《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (18)
三、醫論 (18)
1. 31．太陰病桂枝湯證
太陰之病，有時可由汗解者，然必須病機有外越之勢，原非強發其汗也。
《傷寒論》原文：太陰病脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。
脈浮者，乃太陰之病機外越，原可因其勢而導之，故可服桂枝湯以發其汗也。若其脈之浮而有力者，宜將桂枝減半（用錢半），加連翹三錢，蓋凡脈有浮熱之象者，過用桂枝，恆有失血之虞，而連翹之性涼而宣散，凡遇脈象之浮而有力者，恆得之即可出汗，故減桂枝之半而加之以發汗也。
恐其汗不出者，服藥後亦可啜粥，若間有太陰腹滿之本病者，可加生萊菔子三錢，蓋萊菔子生用，其辛辣之味不但可以消脹滿，又可助連翹發汗也。
白話文：
[31．太陰病使用桂枝湯的情況]
太陰病症有時候能透過出汗來緩解，但這必須在病情有往外發展趨勢的時候，並不是隨意強迫病人出汗。
根據《傷寒論》原文：如果太陰病人的脈象呈現浮動，可以考慮發汗治療，適合使用桂枝湯。
脈象浮動，顯示太陰病的病情有往外發展的趨勢，可以順應這個趨勢引導治療，所以可以用桂枝湯來幫助出汗。但如果脈象不僅浮動且有力，則應將桂枝的份量減半，再加入三錢的連翹，因為脈象浮動且有熱象時，過度使用桂枝可能導致出血，而連翹性質偏涼又能宣散，遇到脈象浮動且有力的情況，通常加上它就可以出汗，因此減半桂枝用量，再加入連翹以促進出汗。
擔心無法出汗的話，服藥後可以喝點粥。如果同時伴有太陰病的腹部脹滿，可以再加入三錢的生萊菔子，因為萊菔子生用，其辛辣味道不但可以消除脹滿感，還能協助連翹發汗。
2. 32．太陰病宜四逆輩諸寒證
太陰自少陽傳來原無寒證，乃有其臟本素有寒積，經外感傳入而觸發之，致太陰外感之證不顯，而惟顯其內蓄之寒涼以為病者，是則不當治外感，惟宜治內傷矣。
《傷寒淪》原文：自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜四逆輩。
陳修園曰：自利者，不因下而利也。凡利則津液下注，多見口渴，惟太陰濕土之為病不渴，至於下利者當溫之，而渾言四逆輩，所包括之方原甚廣。
王和安謂：溫其中兼溫其下宜四逆，但溫其中宜理中、吳茱萸，寒結宜大建中湯。濕宜真武湯，渴者宜五苓散，不渴而滑宜赤石脂禹餘糧湯。而愚則謂甘草乾薑湯、乾薑附子湯、茯苓四逆湯諸方，皆可因證選用也。
白話文：
在[32．太陰病適合使用四逆湯類治療各種寒症]的段落中，內容提到: 太陰病並非從少陽病轉來時自然會帶有寒症，但若患者本身的臟器平時就積存著寒氣，當外感侵入觸發這些寒氣時，太陰病的外感症狀可能不會顯現，反而只呈現出體內長期累積的寒涼病症。這時，就不應針對外感進行治療，而是要針對內傷進行調理。
《傷寒論》原文中說：如果出現自發性腹瀉但不口渴的情況，屬於太陰病，因為患者的臟器本身就有寒氣。應該使用溫熱的藥物進行治療，如四逆湯類的藥方。
陳修園解釋：自發性腹瀉，不是由其他原因引起的。通常腹瀉會導致體內津液流失，病人會感到口渴，但太陰病的濕土病症卻不會引起口渴。對於這種情況，應使用溫熱的藥物進行治療，而「四逆湯類」所包含的藥方範圍很廣。
