《醫學衷中參西錄》~ 一、醫方 (117)
一、醫方 (117)
1. 1．麻黃加知母湯
凡利小便之藥，其中空者，多兼能發汗，萹蓄、木通之類是也。發汗之藥，其中空者，多兼能利小便，麻黃、柴胡之類是也。太陽經病，往往兼及於膀胱，以其為太陽之腑也。麻黃湯治太陽在經之邪，而在腑者亦兼能治之。蓋在經之邪，由汗而解，而在腑之邪，亦可由小便而解。彼後世自作聰明，恆用他藥以代麻黃湯者，於此義蓋未之審也。
大青龍湯，治傷寒無汗煩躁。是胸中先有內熱，無所發泄，遂鬱而作煩躁，故於解表藥中，加石膏以清內熱。然麻黃與石膏並用，間有不汗之時。若用此方，將知母加重數錢，其寒潤之性，能入胸中化合而為汁，隨麻、桂以達於外，而煩躁自除矣。
傷寒與溫病，始異而終同。為其始異也，故傷寒發表，可用溫熱，溫病發表必須辛涼。為其終同也，故病傳陽明之後，無論寒溫，皆宜治以寒涼，而大忌溫熱。茲編於解表類中，略取《傷寒論》太陽篇數方，少加疏解，俾初學知傷寒初得治法，原異於溫病，因益知溫病初得治法，不同於傷寒。至於傷寒三陰治法，雖亦與溫病多不同，然其證甚少。
若擴充言之，則凡因寒而得之霍亂、痧證，又似皆包括其中。精微浩繁，萬言莫罄，欲精其業者，取原書細觀可也。
白話文：
一般來說，能利小便的藥物，如果藥性是中空的，多半也能兼具發汗的功效，像是萹蓄、木通之類的藥材就是如此。而能發汗的藥物，如果藥性是中空的，也多半能兼具利小便的功效，像是麻黃、柴胡之類的藥材就是如此。太陽經的疾病，常常會連帶影響到膀胱，因為膀胱是太陽經的腑。麻黃湯可以用來治療太陽經的邪氣，對於在膀胱的邪氣也能一併治療。這是因為在經絡的邪氣可以透過發汗來解除，而在腑的邪氣也可以透過利小便來解除。後世有些人自作聰明，常常用其他藥物來代替麻黃湯，其實他們並沒有真正了解這個道理。
大青龍湯可以用來治療傷寒沒有汗、而且感到煩躁的症狀。這是因為胸腔內先有熱氣，無法發散，於是鬱積而產生煩躁，所以在解表的藥物中，加入了石膏來清除內熱。然而麻黃和石膏一起使用，有時候會無法發汗。如果使用這個方劑時，將知母的用量增加幾錢，它寒涼潤澤的藥性，能進入胸腔中化合為津液，隨著麻黃、桂枝一起到達體表，煩躁自然就會解除了。
傷寒和溫病，開始的病因不同，但最後的病理變化是相同的。因為開始病因不同，所以治療傷寒的發汗可以用溫熱的藥物，而治療溫病的發汗則必須用辛涼的藥物。因為最後病理變化相同，所以當疾病傳到陽明經之後，無論是傷寒或溫病，都應該用寒涼的藥物來治療，而非常忌諱使用溫熱的藥物。這裡在解表藥的分類中，簡單地選取了《傷寒論》太陽篇的幾個方劑，稍微加以解釋，讓初學者知道傷寒初期的治法，原本就和溫病不同，也因此更加了解溫病初期的治法，也和傷寒不同。至於傷寒三陰經的治法，雖然也和溫病有很多不同之處，但是發生的證狀很少。
如果擴大來說，凡是因為寒邪而引起的霍亂、痧症，似乎也都可以包括在其中。醫理精微而又浩瀚，即使寫上萬言也無法窮盡，想要精通這門學問的人，應該去仔細閱讀原著。
2. 2．加味桂枝代粥湯
治傷寒有汗。
桂枝尖（三錢），生杭芍（三錢），甘草（錢半），生薑（三錢），大棗（三枚，掰開），生黃耆（三錢），知母（三錢），防風（二錢）
煎湯一茶盅，溫服覆被，令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可如水流漓，病必不除。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪及臭惡等物。
桂枝湯為治傷風有汗之方。釋者謂風傷營則有汗，又或謂營分虛損，即與外邪相感召。斯說也，愚嘗疑之。人之營衛，皆為周身之外廓。衛譬則郭也，營譬則城也，有衛以為營之外圍，外感之邪，何能越衛而傷營乎？蓋人之胸中大氣，息息與衛氣相關，大氣充滿於胸中，則饒有吸力，將衛氣吸緊，以密護於周身，捍禦外感，使不得著體，即或著體，亦止中於衛，而不中於營，此理固顯然也。
有時胸中大氣虛損，不能吸攝衛氣，衛氣散漫，不能捍禦外邪，則外邪之來，直可透衛而入營矣。且愚臨證實驗以來，凡胸中大氣虛損，或更下陷者，其人恆大汗淋漓，拙擬升陷湯下，載有數案，可參觀也。是知凡桂枝湯證，皆因大氣虛損，其汗先有外越之機，而外邪之來，又乘衛氣之虛，直透營分，擾其營中津液，外泄而為汗也。究之，風寒原不相離，即系傷風，其中原挾有寒氣，若但中於衛則亦能閉汗矣。
故所用桂枝湯中，不但以祛風為務，而兼有散寒之功也。
