《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (24)
三、醫論 (24)
1. 47．厥陰病白虎湯證
《傷寒論》原文：傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。
太陽篇白虎湯證，脈浮滑是表裡皆有熱也。此節之白虎湯證，脈滑而厥，是里有熱表有寒也，此所謂熱深厥深也。愚遇此等證，恆先用鮮白茅根半斤切碎，煮四五沸，取湯一大碗，溫飲下，厥回身熱，然後投以白虎湯，可免病家之疑，病人亦敢放膽服藥。若無鮮茅根時，可以藥房中干茅根四兩代之。
若不用茅根時，愚恆治以白虎加人參湯，蓋取人參能助人生髮之氣，以宣通內熱外出也。
白話文：
【47．厥陰病使用白虎湯的情況】
根據《傷寒論》中的記載：如果一個人在受到風寒後，出現脈象滑而手足逆冷的現象，這表示體內有熱，這種情況下應使用白虎湯作為治療。
在太陽篇中，提到使用白虎湯的情況，脈象浮滑，表示體表和體內都有熱象。然而，在這一節中所描述的白虎湯適用情況，脈象雖滑但伴隨手足逆冷，這表示體內有熱而體表卻有寒象，也就是俗稱的「熱深厥深」的情況。在我遇到這樣的病例時，我通常會先讓患者服用半斤新鮮的白茅根，切碎後煮沸四五次，取出一大碗湯汁，溫熱飲用。待手足回暖、身體發熱後，再給予白虎湯，這樣可以避免患者的懷疑，他們也會更有勇氣接受藥物治療。如果找不到新鮮的白茅根，可以用藥店中的乾燥茅根四兩來替代。
如果不使用茅根的話，我通常會選擇使用白虎加人參湯來治療。這是因為人參能夠幫助人體產生髮散熱氣的能力，有助於體內熱氣的外泄。
2. 48．厥陰病當歸四逆湯及加吳茱萸生薑湯證
《傷寒論》原文：手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。
沈堯封曰：叔和釋脈法，細極謂之微，即此之脈細欲絕，即與脈微相渾。不知微者，薄也，屬陽氣虛，細者小也，屬陰血虛，薄者未必小，小者未必薄也。蓋榮行脈中，陰血虛則實其中者少，脈故小；衛行脈外，陽氣虛則約乎外者怯，脈故薄。況前人用微字，多取薄字意，試問：「微云淡河漢」，薄乎？細乎？故少陰論中脈微欲絕，用通脈四逆主治回陽之劑也。此之脈細欲絕，用當歸四逆主治補血之劑也。
兩脈陰陽各異，豈堪混釋！
【當歸四逆湯方】，當歸三兩，桂枝三兩去皮，芍藥三兩，細辛三兩，大棗二十五枚擘，甘草二兩炙，通草二兩。
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
【當歸四逆加吳茱萸生薑湯方】，即前方加吳茱萸二升，生薑半斤切，以水六升、清酒六升，和煮取五升，去滓，分溫五服。
王和安曰：厥陰經氣來自足少陰經，宣於手太陰經，成循環不息之常度。若以血寒自鬱於臟，脈象應有弦凝之徵。今脈細欲絕，可知少陰經氣來源先虛，及複本經受臟寒之感，則虛寒轉甚，細而欲絕也。
治以當歸四逆湯，意在溫肝通郁，而必以桂枝、白芍疏浚經氣之源，細辛、通草暢達經氣之流，內有凝寒，重加吳萸、生薑，溫經通氣，仍加入原方以全其用，解此，則治經氣之定義可三反矣。
白話文：
【傷寒論】中提到，如果手腳冰冷到近乎無溫度，且脈搏細弱幾乎要斷絕，這時候應該使用當歸四逆湯來治療。然而，如果患者體內長期存在寒涼，則應該使用當歸四逆加吳茱萸生薑湯。
