《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (22)
三、醫論 (22)
1. 42．少陰病真武湯證
《傷寒論》原文：少陰病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。
【真武湯方】，茯苓三兩，芍藥三兩，生薑三兩切，白朮二兩，附子一枚炮去皮破八片。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩；若小便利者，去茯苓，若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；若嘔者，去附子，加生薑，足前成半斤。
羅東逸曰：夫人一身制水者脾，主水者腎也。腎為胃關，聚水而從其類，倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水即欲行以無主制，故泛溢妄行而有是證也。用附子之辛溫壯腎之元陽，則水有所主矣。白朮之溫燥，建立中土，則水有所制矣。生薑之辛散，佐附子以補陽，於補水中寓散水之意。
茯苓之滲淡，佐白朮以建土，於制水中寓利水之道焉。而尤重在芍藥之苦降，其旨甚微。蓋人身陽根於陰，若徒以辛熱補陽，不少佐以苦降之品，恐真陽飛越矣。芍藥為春花之殿，交夏而枯，用之以極亟收散漫之陽氣而歸根。下利減芍藥者，以其苦降湧瀉也。加乾薑者，以其溫中勝寒也。
水寒傷肺則咳，加細辛、乾薑者，勝水寒也。加五味子者，收肺氣也。小便利者，去茯苓，恐其過利傷腎也。嘔者，去附子倍生薑，以其病非下焦，水停於胃，所以不須溫腎以行水，只當溫胃以散水，且生薑功能止嘔也。
白話文：
【42．少陰病真武湯證】
根據《傷寒論》的描述，當一個人得了少陰病，病情持續二、三天未見好轉，到了四、五天時，開始出現腹痛，小便不通暢，四肢感到沉重且疼痛，並且出現下痢的情況，這就是有水氣的症狀。患者可能伴有咳嗽、小便頻繁、下痢或嘔吐等症狀，這時候可以使用真武湯來治療。
【真武湯配方】 茯苓、芍藥和生薑各三兩（切片），白朮二兩，炮製過的附子一枚（去皮，切成八片）。
將上述五種藥材加入八升水中煎煮，煮到剩下三升的藥汁後，去掉殘渣，每次服用七合，一天分三次服用。如果患者有咳嗽的問題，可額外加入五味子半升，細辛和乾薑各一兩；如果小便頻繁，就去掉茯苓；如果下痢，去掉芍藥，並加入乾薑二兩；如果嘔吐，去掉附子，增加生薑用量至半斤。
羅東逸表示：人體控制水分的是脾臟，主管水分的是腎臟。腎臟像是胃的門戶，會聚集水分並按照身體需求分配。如果腎臟缺乏陽氣，即使脾臟運作正常，但腎臟的門戶無法開啟，水分就會失控，導致水氣泛濫，產生相關症狀。附子的辛溫能壯大腎臟的元陽，讓水分得到掌控。白朮的溫燥性質，有助於強化中土，使水分受到抑制。生薑的辛散特性，輔助附子補充陽氣，同時在補充水分的過程中兼顧散水的效果。
茯苓的滲淡特性能夠輔助白朮強化中土，於制水的過程中寓含利水的作用。而其中最重要的成分是芍藥的苦降作用，它的意義非常微妙。因為人體的陽氣源自陰氣，如果單純使用辛熱的藥物來補充陽氣，而不添加一些苦降的成分，可能會導致真陽飛躍，失去平衡。芍藥在春季最後開放，進入夏季就枯萎，使用它能夠迅速地收斂分散的陽氣，使其回歸根本。下痢時減少芍藥的用量，是因為它的苦降作用容易引發瀉下。加入乾薑，則是因為它能溫中勝寒。
水寒影響肺部會導致咳嗽，因此加入細辛和乾薑來對抗水寒，再加入五味子來收斂肺氣。如果小便頻繁，應去掉茯苓，避免過度利尿傷害腎臟。嘔吐的患者，去掉附子，加倍使用生薑，因為病不在下焦，而是水分停留在胃部，因此不需要溫腎來排水，只需溫暖胃部以散水，而且生薑具有止嘔的功效。
