《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (26)
三、醫論 (26)
1. 52．傷寒風溫始終皆宜汗解說
傷寒初得宜用熱藥發其汗，麻黃、桂枝諸湯是也。風溫初得宜用涼藥發其汗，薄荷、連翹、蟬蛻諸藥是也。至傳經已深，陽明熱實，無論傷寒、風溫，皆宜治以白虎湯。而愚用白虎湯時，恆加薄荷少許，或連翹、蟬蛻少許，往往服後即可得汗。即但用白虎湯，亦恆有服後即汗者。
因方中石膏原有解肌發表之力，故其方不但治陽明府病，兼能治陽明經病，況又少加辛涼之品引之，以由經達表，其得汗自易易也。拙擬寒解湯後載有醫案可參閱。該方原治寒溫證周身壯熱，心中熱而且渴，舌苔白而欲黃，其脈洪滑或兼浮，或頭猶覺疼，或周身猶有拘束之意者。果如方下所注證脈，服之覆杯可汗，勿庸慮其不效也。
蓋脈象洪滑，陽明府熱已實，原是白虎湯證。至洪滑兼浮，舌苔猶白，是仍有些些表證未罷。故方中重用石膏、知母以清胃府之熱，復少用連翹、蟬蛻之善達表者，引胃中化而欲散之熱仍還於表，作汗而解。斯乃調劑陰陽，聽其自汗，非強發其汗也。
至其人氣體弱者，可用補氣之藥助之出汗。寒解湯加潞黨參即可（寒解湯下載有治一叟年七旬，素有勞疾，薄受外感即發喘逆一案可參閱）。
若陰分虛損者，可用滋陰之藥助之出汗。若熟地、玄參、生山藥、枸杞之類大潤之劑峻補真陰，濟陰以應其陽，設病有還表之機，必汗出而愈。
至其人陽分陰分俱虛，又宜並補其陰陽以助之出汗。張景岳曾治一叟得傷寒證，戰而不汗。於其翌日發戰之時，投以大劑八味地黃湯，須臾戰而得汗。繼因汗多亡陽，身冷汗猶不止，仍投以原湯，汗止病亦遂愈。用其藥發汗，即用其藥止汗，是能運用古方入於化境者也。
至少陽證為寒熱往來，其證介於表裡之間，宜和解不宜發汗矣。然愚對於此證，其熱盛於寒者，多因證兼陽明，恆於小柴胡湯中加玄參八錢，以潤陽明之燥熱。其陽明之燥熱化而欲散，自能還於太陽而作汗，少陽之邪亦可隨汗而解。
其寒盛於熱者，或因誤服降下藥虛其氣分，或因其氣分本素虛，雖服小柴胡湯不能提其邪透膈上出，又恆於小柴胡湯中加薄荷葉二錢，由足少陽引入手少陽，借徑於遊部（手足少陽合為遊部）作汗而解。此即《傷寒論》所謂「柴胡證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與小柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解也。」然助以薄荷則出汗較易，即由汗解不必蒸蒸而振，致有戰汗之狀也。
至於當用承氣之證，卻非可發汗之證矣。然愚臨證經驗以來，恆有投以三承氣湯，大便猶未降下而即得汗者。蓋因胃府之實熱既為承氣衝開，其病機自外越也。若降之前未嘗得汗，既降之後亦必於飲食之時屢次些些得汗，始能脈淨身涼。若降後分毫無汗，其熱必不能盡消，又宜投以竹葉石膏湯，或白虎加人參湯，將其餘熱消解將盡，其人亦必些些汗出也。此所謂傷寒、風溫始終皆宜汗解也。
白話文：