王和安認為：既要溫暖中焦也要溫暖下焦，可以使用四逆湯。單純溫暖中焦，可以使用理中湯或吳茱萸湯。寒結的狀況，可以使用大建中湯。濕重的狀況，可以使用真武湯。如果病人感到口渴，可以使用五苓散。如果病人不渴且腹瀉，可以使用赤石脂禹餘糧湯。然而，我認為甘草乾薑湯、乾薑附子湯、茯苓四逆湯等方，都可以根據病情選擇使用。
3. 33．太陰病壞證桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯證
太陰之證，不必皆由少陽傳來也，又間有自太陽傳來者。然自少陽傳來，為傳經次第之正傳，自太陽傳來則為誤治之壞證矣。
《傷寒論》原文：本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。
太陽病誤下之後，外感之邪固可乘虛而入太陰，究之，脾土驟為降下所傷，肝木即乘虛而侮脾土，腹中之滿而且痛，實由肝脾之相齟齬也。桂枝原為平肝、和脾（氣香能醒脾，辛溫之性，又善開脾瘀）之聖藥，而輔以芍藥、甘草、薑、棗，又皆為柔肝扶脾之品，是桂枝湯一方，若免去啜粥，即可為治太陰病之正藥也。至於本太陽證，因誤下病陷太陰，腹滿時痛，而獨將方中芍藥加倍者，因芍藥善治腹痛也。
試觀仲景用小柴胡湯，腹痛者去黃芩加芍藥，通脈四逆湯腹痛者，去蔥加芍藥此明徵也。若與甘草等分同用，為甘草芍藥湯，原為仲景復陰之方，愚嘗用之以治外感雜證、驟然腹痛（須審其腹痛非涼者），莫不隨手奏效。惟其所用之分量，芍藥倍於甘草是為適宜，蓋二藥同用原有化合之妙，此中精微固不易窺測也。且二藥如此並用，大有開通之力，則不惟能治腹痛，且能除腹滿也。
惟此方中芍藥加倍為六兩，甘草仍為二兩，似嫌甘草之力薄弱，服後或難速效，擬將甘草亦加重為三兩，應無藥性偏重之弊歟。
【桂枝加芍藥湯方】，桂枝三兩，芍藥六兩，甘草二兩炙，生薑三兩切，大棗十二枚擘。
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，分溫三服。
【桂枝加大黃湯方】，即前方加大黃二兩。
白話文：
[33．太陰病變證使用桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯的情況]
太陰病症不一定都是從少陽經傳過來的，也有時候直接從太陽經傳來。但是，從少陽經傳來的是正常的傳經過程，而從太陽經直接傳來的，往往是因為治療失誤造成的病情惡化。
《傷寒論》原文提到：原本是太陽病症，但醫生誤用下法治療，導致腹部出現時時疼痛的症狀，這就屬於太陰病症了，應該使用桂枝加芍藥湯。如果疼痛非常劇烈，則需使用桂枝加大黃湯。
在太陽病症被誤用下法後，外部侵襲的邪氣可能趁虛進入太陰經。脾臟因錯誤治療受到損傷，肝臟的機能也可能會趁虛而影響脾臟，導致腹部的脹痛。桂枝具有調節肝臟和脾臟功能的效果，加上芍藥、甘草、薑和棗子，這些藥材都有護肝養脾的功效。所以，桂枝湯去掉喝粥的步驟，就能成為治療太陰病症的良藥。對於原本太陽病症，因誤診而導致病情轉移到太陰經，腹部脹痛的情況，我們選擇增加方中的芍藥劑量，因為芍藥擅長緩解腹部疼痛。
看張仲景使用小柴胡湯，如果有腹痛的症狀，他會去掉黃芩，加入芍藥；使用通脈四逆湯，腹痛者，他會去掉蔥，加入芍藥。這就是明確的證據。如果芍藥和甘草等量使用，形成甘草芍藥湯，這是張仲景恢復陰氣的方子，我曾經用它來治療外感雜症，突然腹部疼痛（需確定不是冷性腹痛），效果立竿見影。只是使用的劑量，芍藥應該是甘草的兩倍，這樣才恰當。兩種藥物一起使用有化學反應般的奇效，這種微妙的效果並不容易理解。而且，兩種藥物同時使用，有強大的疏通作用，不僅能緩解腹痛，還能消除腹部脹滿。