沈堯封解釋說，叔和在脈法中描述的"細極"，實際上指的是"微"，這就是文中所說的"脈細欲絕"，和"脈微"的概念混淆了。但事實上，"微"是形容脈象薄弱，通常與陽氣虛弱相關；而"細"則是指脈象細小，通常與陰血不足有關。薄弱的脈象不一定細小，同樣地，細小的脈象也不一定薄弱。因為陰血在脈管中運行，陰血不足時，脈管中的實質物質減少，脈象因此顯得細小；陽氣在脈管外保護脈管，陽氣不足時，對脈管的保護力下降，脈象因此顯得薄弱。過去，人們使用"微"這個詞，往往帶有"薄弱"的意思。試想一下，"微雲淡河漢"，這句詩中的"微"是形容薄弱還是細小呢？因此，在少陰論中，脈微欲絕的情況下，使用通脈四逆來治療，目的是回復陽氣；而在脈細欲絕的情況下，使用當歸四逆湯來治療，目的是補充陰血。
兩種脈象，陰脈和陽脈，各有不同，不能混為一談！
【當歸四逆湯的配方】為當歸、桂枝（去皮）、芍藥、細辛、大棗（擘開）、炙甘草、通草，每種各三兩。將這些藥材放入八升水中煮，煮至剩三升後，去除殘渣，溫熱服用，每日三次，每次一升。
【當歸四逆加吳茱萸生薑湯的配方】在上述基礎上，再加入吳茱萸二升、生薑半斤（切片），然後用水六升和清酒六升混合煮，煮至剩五升後，去除殘渣，分五次溫熱服用。
王和安認為，厥陰經的氣源自足少陰經，並在手太陰經中宣發，形成一個不斷循環的正常狀態。如果血液因寒冷而自行鬱結在臟腑，脈象會呈現出弦凝的特徵。然而，現在脈象細弱到近乎斷絕，可以推知，足少陰經的氣原本就已經虛弱，再加上厥陰經受到臟腑寒涼的影響，虛寒的情況更加嚴重，脈象也因此變得細弱且近乎斷絕。
治療時使用當歸四逆湯，目的是溫暖肝臟，疏通鬱結，並通過桂枝和白芍來疏通經氣的來源，細辛和通草來促進經氣的流通。如果體內有凝固的寒涼，則應添加更多的吳茱萸和生薑，以溫暖經絡，疏通氣血，並且在原方中加入這些藥材，以確保其作用完整，理解這一點，對於治療經氣問題有著重要的意義。
3. 49．厥陰病白頭翁湯證
《傷寒論》原文：熱利下重者，白頭翁湯主之。
【白頭翁湯方】，白頭翁二兩，黃連、黃柏、秦皮各三兩。
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈更服一升。
《醫宗金鑑》注曰：三陰俱有下利證，自利不渴屬太陰，自利渴屬少陰。惟厥陰下利，屬寒者厥而不渴，下利清穀；屬熱者消渴，下利後重，便利膿血。此熱利下重，乃鬱熱奔逼廣腸、魄門重滯難出。初痢用此法以寒治熱，久痢則宜用烏梅丸，隨所利而從治之，調其氣使之平也。
白頭翁湯所主之熱利下重，當自少陰傳來，不然則為伏氣化熱竄入厥陰，其證雖熱，而仍非外感大實之熱，故白頭翁湯可以勝任。乃有病在陽明之時，其病一半入府，一半由經而傳於少陽，即由少陽入厥陰而為腑臟之相傳。則在厥陰者既可成厥陰熱利之下重，而陽明府中稽留之熱，更與之相助而為虐，此非但用白頭翁湯所能勝任矣。愚遇此等證，恆將白頭翁、秦皮加於白虎加人參湯中，則莫不隨手奏效也。
曾治一中年婦人，於孟春感冒風寒，四、五日間延為診治。其左脈弦而有力，右脈洪而有力，舌苔白而微黃，心中熱而且渴，下利膿血相雜，裡急後重，一晝夜二十餘次，即其左右之脈象論之，斷為陽明、厥陰合併病。
有一醫者在座，疑而問曰：凡病涉厥陰，手足多厥逆，此證則手足甚溫何也？答曰：此其所以與陽明並病也，陽明主肌肉，陽明府中有熱，是以周身皆熱，而四肢之厥逆，自不能於周身皆熱時外現也。況厥陰之病，即非雜以陽明，亦未必四肢皆厥逆乎？醫者深韙愚言，與病家皆求速為疏方，遂為立方如下：
生石膏（三兩搗細），生杭芍（八錢），生懷山藥（八錢），野臺參（四兩），白頭翁（八錢），秦皮（六錢），天花粉（八錢），甘草（三錢）
上藥八味，共煎三盅，分三次溫飲下。
