以後，然後細審其病因，徐為調補未晚也。然因方中重用大黃，吐衄者皆不敢輕服，則良方竟見埋沒矣。不知大黃與黃連並用，但能降胃，不能通腸，雖吐衄至身形極虛，服後斷無泄瀉下脫之弊。乃素遇吐衄證，曾開此方兩次，病家皆不敢服，遂不得已另擬平胃寒降湯代之，此所以委曲以行其救人之術也。

《金匱》有柏葉湯方，為治因寒氣逆以致吐血者之良方也。故其方中用乾薑、艾葉以暖胃，用馬通汁以降胃，然又慮薑、艾之辛熱，宜於脾胃，不宜於肝膽，恐服藥之後，肝膽所寄之相火妄動，故又用柏葉之善於鎮肝且善於涼肝者以輔之。此所謂有節制之師，先自立於不敗之地，而後能克敵致勝也。

至後世薛立齋謂，因寒吐血者，宜治以理中湯加當歸，但知暖胃，不知降胃，並不知鎮肝涼肝，其方遠遜於柏葉湯矣。然此時有喜服西藥，恆譏中藥為不潔，若雜以馬通汁，將益嫌其不潔矣，是以愚另擬健胃溫降湯以代之也。

近時醫者治吐衄，喜用濟生犀角地黃湯。然其方原治傷寒胃火熱盛以致吐血、衄血之方，無外感而吐衄者用之，未免失於寒涼，其血若因寒涼而驟止，轉成血痹虛勞之病。至愚治寒溫吐衄者，亦偶用其方，然必以其方煎湯送服三七細末二錢，始不至血瘀為恙。若其脈左右皆洪實者，又宜加羚羊角二錢，以瀉肝膽之熱，則血始能止。

至葛可久之十灰散，經陳修園為之疏解，治吐衄者亦多用之。夫以藥炭止血，原為吐衄者所甚忌，猶幸其雜有大黃炭（方下注灰存性即是炭），其降胃開瘀之力猶存，為差強人意耳。其方遇吐衄之輕者，或亦能奏效，而愚於其方，實未嘗一用也。

至於治吐衄便方，有用其吐衄之血煆作炭服者，有用發髲（即剃下之短髮）煅作炭服者，此二種炭皆有化瘀生新之力，而善止血，勝於諸藥之炭但能止血而不能化瘀血以生新血者遠矣。

方書有謂血脫者，當先益其氣，宜治以獨參湯。然血脫須有分別，若其血自二便下脫，其脈且微弱無力者，獨參湯原可用。若血因吐衄而脫者，縱脈象微弱，亦不宜用。夫人身之陰陽原相維繫，即人身之氣血相維繫也。吐衄血者因陰血虧損，維繫無力，原有孤陽浮越之虞，而復用獨參湯以助其浮越，不但其氣易上奔（喻嘉言謂氣虛欲脫者但服人參轉令氣高不返），血亦將隨之上奔而復吐衄矣。是拙擬治吐衄方中，凡用參者，必重用赭石輔之，使其力下達也。

尋常服食之物，亦有善止血者，鮮藕汁、鮮萊菔汁是也。曾見有吐衄不止者，用鮮藕自然汁一大盅溫飲之（勿令熟），或鮮萊菔自然汁一大盅溫飲之，或二汁並飲之，皆可奏效。

有堂兄××，年五旬，得吐血證，延醫治不效，脈象滑動，按之不實。時愚年少，不敢輕於疏方，遂用鮮藕、鮮白茅根各四兩，切碎，煎湯兩大碗，徐徐當茶飲之，數日全愈。自言未飲此湯時，心若虛懸無著，既飲之後，若以手按心還其本位，何其神妙如是哉！隔數日，又有鄰村劉姓少年患吐血證，其脈象有力，心中發熱，遂用前方，又加鮮小薊根四兩，如前煮湯飲之，亦愈。因名前方為二鮮飲，後方為三鮮飲。

至於咳血之證，上所錄醫案中間或連帶論及，實非專為咳血發也。因咳血原出於肺，其詳細治法皆載於治肺病方中，茲不贅。