在處理傷寒或風溫疾病時，初期使用汗法往往是個不錯的選擇。如果病情源自傷寒，我們會使用熱性藥物來促進排汗，例如麻黃、桂枝等湯劑。若病因是風溫，我們則會用涼性藥物來發汗，像是薄荷、連翹、蟬蛻等。然而，當疾病深入，轉為陽明熱實，無論是傷寒還是風溫，治療上通常會選擇白虎湯。在使用白虎湯時，我常會加入少量的薄荷、連翫或蟬蛻，這樣的組合往往能夠讓患者排汗。即使單獨使用白虎湯，許多患者也會在服用後排汗。
這是因為方中的石膏具有解表發汗的效果，所以這方不僅能治療陽明腑病，也能治療陽明經病。再配合一些辛涼藥物，從經絡到皮表，排汗自然變得容易。我所擬的寒解湯後面附有醫案可供參考。該方主要治療身體高燒、心熱口渴、舌苔由白轉黃、脈象洪滑或帶浮，以及頭痛或身體感到拘束的情況。只要符合方中描述的症狀和脈象，服用後通常會排汗，效果可期。
脈象洪滑，代表陽明腑熱已經形成，正是白虎湯的適應症。但如果脈象同時帶有浮象，舌苔仍顯白色，表示還有表證存在。因此，方中大量使用石膏、知母來清除胃腑熱，再輔以少量的連翫、蟬蛻，這些善於透表的藥物，可以將胃中欲散的熱重新帶回表面，透過排汗來解除病狀。這種方法是調整陰陽，讓身體自然排汗，而非強迫排汗。
對於體質較弱的人，可以使用補氣藥物協助排汗，如在寒解湯中加入潞黨參。而對於陰虛損耗的患者，可以使用滋陰藥物幫助排汗，像是熟地、玄參、生山藥、枸杞等滋潤藥物，補充真陰，使陰與陽相應，一旦病情有轉向表面的趨勢，就可能會排汗而痊癒。
對於陰陽兩虛的患者，則需要同時補充陰陽，以幫助排汗。張景嶽曾經治療過一個老人，患有傷寒，雖然發冷但不出汗。第二天，在他再次發冷的時候，給他服用了大量的八味地黃湯，不久後，他就開始排汗。然而，由於排汗過多導致陽氣喪失，他身體冰冷，汗還是一直流。張景嶽仍然使用同樣的藥方，終於止住了汗，病也跟著好轉。用藥發汗，也用藥止汗，這是對古方的巧妙應用。
對於少陽證，也就是寒熱交錯的情況，一般而言，應該採用和解法，而不是發汗法。然而，對於這種情況，如果熱度超過寒度，大多因為併有陽明病，我會在小柴胡湯中加入八錢的玄參，來潤澤陽明的燥熱。當陽明的燥熱被化解並且想要散去時，它會回到太陽，產生汗液，少陽的邪氣也會隨汗而出。
如果寒度超過熱度，可能是因為誤服降下藥導致氣分虛弱，或者本身氣分就虛弱，即使服用小柴胡湯也無法將邪氣透膈而出。這種情況下，我會在小柴胡湯中加入兩錢的薄荷葉，通過腳少陽引入手少陽，利用手足少陽合稱的遊部來排汗，這就是《傷寒論》所提到的：「柴胡證存在，但是用其他藥物下瀉，柴胡證依然存在，再次使用小柴胡湯，必然會出現戰慄發汗而痊癒。」然而，加入薄荷葉可以更輕鬆地排汗，無需經歷戰慄發汗的過程。
最後，對於應該使用承氣湯的情況，並不是可以發汗的情況。然而，根據我的臨牀經驗，有些人在服用三承氣湯後，大便尚未排出，但已經開始排汗。這可能因為胃腑的實熱已被承氣湯沖開，病情向外發展。如果排便前沒有排汗，排便後也必須在飲食時多次排汗，才能達到脈象平穩、身體涼爽的狀態。如果排便後完全無汗，熱度很可能無法完全消除，此時應該使用竹葉石膏湯或白虎加人參湯，將剩餘的熱度消解，病人也會逐漸排汗。這就是整個過程中，傷寒和風溫都適合使用汗法的原因。
2. 53．論冬傷於寒春必病溫及冬不藏精春必病溫治法
