《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (15)
三、醫論 (15)
1. 27．少陽病小柴胡湯證
《傷寒論》原文：傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。（此節載太陽篇）
白話文：
《傷寒論》
傷寒病到了五六天，出現中風症狀，忽冷忽熱，胸脅部位疼痛、脹滿，精神不振、不想吃東西，心中煩躁、想嘔吐。或者胸中感覺煩悶但不嘔吐，或者口渴，或者腹部疼痛，或者脅肋下方有硬塊，或者心下悸動，小便不暢，或者不口渴，但身體有些發熱，或者咳嗽，可以用小柴胡湯治療。（此段記載於《太陽篇》）
【小柴胡湯方】，柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，甘草三兩炙，半夏半升洗，生薑三兩切，大棗十二枚擘。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
白話文：
小柴胡湯的藥方：
- 柴胡 300 克
- 黃芩 150 克
- 人參 150 克
- 甘草 150 克（經烘烤）
- 半夏 250 克（洗淨）
- 生薑 150 克（切片）
- 大棗 12 枚（撥開）
用小柴胡湯加減法：若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩，若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩，若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫復取微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生薑，加五味子半升、乾薑二兩。
【附錄】後世用小柴胡湯分量
白話文：
使用小柴胡湯加減法：
- 若胸中煩悶但不嘔吐，去掉半夏、人參，加入一顆栝蔞果實。
- 若口渴，去掉半夏，增加人參，與之前的藥材總共四兩半，加入四兩栝蔞根。
- 若腹中疼痛，去掉黃芩，增加三兩芍藥。
- 若脅下腫脹堅硬，去掉大棗，增加四兩牡蠣。
- 若心悸小便不利，去掉黃芩，增加四兩茯苓。
- 若不口渴但有輕微發熱，去掉人參，增加三兩桂枝，溫服後微微出汗即可痊癒。
- 若咳嗽，去掉人參、大棗、生薑，增加半升五味子、二兩乾薑。
柴胡（八錢），黃芩（三錢），人參（三錢），甘草（三錢），清半夏（四錢），生薑（三錢切），大棗（四枚擘）
白話文：
柴胡（40 克），黃芩（15 克），人參（15 克），甘草（15 克），清半夏（20 克），生薑（15 克，切片），大棗（4 枚，剖開）
小柴胡證喜嘔者，不必作嘔吐也，但常常有欲嘔之意，即為喜嘔。是以愚治傷寒，遇有覺噁心而微寒熱往來者，即投以小柴胡湯，一劑而愈。此《傷寒論》所謂：「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」也。
白話文：
在小柴胡湯症狀中，有「喜嘔」的表現。所謂「喜嘔」並不是指一定會嘔吐，而是經常有一種想嘔吐的感覺。所以當我治療傷寒時，遇到有輕微惡心、同時伴有輕微發熱發冷的患者，就會給他們服用小柴胡湯，通常一劑就能見效。這符合《傷寒論》中所說的：「患上傷寒中風，具備小柴胡證的一種症狀就夠了，不必所有症狀都具備。」
方中重用柴胡，正所以助少陽之樞轉以引邪外出也。猶恐其樞轉之力或弱，故又助以人參，以厚其上升之力，則少陽之邪直能隨少陽之氣透膈上出矣。用半夏者，因其生當夏半，能通陰陽、和表裡，且以病本喜嘔，而又升以柴胡、助以人參，少陽雖能上升，恐胃氣亦因之上逆，則欲嘔之證仍難愈，用半夏協同甘草、薑、棗降胃兼以和胃也。用黃芩者，以其形原中空，故善清軀殼之熱，且亦以解人參之偏熱也。
白話文：
這個藥方中大量使用柴胡，正是為了幫助少陽經的樞轉，將病邪引導排出體外。但又擔心樞轉之力不足，所以加入人參，以增加升發之力，這樣少陽經的病邪就能隨著少陽經的氣息，穿透膈肌，排出體外了。
