張錫純

《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (19)

1. 35．少陰病麻黃附子細辛湯證

《傷寒論》原文：少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。

此外感之寒涼，由太陽直透少陰，乃太陽與少陰合病也。為少陰與太陽合病，是以少陰已為寒涼所傷，而外表縱有發熱之時，然此非外表之壯熱，乃惡寒中之發熱耳。是以其脈不浮而沉，蓋少陰之脈微細，微細原近於沉也。

故用附子以解裡寒，用麻黃以解外寒，而復佐以辛溫香竄之細辛，既能助附子以解裡寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解，此麻黃附子細辛湯之妙用也。

【麻黃附子細辛湯方】，麻黃二兩去節，細辛二兩，附子一枚炮去皮破八片。

上三味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

方中細辛二兩，折為今之六錢，復三分之一劑中仍有二錢，而後世對於細辛有服不過錢之說，張隱菴曾明辯其非。二錢非不可用，而欲免病家之疑，用一錢亦可奏效。蓋凡宜發汗之病，其脈皆浮，此獨脈沉，而欲發其汗，故宜用細辛輔之，至謂用一錢亦可奏效者，因細辛之性原甚猛烈，一錢亦不為少矣。

此方若少陰病初得之，但惡寒不發熱者，亦可用。曾治一少年，時當夏季，午間恣食西瓜，因夜間失眠，遂於食余當窗酣睡，值東風驟至，天氣忽變寒涼，因而凍醒，其未醒之先，又復夢中遺精，醒後遂覺周身寒涼抖戰，腹中隱隱作疼，須臾覺疼浸加劇。

急迎為診治，其脈微細若無，為疏方，用麻黃二錢，烏附子三錢，細辛一錢，熟地一兩，生山藥、淨萸肉各五錢，乾薑三錢，公丁香十粒，共煎湯服之，服後溫復，周身得微汗，抖戰與腹疼皆愈。此於麻黃附子細辛湯外而復加藥數味者，為其少陰暴虛腹中疼痛也。

李××，夏日得少陰傷寒，用麻黃附子細辛湯，加生山藥、大熟地二味治愈。

2. 36．少陰病黃連阿膠湯證

《傷寒論》原文：少陰病得之二、三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。

二、三日以上，即一日也，合一二三日而渾言之即初得也。細繹其文，是初得即為少陰病，非自他經傳來也。其病既非自他經來，而初得即有熱象者，此前所謂伏氣化熱而竄入少陰者也。蓋凡伏氣化熱之後，恆因薄受外感而猝然發動，至其竄入之處，又恆因其臟腑素有虛損，伏氣即乘虛而入。由斯而論，則此節之所謂少陰病，乃少陰病中之腎虛兼熱者也。

夫大易之象，坎上離下為既濟，坎為腎而在上者，此言腎當上濟以鎮心也，離為心而在下者，此言心當下濟以暖腎也。至腎素虛者，其真陰之氣不能上濟以鎮心，心火原有搖搖欲動之機，是以少陰之病初得，腎氣為伏氣所阻，欲上升以濟心尤難，故他病之現象猶未呈露，而心中已不勝熱象之煩擾而不能安臥矣，是以當治以黃連阿膠湯也。

【黃連阿膠湯】，黃連四兩，黃芩一兩，芍藥二兩，雞子黃二枚，阿膠三兩。

上五味，以水五升，先煮三味取二升，去滓，納膠烊盡，小冷，納雞子黃，攪令相得，溫取七合，甘三服。

黃連味苦入心，性涼解熱，故重用之以解心中發煩，輔以黃芩，恐心中之熱擾及於肺也，又肺為腎之上源，清肺亦所以清腎也。芍藥味兼苦酸，其苦也善降，其酸也善收，能收降浮越之陽，使之下歸其宅，而性涼又能滋陰，兼能利便，故善滋補腎陰，更能引腎中外感之熱自小便出也。阿膠其性善滋陰，又善潛伏，能直入腎中以生腎水。

雞子黃中含有副腎髓質之分泌素，推以同氣相求之理，更能直入腎中以益腎水，腎水充足，自能勝熱逐邪以上鎮心火之妄動，而心中發煩自愈矣。

或問：提綱明言心中煩而不能臥，夫心與腎共為少陰，使其心之本體熱而生煩，其人亦恆不能安臥，此雖為手少陰，亦可名為少陰病也，何先生獨推本於腎，由腎病而累及於心乎？答曰：凡曰少陰病者，必脈象微細，開端提綱中已明言之矣。

若謂其病發於心，因心本體過熱而發煩，則其脈必現浮洪之象，今其心雖有熱，而脈象仍然微細（若脈非微細而有變更者，本節提綱中必言明此定例也），則知其病之源不在於心而在於腎可知，其心中發煩不得臥，實因腎病而累及於心，更可知也。

此節所言之病，原系少陰病初得無大熱者，故治以黃連阿膠湯已足清其熱也。若其為日既久，而熱浸加增，或其腎經素有蘊熱，因有伏氣之熱激發之，則其熱益甚，以致心腎皆熱，其壯熱充實於上下，又非此湯所能勝任矣。愚遇此等證，則恆用白虎加人參湯，以玄參代知母、山藥代粳米，又加鮮茅根，生雞子黃，莫不隨手奏效，用之救人多矣，因名之為坎離互根湯，詳錄其方之分量及煎法於下。

生石膏（三兩細末），玄參（一兩），生懷山藥（八錢），甘草（三錢），野臺參（四錢），鮮白茅根（六兩洗淨切碎），生雞子黃（三枚）

上共六味，先將茅根煎三四沸，去滓，納余藥五味，煎湯三盅，分三次溫服，每服一次，調入雞子黃一枚。

方中之意：石膏、人參並用，不但能解少陰之實熱，並能於邪熱熾盛之時立復真陰，輔以茅根更能助腎氣上升與心火相濟也。至於玄參，性涼多液，其質輕鬆，原善清浮游之熱，而心之煩躁可除，其色黑入腎，又能協同雞子黃以滋腎補陰，俾少陰之氣化壯旺，自能逐邪外出也。

或問：外感之伏氣，恆受於冬日，至春日陽升隨春日之陽而化熱，是以溫病多有成於伏氣化熱者，至傷寒約皆在於冬日，何亦有伏氣化熱者乎？答曰：伏氣化熱，原有兩種化法。伏氣冬日受之，伏於三焦脂膜之中，遲至春日隨春日之陽生而化熱，此伏氣化熱之常也。乃有伏氣受於冬日，其所伏之處，阻塞腹內升降之氣化，其氣化因阻塞而生熱，伏氣亦可隨之化熱，此伏氣化熱之變也。

迨其化熱之後，或又微受外感而觸發之，其觸發之後，又恆因某經素有虛損，乘虛而竄入其經，此所以傷寒病中亦有伏氣化熱者也。