嘗讀《內經》有「冬傷於寒，春必病溫」之語，此中原有深義，非淺學者所易窺測也。乃篤信西說者，據病菌潛伏各有定期之說，謂病菌傳於人身，未有至一月而始發動者，況數月乎？因此一倡百和，遂謂《內經》皆荒渺之談，分毫不足憑信。不知毒氣之傳染有菌，而冬令嚴寒之氣，為寒水司天之正氣，特其氣嚴寒過甚，或人之居處衣服欠暖，或冒霜雪而出外營生，即不能御此氣耳。是以寒氣之中人也，其重者即時成病，即冬令之傷寒也。
其輕者，微受寒侵，不能即病，由皮膚內侵，潛伏於三焦脂膜之中，阻塞氣化之升降流通，即能暗生內熱。迨至內熱積而益深，又兼春回陽生觸發其熱，或更薄受外感以激發其熱，是以其熱自內暴發而成溫病，即後世方書所謂伏氣成溫也。
至於治之之法，有清一代名醫多有謂此證不宜發汗者。然仍宜即脈證之現象而詳為區別。若其脈象雖有實熱，而仍在浮分，且頭疼、舌苔猶白者，仍當投以汗解之劑。然宜以辛涼發汗，若薄荷葉、連翹、蟬蛻諸藥，且更以清熱之藥佐之。若拙擬之清解湯。涼解湯、寒解湯三方，斟酌病之輕重，皆可選用也。此乃先有伏氣又薄受外感之溫病也。
若其病初得即表裡壯熱，脈象洪實，其舌苔或白而欲黃者，宜投以白虎湯，再加宣散之品若連翹、茅根諸藥。如此治法，非取汗解，然恆服藥後竟自汗而解。即或服藥後不見汗，其病亦解。因大隊寒涼之品與清輕宣散之品相併，自能排逐內蘊之熱，息息自腠理達於皮毛以透出也（此乃伏氣暴發自內達外之溫病春夏之交多有之）。
蓋此等證皆以先有伏氣，至春深萌動欲發，而又或因暴怒，或因勞心勞力過度，或因作苦於烈日之中，或因酣眠於暖室內，是以一發表裡即壯熱。治之者，只可宣散清解，而不宜發汗也。此冬傷於寒春必病溫之大略治法也。
《內經》又謂：「冬不藏精，春必病溫。」此二語不但為西醫所指摘，即中醫對此節經文亦恆有疑意。謂冬不藏精之人，若因腎虛而寒入腎中，當即成少陰傷寒，為直中真陰之劇證，何能遲至春令而始成溫病？不知此二句經文原有兩解，其所成之溫病亦有兩種，至其治法又皆與尋常治法不同。今試析言之，並詳其治法。
冬不藏精之人，其所患之溫病，有因猝然感冒而成者。大凡病溫之人，多系內有蘊熱，至春陽萌動之時，又薄受外感拘束，其熱即陡發而成溫。冬不藏精之人，必有陰虛，所生之熱積於臟腑，而其為外感所拘束而發動，與內蘊實熱者同也。
其發動之後，脈象多數，息多微喘，舌上微有白苔，津液短少，後或干黃，或舌苔漸黑，狀如斑點（為舌苔甚薄若有若無故見舌皮變黑），或頻飲水不能解渴，或時入陰分益加潮熱。此證初得其舌苔白時，亦可汗解，然須以大滋真陰之藥輔之。愚治此證，恆用連翹、薄荷葉各三錢，玄參、生地黃各一兩，煎湯服之，得汗即愈。
若服藥後汗欲出仍不能出，可用白糖水送服西藥阿斯匹林二分許，其汗即出。或單將玄參、生地黃煎湯，送服阿斯匹林一瓦，亦能得汗。若至熱已傳裡，舌苔欲黃，或至黃而兼黑，脈象數而有力，然按之弦硬，非若陽明有實熱者之洪滑，此陰虛熱實之象，宜治以白虎加人參湯，更以生地黃代知母，生山藥代粳米，煎一大劑，取湯一大碗，分多次溫飲下（拙著傷寒溫病同用方後載有此方，附載治愈之案若干。可參觀也，）。