2. 43．少陰病通脈四逆湯證
《傷寒論》原文：少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。
【通脈四逆湯】，甘草二兩炙，附子大者一枚生用去皮破八片，乾薑三兩。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即漸而出者愈（非若暴出者之自無而忽有、既有而仍無，如燈火之回焰也）。面赤色者，加蔥九莖，腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。
太陽篇四逆湯中乾薑兩半，以治汗多亡陽之證。至通脈四逆湯藥味同前，惟將乾薑加倍，蓋因寒盛脈閉，欲借辛熱之力開凝寒以通脈也。面赤者加蔥九莖（權用粗蔥白切上九寸即可），蓋面赤乃陰寒在下，逼陽上浮，即所謂戴陽證也。加蔥以通其上下之氣，且多用同於老陽之數，則陽可下歸其宅矣。
而愚遇此等證，又恆加芍藥數錢，蓋芍藥與附子並用，最善收斂浮越之元陽下降也。
白話文：
【少陰病症狀與通脈四逆湯使用】
在《傷寒論》中提到，患有少陰病的人，會有嚴重的下痢，排出的食物消化後呈現清白色的穀物殘渣，體內寒冷但外表發熱，手腳冰冷到極點，脈搏微弱幾乎無法觸及，身體反而不會感到特別寒冷，臉色呈現紅色，腹部疼痛，可能乾嘔，或咽喉疼痛，或者下痢停止後脈搏仍然無法摸到，這種情況下，應該使用通脈四逆湯。
【通脈四逆湯】的成分包括：炙甘草二兩，大附子一枚（生用，去皮，切成八片），乾薑三兩。
將以上三種材料，用水三升煮至剩下一升二合，去掉藥材渣滓，溫熱分兩次服用。如果脈搏逐漸恢復正常，這表示病情正在好轉。（這裡的恢復不是突然從無到有，再從有到無，就像燈火重新燃燒的情況）。對於臉色紅潤的人，應在藥方中加入九根蔥；如果腹部疼痛，則去掉蔥，加二兩芍藥；如果有嘔吐，加二兩生薑；咽喉疼痛，去掉芍藥，加一兩桔梗；如果下痢停止但脈搏仍無法摸到，去掉桔梗，加二兩人參。
在太陽篇中的四逆湯，乾薑用量是一兩半，主要用於治療大量出汗導致陽氣喪失的情況。而通脈四逆湯的成分和四逆湯相同，只是乾薑的用量加倍，這是因為寒氣過盛導致脈絡閉塞，需要藉助辛熱的藥力來打開凝結的寒氣，使脈絡暢通。臉色紅潤是因為陰寒在下，逼迫陽氣上升，也就是所謂的戴陽症狀，加蔥可以幫助調節上下氣機，而且大量使用類似於老陽的數字，可以使陽氣下降回到它該在的地方。
我遇到這種症狀時，通常會額外添加幾錢芍藥，因為芍藥和附子一起使用，非常擅長收斂飄散的元陽使其下降。
3. 44．少陰病大承氣湯證
《傷寒論》原文：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。
此證乃伏氣之熱竄入肝腎二經也。蓋以腎主閉藏，肝主疏泄，腎為二便之關，肝又為腎行氣，茲因伏氣之熱，竄入腎兼竄入肝，則肝為熱助疏泄之力太過，即為腎行氣之力太過，致腎關失其閉藏之用，而下利清水。且因肝熱而波及於膽，致膽汁因熱妄行，隨肝氣之疏泄而下純青色之水。
於斯，腎水因疏泄太過而將竭，不能上濟以鎮心火，且肝木不得水氣之涵濡，則在下既過於疏泄，在上益肆其橫恣，是以心下作痛口中乾燥也。此宜急下之，瀉以止瀉，則腎中之真陰可回，自能上濟以愈口中乾燥、心下作痛也。