方中之義，是合白虎加人參湯與白頭翁湯為一方，而又因證加他藥也。白虎湯中無知母者，方中芍藥可代知母也。蓋芍藥既能若知母之退熱滋陰，而又善治下利者之後重也。無粳米者，方中生山藥可代粳米也，蓋山藥汁漿濃郁，既可代粳米和胃，而其溫補之性，又能助人參固下也，至於白頭翁湯中無黃連、黃柏者，因與白虎湯並用，有石膏之寒涼，可省去連、柏也。又外加天花粉者，因其病兼渴，天花粉偕同人參最善生津止渴。
將此藥三次服完，諸病皆減三分之二。再診其脈仍有實熱未清，遂於原方中加滑石五錢，利其小便，正所以止其大便，俾仍如從前煎服，於服湯藥之外，又用鮮白茅根半斤煎湯當茶，病遂全愈。
白話文：
[49．厥陰病白頭翁湯證]
《傷寒論》提到，如果患者有熱性腹瀉且排便困難，應使用白頭翁湯治療。
【白頭翁湯方】，需要白頭翁二兩，黃連、黃柏、秦皮各三兩。
以上四種藥材，加入七升水煮至剩下二升，去除渣滓，溫熱服用一升，若病情未見好轉，可再服用一升。
《醫宗金鑑》解釋道：三陰都有腹瀉的情況，若無口渴感的腹瀉屬於太陰，口渴的腹瀉屬於少陰。而只有厥陰的腹瀉，屬於寒性的，會有四肢冰冷且無口渴，排泄物呈現清稀的穀物狀態；屬於熱性的，會有口渴、排便後仍有便意感，且排泄物有膿血。這種熱性腹瀉且排便困難，是由於熱氣在大腸和肛門處聚集，導致排便困難。初次腹瀉可使用此方法，以寒性藥材治療熱性病症，若長期腹瀉則應使用烏梅丸，根據腹瀉的狀況進行調理，使身體恢復平衡。
白頭翁湯主要治療熱性腹瀉且排便困難，通常是由少陰傳來，否則可能是潛伏的熱氣進入厥陰。即使有熱氣，但並非外感的大熱，因此白頭翁湯能有效治療。然而，有些疾病在陽明階段，一部分進入腑部，一部分通過經絡傳到少陽，再由少陽進入厥陰，形成腑臟之間的互相影響。此時，厥陰的熱性腹瀉且排便困難，加上陽明腑中殘留的熱氣，情況變得更嚴重，單靠白頭翁湯可能無法完全治療。我遇到這種情況時，常會將白頭翁和秦皮加入白虎加人參湯中，效果極佳。
曾經治療過一位中年女性，她在春天初期感染風寒，經過四五天後找我診治。她的左手脈象弦而有力，右手脈象洪而有力，舌苔白中帶微黃，心中感到熱且口渴，排泄物為膿血混合，一天內排便二十多次。根據她的脈象，可判斷為陽明和厥陰同時發病。
當時有一醫生在場，懷疑地問：一般涉及厥陰的疾病，手腳多會冰冷，為什麼這位患者的四肢卻很溫暖呢？我回答說：這就是她同時患有陽明病的原因。陽明主肌肉，陽明腑中有熱氣，所以全身都感到熱，四肢的冰冷不會在全身都熱的時候出現。況且，即使厥陰病沒有伴隨陽明病，四肢也不一定會冰冷。該醫生對我的解釋表示贊同，病人及其家人也要求我盡快開方。於是，我開了以下的處方：
生石膏（三兩，搗碎），生杭芍（八錢），生懷山藥（八錢），野臺參（四兩），白頭翁（八錢），秦皮（六錢），天花粉（八錢），甘草（三錢）
以上八種藥材，共煎煮三杯，分三次溫熱服用。
這個處方結合了白虎加人參湯和白頭翁湯，並根據病情添加其他藥材。白虎湯中沒有知母，但方中的杭芍可以替代知母，因為杭芍既能像知母一樣退熱滋陰，又善於緩解腹瀉後的便意。方中沒有粳米，生懷山藥可以替代粳米，因為山藥汁液濃厚，既能代替粳米調和胃部，又能幫助人參鞏固下焦。白頭翁湯中沒有黃連和黃柏，由於與白虎湯一起使用，有生石膏的寒涼性質，可以省略黃連和黃柏。另外，加入天花粉，因為病人有口渴症狀，天花粉與人參配合，非常適合生津止渴。
服用三次藥後，所有症狀減輕了三分之二。再次診脈，發現實熱尚未完全消除，於是在原方中加入滑石五錢，促進小便，以減少大便次數。讓病人按之前的煎煮方式服用，除了服用湯藥，還建議她喝半斤鮮白茅根煎的茶，最後病癒。