使用半夏，是因為它生長在夏季中期，能通調陰陽，調和表裡。而且病患本來就容易嘔吐，又升用柴胡，並輔助人參，雖然少陽經的病邪能升發，但恐怕胃氣也會因此上逆，這樣嘔吐的症狀就難以痊癒。所以使用半夏配合甘草、薑、棗，既能降胃，又能調和胃氣。
使用黃芩，是因為它的形狀中間是空的，所以能很好地清熱，同時也能緩解人參的偏熱之性。
小柴胡湯證，原忌發汗，其去滓重煎者，原所以減柴胡發表之力，欲其但上升而不外達也。乃太陽篇一百零三節，服小柴胡湯後，竟有發熱汗出之文，讀《傷寒論》者，恆至此而生疑，註疏家亦未見有詳申其義者，今試錄其原文細研究之。
《傷寒論》原文：凡柴胡湯證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。
白話文：
小柴胡湯的療效，原本不適合使用發汗的方式來治療。在煮好藥湯後再重新煎煮，原本的目的是為了降低柴胡引發發汗的效果，使其藥力只往上升，而不是向外發散。然而，在《傷寒論》的太陽篇第一百零三節中，提到服用小柴胡湯後，竟然出現了發熱和出汗的現象。閱讀《傷寒論》的人，常會對這點產生疑惑，注釋家們也沒有詳細解釋其意義。現在，我們將詳細記錄原始文本並深入研究它。
《傷寒論》原文：凡遇到小柴胡湯的療法，如果已經進行過下法治療，而小柴胡湯的療效尚未結束，再次給予小柴胡湯，則會導致患者感到熱浪衝擊，然後開始發熱、出汗，最終得到解救。
服小柴胡湯，以引少陽之邪透膈上出而無事出汗，原為小柴胡湯證治法之正規。然藥力之上升透膈頗難，必賴其人之正氣無傷，藥借正氣以運行之而後可以奏效。至誤下者，足少陽之邪多散漫於手少陽三焦脂膜之中，仍投以小柴胡湯，其散漫於手少陽者，遂可借其和解宣通之力，達於太陽而汗解矣。
白話文：
服用小柴胡湯，目的是引導少陽的邪氣透過膈肌釋放出來而不會出汗，原本是治療小柴胡湯證型的正統方法。然而，藥力上升穿透膈肌相當困難，必須仰賴病人的正氣未受損，才能藉助正氣的運行讓藥物發揮效用。至於誤服瀉藥的人，足少陽的邪氣大多散漫在手少陽三焦的脂膜中，此時仍服用小柴胡湯，散漫在手少陽的邪氣就能借助藥物的和解宣通之力，到達太陽經而透過汗水排出。
其留於脅下板油中者，因誤降傷氣，無力上達，亦遂借徑於手少陽而隨之汗解，故於汗出上特加一卻字，言非發其汗而卻由汗解，此乃因誤下之後而使然，以明小柴胡湯原非發汗之藥也。其汗時必發熱蒸蒸而振者，有戰而後汗意也。
白話文：
留在肋骨下方脂肪里的寒邪，是因為錯誤地使用了下降的药物，导致气力不足无法上升，所以只能借助手少阳经，随着汗液排出体外。因此在“汗出”后面特意加了个“却”字，说明不是主动发汗，而是借助汗液排出体外，这是因为错误使用下降药物之后产生的结果。这样是为了表明小柴胡汤本来就不是发汗的药物。如果患者在出汗时伴随发热、蒸蒸出汗、身体发抖，那就意味着患者是在发热之后才开始出汗，就像打仗后才开始流汗一样。
蓋少陽之病由汗解，原非正路，而其留於脅下之邪作汗解尤難，乃至服小柴胡湯後，本欲上透膈膜，因下後氣虛，不能由上透出，而其散漫於手少陽者，且又以同類相招，遂於蓄極之時而開旁通之路，此際幾有正氣不能勝邪氣之勢，故汗之先必發熱而振動，此小柴胡湯方中所以有人參之助也。是以愚用此方時，於氣分壯實者，恆不用人參，而於誤服降藥後及氣虛者，則必用人參也。
白話文：
少陽症狀通常透過發汗來改善，但這並非正確的治療方式。如果邪氣滯留在脇下，更難透過發汗來解決。甚至在服用小柴胡湯後，原本希望能透過隔膜向上發汗，但由於虛弱而無法向上透出。而且散佈於手少陽的邪氣會互相聚集，在累積到極點時會開啟旁通的道路。這時正氣幾乎無法戰勝邪氣，所以發汗之前一定會發熱並感到顫抖，這是小柴胡湯方中使用人參的原因。因此，使用此方時，如果氣勢強健，我通常不用人參；但如果誤服瀉藥後或氣虛，則必須使用人參。
人身之膜原，無處不相聯絡，女子之胞室亦膜也。其質原兩膜相合，中為夾室，男女皆有，男以化精，女以通經，故女子之胞室亦曰血室。當其經水初過之時，適有外感之傳經者乘虛襲入，致現少陽證病狀，亦宜治以小柴胡湯，《傷寒論》中亦曾詳論之矣。
白話文：