此節之前有「少陰病得之二，三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。」及後節「少陰病六、七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。」想此二節，仲師亦皆言急下，若不急下，當亦若純下青水者，其危險即在目前。若仲師者，宜其為醫中之聖也。
按，：方書有奇恆痢，張隱菴謂，系三陽並至，三陰莫當，九竅皆塞，陽氣旁溢，咽乾喉塞痛，並於陰則上下無常，薄為腸僻，其脈緩小遲澀，血溫身熱者死，熱見七日者死。蓋因陽氣偏盛，陰氣受傷，是以脈小遲澀，此證宜急用大承氣湯瀉陽養陰，緩則無效。夫奇恆痢病，未知所下者奚似，而第即其脈象緩小遲澀，固與少陰病之脈微細者同也。其咽乾喉塞，痛並於陰，又與此節之心下痛、口中乾燥者同也。隱菴謂宜急服大承氣湯，又與此節之急下之宜大承氣者同也。是奇恆痢者，不外少陰下利之範圍，名之為奇恆痢可也，名之為少陰下利亦無不可也。
《傷寒論》原文：少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，灸之。
注家謂：宜灸百會穴。
白話文：
【44．少陰病大承氣湯證】
《傷寒論》提到，少陰病患者，如果自行排出清澈如水的大便，顏色純正的青綠，並且感覺到胸口劇烈疼痛，口極度乾燥，這種情況下應立即使用大承氣湯進行治療，以快速清除腸胃中的熱毒。
這個病症是由潛藏的熱氣竄入肝臟和腎臟兩條經絡造成的。因為腎臟負責封閉和儲存，肝臟負責疏通和排泄，腎臟控制大小便，肝臟則幫助腎臟運行氣血。現在由於潛藏的熱氣竄入腎臟，同時影響了肝臟，使得肝臟受到熱氣的驅使，過度地進行排泄工作，這也讓腎臟無法正常發揮封閉和儲存的作用，導致病人大量排出清澈如水的大便。此外，肝臟的熱氣還會影響膽囊，使膽汁因熱氣亂行，隨著肝臟的排泄功能，排出純青色的水狀物。
在這種情況下，腎臟的水分因過度排泄而耗盡，無法向上補充心臟所需的水分來抑制心火，而肝臟得不到腎臟提供的水分滋潤，導致肝臟在下方過度排泄，在上方則更加放肆，因此患者會感到胸口劇痛，口中乾燥。這種情況下，應立即使用大承氣湯進行治療，通過排泄來停止排泄，這樣可以恢復腎臟中的真正陰液，從而能夠向上補充水分，治癒口乾舌燥和胸口疼痛。
本段前面提到，"少陰病，得病二、三日，口極度乾燥，咽喉乾澀者，應立即使用大承氣湯進行治療。"以及後面提到，"少陰病六、七日，腹部膨脹，大便不通者，應立即使用大承氣湯進行治療。"由此可見，張仲景都強調了立即治療的重要性，如果不立即治療，可能就會像上面提到的那樣，只會排出純青色的水狀物，危險就在眼前。張仲景被稱為醫學聖人，確實是有道理的。
對於一種稱為奇恆痢的疾病，張隱菴認為這是因為三陽並至，三陰卻無法應對，導致九竅堵塞，陽氣旁溢，咽喉乾澀，疼痛難忍。如果病情轉移到陰經，則病情會上下無常，形成腸道疾病，脈象緩慢、細小、遲滯、澀澀，血液溫熱，身體發熱，七天內會死亡。這是因為陽氣過盛，陰氣受損，導致脈象細小、遲滯、澀澀。這種情況下，應立即使用大承氣湯來清熱解毒，滋養陰氣，否則治療效果不佳。對於奇恆痢這種疾病，雖然不知道具體的症狀，但根據脈象緩慢、細小、遲滯、澀澀的情況來看，與少陰病的脈象微細相同。其咽喉乾澀、疼痛的情況，也與本段描述的心口疼痛、口極度乾燥相同。張隱菴認為應立即服用大承氣湯，也與本段描述的應立即使用大承氣湯相同。因此，奇恆痢這種疾病，其實就在少陰病的範疇之內，稱之為奇恆痢可以，稱之為少陰病也未嘗不可。
《傷寒論》原文：少陰病患者，如果出現腹瀉，脈象微弱而澀，嘔吐並且出汗，必須頻繁更換衣物，但汗量反而減少，這種情況下，應溫暖頭部，進行針灸治療。
註釋家認為：應針灸百會穴。