陳古愚曰：「桂枝辛溫，陽也。芍藥苦平，陰也。桂枝又得生薑之辛，同氣相求，可恃之調周身之陽氣。芍藥而得大棗、甘草之甘苦化合，可恃之以滋周身之陰液。既取大補陰陽之品，養其汗源，為勝邪之本，又啜粥以助之，取水穀之津以為汗，汗後毫不受傷，所謂立身於不敗之地，以圖萬全也。」，按：，此解甚超妙，而於啜粥之精義，猶欠發揮。
如謂取水穀之津，以為汗，而人無傷損，他發汗藥，何以皆不啜粥？蓋桂枝湯所主之證，乃外感兼虛之證，所虛者何？胸中大氣是也。《內經》曰：「谷始入於胃，其精微者，先出於胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行營衛之道，其大氣之摶而不行者，積於胸中，命曰氣海。」由斯觀之，大氣雖本於先天，實賴後天水穀之氣培養而成。
桂枝湯證，既因大氣虛損，致衛氣漫散，邪得越衛而侵營，故於服藥之後，即啜熱粥，能補助胸中大氣以勝邪，兼能宣通薑、桂以逐邪，此誠戰則必勝之良方也。乃後世醫者忽不加察，雖用其方，多不啜粥，致令服後無效，病轉深陷，故王清任《醫林改錯》深詆桂枝湯無用，非無用也，不啜粥故也。
是以愚用此方時，加黃耆升補大氣，以代粥補益之力，防風宣通營衛，以代粥發表之力，服後啜粥固佳，即不啜粥，亦可奏效。而又恐黃耆溫補之性，服後易至生熱，故又加知母，以預為之防也。
白話文：
這個加味桂枝代粥湯，是用來治療傷寒而且有汗的狀況。
藥方組成：桂枝尖（三錢）、生杭芍（三錢）、甘草（一錢半）、生薑（三錢）、大棗（三枚，掰開）、生黃耆（三錢）、知母（三錢）、防風（二錢）。
將這些藥材煎成一小碗的湯藥，溫熱服用後蓋上被子，讓身體微微出汗，感覺濕潤就好，如果汗像水一樣流個不停，病就不會好。服藥期間要避免生冷、黏膩、肉類、麵食、辛辣食物、酒、乳酪以及腐臭的食物。
原來的桂枝湯是治療傷風而且有汗的方子。有人解釋說，風邪侵入營分就會有汗，也有人說是營分虛弱，所以容易被外邪侵入。對於這些說法，我一直有所懷疑。人體的營衛之氣，就像保護身體的屏障。衛氣像是外牆，營氣像是城池。有衛氣保護，外邪怎麼可能越過衛氣直接傷到營氣呢？應該是人體胸中的大氣和衛氣息息相關，大氣充滿胸腔，就能緊緊吸住衛氣，使衛氣密布全身，抵抗外邪入侵。外邪即使侵入，也只會停留在衛分，不會進入營分，這個道理很明顯。
有時候，胸中大氣虛弱，無法吸住衛氣，衛氣散亂，不能抵抗外邪，外邪就會直接穿過衛分進入營分。我臨床觀察發現，凡是胸中大氣虛弱，甚至下陷的人，都會大汗淋漓。我之前擬定的升陷湯，其中就有許多案例可以參考。由此可知，桂枝湯證都是因為大氣虛弱，汗液有外泄的趨勢，外邪趁衛氣虛弱時直接侵入營分，擾亂營中的津液，使津液外泄而形成汗液。其實，風寒本來就同時存在，即使是傷風，也會夾帶寒氣，如果只是侵犯衛分，也能使毛孔閉合而不出汗。
所以，桂枝湯不只是用來祛風，同時也有散寒的功效。
陳古愚說：「桂枝辛溫，屬於陽；芍藥苦平，屬於陰。桂枝配上生薑，可以調和全身的陽氣；芍藥配上大棗、甘草，可以滋養全身的陰液。既用了大補陰陽的藥物來滋養汗的來源，作為戰勝病邪的根本，又喝粥來幫助藥效，用米粥的津液來化生汗液，這樣出汗後身體也不會受損，是所謂的立於不敗之地，力求萬全之策。」我覺得這個解釋很精妙，但對於喝粥的真正意義，還沒有完全闡發。
如果只是說用米粥的津液來化生汗液，而人體沒有損傷，那其他發汗的藥為什麼不喝粥呢？原因是桂枝湯主要治療外感又兼有虛弱的病症，虛弱的是什麼？是胸中的大氣。《內經》說：「水穀進入胃後，精微的部分，會先輸送到胃的上下兩部分（上焦、中焦），來滋養五臟。一部分分別走營衛的通道，另一部分不會運行的，就積蓄在胸中，叫做氣海。」由此看來，大氣雖然來源於先天，但實際上依賴後天水穀之氣的滋養。
桂枝湯證是因為大氣虛弱，導致衛氣渙散，邪氣趁虛進入營分。因此，在服藥之後要喝熱粥，來幫助胸中大氣戰勝病邪，同時能宣通薑、桂等藥物來驅除邪氣，這才是戰必勝的良方。但是後世的醫生沒有注意到這一點，雖然用了桂枝湯的方子，卻不喝粥，導致服藥後沒有效果，病情反而加重。所以王清任在《醫林改錯》中批評桂枝湯沒用，並不是桂枝湯沒用，而是因為沒有喝粥的緣故。
因此，我在使用這個方子的時候，加入了黃耆來升補大氣，代替粥的補益作用；加入防風來宣通營衛，代替粥的發汗作用。服藥後喝粥固然好，即使不喝粥，也能見效。但又擔心黃耆溫補的藥性，服用後容易產生熱象，所以又加入了知母來預防這種情況。