然而，這個方子中，芍藥的劑量加倍到六兩，甘草還是隻有二兩，可能甘草的力量顯得較弱，服用後可能不會立即見效。我建議將甘草的劑量也增加到三兩，這樣應該不會有藥性過重的問題。
【桂枝加芍藥湯方】：桂枝三兩，芍藥六兩，甘草二兩（炙），生薑三兩（切片），大棗十二枚（掰開）。
以上五種藥材，用水七升煮至剩三升，去渣，分三次溫服。
【桂枝加大黃湯方】：即上述方子加上大黃二兩。
4. 34．少陰病提綱及意義
中焦脂膜團聚之處，脾居其中，斯為太陰，前已言之。而下焦脂膜團聚之處，腎居其中，故名少陰。少陰之府在腎，少陰之經即團聚之脂膜也。為其與中焦團聚之處相連，是以外感之傳遞，可由太陰而傳入少陰也。
《傷寒論》原文：少陰之為病，脈微細，但欲寐也。
少陰之病，有涼有熱。說者謂，若自太陰傳來，是陽明、少陽之邪順序傳入少陰則為熱證，若外感之邪直中真陰則為寒證者。而愚臨證實驗以來，知少陰病之涼者原非直中，乃自太陽傳來為表裡之相傳，亦為腑臟之相傳（膀胱），因太陽之府相連之脂膜，原與包腎之脂膜相通也。
其間有直中者，或因少陰驟虛之時，飲食寒涼而得，此不過百中之一二，其治法原當另商也。至少陰病之熱者，非必自傳經而來，多由伏氣化熱入少陰也。所謂伏氣者，因其素受外寒甚輕，不能即病，其所受之寒氣伏於三焦脂膜之中，阻塞氣化之升降而化熱（氣化因阻塞而生熱伏氣即可與之相合而化熱），恆因少陰之虛損，伏氣即乘虛而竄入少陰，此乃少陰之熱病初得即宜用涼藥者也。
至無論其病之或涼或熱而脈皆微細者，誠以脈之跳動發於心，而脈之所以跳動有力者，又關於腎。心腎者，水火之根源也，心腎之氣相濟，則身中之氣化自然壯旺，心腎之氣若相離，身中之氣化遽形衰憊。少陰有病者，其腎氣為外邪遏抑不能上升以濟心，是以無論病之為涼為熱，其脈象皆微細無力也。
其但欲寐者，因心腎之氣不交，身中之氣化衰憊，精神必然倦懶，是以常常閉目以靜自休息。又因腎氣不能上達以吸引心陽下潛，是以雖閉目休息不能成寐，而為但欲寐之狀也。
《傷寒論》原文：少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五、六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。
張拱端曰：少陽為陽樞，少陰為陰樞。少陰欲吐不吐者，以少陰有水復有火，水火之氣循環上下不利，故欲吐不吐也。少陽喜嘔者，以內外之氣由焦膜中行，焦膜不利則氣難於出入，是以逆於胃而為嘔，嘔則氣少暢，故喜嘔，此少陰欲吐、少陽喜嘔之所以然也。又太陰、少陰俱有自利證，少陰自利而渴，從少陰本熱之化也。
太陰自利不渴，從太陰本濕之化也。若治少陰上焦口渴之實熱，不顧及下焦下利之虛寒，則下利不止矣。故凡對於水火分病，則當用寒熱之藥分治之。對於水火合病，無妨用寒熱之藥合治之。本論用方有純於寒有純於熱，復有寒熱並用者，即此理也。
——本節未列治法，張氏謂上有實熱下有虛寒，宜用寒熱之藥函問：師答曰：宜用生地一兩，生杭芍五錢，附子二錢，乾薑二錢，細辛一錢，計五味，不宜用石膏。高××注
《傷寒論》原文：少陰病脈緊，至七、八日自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩下利必自愈。