又有因伏氣所化之熱先伏藏於三焦脂膜之中，迨至感春陽萌動而觸發，其發動之後，恆因冬不藏精者其腎臟虛損，伏氣乘虛而竄入少陰。其為病狀：精神短少，喜偃臥，昏昏似睡，舌皮乾，毫無苔，小便短赤，其熱鬱於中而肌膚卻無甚熱。其在冬令，為少陰傷寒，即少陰證，初得宜治以黃連阿膠湯者也。
在春令，即為少陰溫病。而愚治此證，恆用白虎加人參湯，以生地黃代知母，生懷山藥代粳米，更先用鮮白茅根三兩煎湯以之代水煎藥，將藥煎一大劑，取湯一大碗，分三次溫飲下，每飲一次調人生雞子黃一枚。初飲一次後，其脈當見大，或變為洪大，飲至三次後，其脈又復和平，而病即愈矣。
此即冬不藏精春必病溫者之大略治法也。
上所論各種溫病治法，原非憑空擬議也，實臨證屢用有效，而後敢公諸醫界同人也。
有溫病初得即表裡大熱，宜治以白虎湯或白虎加人參湯者。其證發現恆在長夏，或在秋夏之交。而愚生平所遇此等證，大抵在烈日之中，或田間作苦，或長途勞役，此《傷寒論》所謂暍病也，亦可謂之暑溫也。其脈洪滑有力者，宜用白虎湯。若脈雖洪大而按之不實者，宜用白虎加人參湯。又皆宜煎一大劑，分數次溫飲下，皆可隨手奏效。
伏氣化熱成溫病者，大抵因復略有感冒，而後其所化之熱可陡然成溫，表裡俱覺壯熱。不然者，雖伏氣所化之熱深入陽明之府，而無外感束其表，究不能激發其肌肉之熱。是以治之者恆不知其為伏氣化熱，放膽投以治溫病之重劑，是以其熱遂永留胃府致生他病。今試舉一案以明之：
天津劉××，於壬申正月上旬，覺心中時時發熱，而周身又甚畏冷。時愚回籍，因延他醫診治，服藥二十餘劑，病轉增劇，二便皆閉。再服他藥，亦皆吐出。少進飲食，亦恆吐出。此際愚適來津，診其脈，弦長有力，然在沉分。知其有伏氣化熱，其熱不能外達於表，是以心中熱而外畏冷，此亦熱深厥深之象也。
俾先用鮮茅根半斤切碎，水煮三四沸，視茅根皆沉水底，其湯即成。取清湯三杯，分三次服，每服一次，將土狗三個搗為末，生赭石三錢亦為細末，以茅根湯送下。若服過兩次未吐，至三次赭石可以不用。及將藥服後，嘔吐即止，小便繼亦通下。再診其脈，變為洪長有力，其心中仍覺發熱，外表則不畏冷矣。
其大便到此已半月未通下。遂俾用大潞參五錢煎湯，送服生石膏細末一兩。翌晨大便下燥糞數枚，黑而且硬。再診其脈，力稍緩，知心中猶覺發熱。又俾用潞黨參四錢煎湯，送服生石膏細末八錢。翌晨又下燥糞二十餘枚，仍未見溏糞。其心中不甚覺熱，脈象仍似有力，又俾用潞黨參三錢煎湯，送服生石膏細末六錢。
又下燥糞十餘枚，後則繼為溏糞，病亦從此全愈矣。
蓋凡伏氣化熱竄入胃府，非重用石膏不解，《傷寒論》白虎湯原為治此證之的方也。然用白虎湯之例，汗吐下後皆加人參，以其虛也。而此證病已數旬，且頻嘔吐，其元氣之虛可知，故以人參煎湯送石膏，此亦仿白虎加人參湯之義也。至石膏必為末送服者，以其涼而重墜之性善通大便，且較水煮但飲其清湯者，其退熱之力又增數倍也。
是以凡伏氣化熱，其積久所生之病，有成肺病者，有成喉病者，有生眼疾者，有患齒疼者，有病下痢者，有病腹疼者（即盲腸炎），其種種病因若皆由於伏氣化熱，恆有用一切涼藥其病皆不能愈，而投以白虎湯或投以白虎加人參湯，再因證加減，輔以各病當用之藥，未有不隨手奏效者。此治伏氣化熱之大略也。
至於拙著全書中，所載伏氣化熱之病甚多，其治法亦各稍有不同，皆可參觀。