少陰之中有水有火，腎左右兩枚水也，腎繫命門所生之相火，少陰中之火也。外寒自太陽透入少陰，與少陰中之水氣相併，以阻遏其元陽，是以脈現緊象，緊者寒也，乃陰盛陽衰逼陽不得宣布之象也。迨陽氣蓄之既久，至七、八日又重值太陽、陽明主氣之候，命門之火因蓄極而暴發，遂迫陰寒自下利外出，脈之緊者亦暴微。
蓋脈緊原陽為陰迫，致現弦而有力之象，至暴微是由緊而變為和緩，未必甚微，與緊相較則見其微矣。且其手足反溫，此為元陽已回之兆無疑，治少陰中之寒病者，原以保護其元陽為主，此時或有心煩之病，實因相火暴發，偶有浮越於上者，此益足徵元陽之來復也，是以知其必愈也。
陳修園曰：此言少陰得陽熱之氣而解也。余自行醫以來，每遇將死之證，必以大藥救之，忽而發煩下利，病家怨而更醫，醫家亦詆前醫之誤，以搔不著疼癢之藥居功，余反因熱腸受謗，甚矣名醫之不可為也。
愚年少時，初閱《傷寒論淺注》至此，疑修園之言，似近自為掩飾。迨醫學研究既久，又加以臨證實驗，乃知修園之言誠不誣也。後又見常德張拱端所著《傷寒論會參》，亦謂修園之言誠然，且謂余治一人，服藥後下利苦煩，又喜哈哈，似癲非癲，數時病愈，亦與此節煩利自愈一例也。
而愚則謂，若遇少陰陰寒險證，欲用藥以回其陽時，不妨預告病家，陽回之後恆現下利心煩之象，自能免病家之生疑也。
子××按：數年前余在裡處，曾治一少陰寒證，服藥後下利發煩而愈。一九三三年臘月，在津又治閻××少陰寒證，服茴香、乾薑等藥久不愈，乃詢方於余，俾單服生硫黃如棗大，食前服，每日三次，至五六日忽下利日二三次，駭而問余。余曰：此寒結得硫黃之熱而開，《傷寒論》所謂雖煩下利必自愈者是也。後數日利果止，其病亦愈。
《傷寒論》原文：少陰病下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治。
張拱端曰：以上三節，俱少陰陰寒之病，前兩節手足溫，第三節自煩欲去衣被，均為陽回之候，均為自愈、可治之證。可見治少陰傷寒以陽為主，不特陰證見陽脈者生，即陰病見陽證亦為易愈。
論中惡寒而蜷之蜷字，足供陰寒在內之考察，何也？大凡陰寒之病，俱有屈曲身體之形，其屈曲之理，實關係於督、任二脈，蓋以督統諸陽行於背脊，任統諸陰行於胸腹，陰寒在內屈曲身體者，伸背之陽以抑陰也，陽熱在內直腰張胸者，伸腹之陰以濟陽也。如天氣熱人必張胸，天氣寒人必拘急，觀其伸陽以自救，則蜷之屬於陰寒其理可得矣。
故陽盛則作痙，陰盛則蜷臥，理所必然也。至於自煩欲去衣被，是陰得陽化故為可治。
張氏論督任相助之理，以釋本節中之蜷臥頗為精細，而愚於張氏所論之外，則更別有會心也。推坎離相濟，陰陽互根之理，人之心腎相交，即能生熱（心腎相交能補助元陽故能生熱），而心腎之相交每在呼氣外出之時也。蓋當呼氣外出之時，其心必然下降，其腎必然上升（此可默自體驗），此際之一升一降而心腎交矣。
是乃呼吸間自然之利益，以為人身熱力之補助也（試觀睡時恆畏冷，以人睡著則呼吸慢，熱力即頓形不足，是明徵也）。人之畏冷身蜷臥者，是其心腎欲相交以生熱也（此中有無思無慮自然而然之天機）。至於病熱，其身恆後挺，是心腎欲相遠，防其相交以助熱也。
《傷寒論》原文：少陰病吐利，手足不逆冷，反發熱者不死，脈不至者，灸少陰七壯。
陳修園謂：宜灸太谿二穴。張拱端謂，亦可灸復溜二穴。而愚則謂，若先灸太谿二穴，脈仍不應，可再灸復溜二穴，灸時宜兩腿一時同灸。太谿二穴，在足內踝後五分，跟骨上動脈中，復溜二穴，在內踝上二寸，大骨後側陷中，此與太谿同為少陰生脈之源。