人體的膜到處都相連，女性的子宮也是膜組成的。子宮是由兩層膜組成的，中間形成一個空腔。男女都有子宮，男性的用來產生精液，女性的用來行經。因此，女性的子宮也稱為「血室」。當女性月經剛結束時，剛好有外感傳經的因素趁虛而入，導致少陽證的病狀，這時候適合用小柴胡湯來治療。這一點在《傷寒論》中也有詳細的論述。
《傷寒論》原文：婦人中風，七、八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。
白話文：
女性因中風導致寒熱交替，發作時間固定，且適逢經期結束，這表示熱氣入侵了子宮。這時血液會凝結，導致類似瘧疾的症狀，發作時間固定。可以使用小柴胡湯來治療。
傷寒之病既自陽明傳少陽矣，間有遵少陽之法治之，其證復轉陽明者，此雖僅見之證，亦宜詳考治法。
《傷寒論》原文：服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
喻嘉言曰：風寒之邪，從陽明而傳少陽，起先不渴，里證未具，及服小柴胡湯已，重加口渴，則邪還陽明，而當調胃以存津液矣。然不曰攻下，而曰以法治之，意味無窮。蓋少陽之寒熱往來，間有渴證，倘少陽未罷而恣言攻下，不自犯少陽之禁乎？故見少陽重轉陽明之證，但云以法治之，其法維何？即發汗利小便已，胃中躁煩，實大便難之說也。
白話文：
喻嘉言曾經說過：風寒濕邪會從陽明經傳到少陽經。一開始不會口渴，內在證候不顯著。但在服用了小柴胡湯後卻口渴加劇，這表示濕邪又反流回陽明經，此時就應該調理脾胃以保留津液。但是，他沒有說要攻下，而是說「以法治之」，這句話蘊含著深意。
這是因為少陽經的寒熱往來有時會出現口渴的症狀。如果在少陽經病邪未除的情況下就隨意攻下，豈不是違反了少陽經的禁忌嗎？所以當看到少陽經的病邪反流到陽明經時，只說「以法治之」，這個方法是什麼呢？就是發汗利小便。胃中燥熱煩躁、大便難解，也是這種情況下的具體表現。
若未利其小便，則有豬苓、五苓之法，若津液熱熾，又有人參白虎之法，仲景圓機活潑，人存政舉，未易言矣。
白話文：
如果小便不通暢，可以使用豬苓五苓散的方法。如果津液過於燥熱，可以使用人參白虎湯的方法。張仲景的醫療方法靈活多變，只要人還活著，就能夠治理疾病。這方面無人能及。
少陽證，不必皆傳自陽明也。其人若膽中素有積熱，偶受外感，即可口苦、心煩、寒熱往來，於柴胡湯中加生石膏、滑石、生杭芍各六錢，從小便中分消其熱，服後即愈。若其左關甚有力者，生石膏可用至一兩（小柴胡湯證宜加石膏者甚多，不但此證也），自無轉陽明之虞也。
白話文：
少陽症不見得都是由陽明症轉變而來的。如果一個人膽囊內本來就有積熱，偶然受到外感，就會出現口苦、心煩、冷熱交替等症狀。這種情況下，可在柴胡湯中加入生石膏、滑石、生杭芍各 6 錢，通過小便將熱氣排出，服用後就能痊癒。如果左關脈象非常有力，則生石膏用量可以增加到 1 兩（適用小柴胡湯證並需要加石膏的還有很多，不只限於此症）。這樣就不必擔心轉化為陽明症了。
小柴胡湯本為平和之劑，而當時醫界恆畏用之，忌柴胡之升提也。即名醫若葉天士，亦恆於當用柴胡之處避而不用，或以青蒿代之。誠以古今之人，稟賦實有不同，古人稟質醇厚，不忌藥之升提，今人體質多上盛下虛，上焦因多有浮熱，見有服柴胡而頭疼目眩者，見有服柴胡而齒齦出血者，其人若素患吐血及腦充血證者，尤所忌服。至愚用小柴胡湯時，恆將原方為之變通，今試舉治驗之數案以明之。
白話文：
小柴胡湯原本是一種性質平和的藥方，但當時的醫界普遍不敢使用，因為忌憚柴胡的升提作用。即使是名醫葉天士，在應該使用柴胡的時候，也往往避開不用，或者用青蒿代替。
這是因為古今人的體質實有不同。古人的體質比較健壯，不忌諱藥物的升提作用。而今人的體質大多是上盛下虛，上焦（胸部以上）常常會有浮熱，服用柴胡容易出現頭痛、頭暈的症狀。有些人服用柴胡後還會出血齦。對於原本就有咯血或腦充血等症狀的人來說，服用柴胡更是禁忌。
我使用小柴胡湯時，往往會根據病人的情況對原方進行調整。現在我就舉幾個治癒的案例來說明這個做法。
同莊張××，少愚八歲，一方之良醫也。其初習醫時，曾病少陽傷寒，寒熱往來，頭疼發熱，心中煩而喜嘔，脈象弦細，重按有力。愚為疏方調治，用柴胡四錢，黃芩、人參、甘草、半夏各三錢，大棗四枚，生薑三大片，生石膏一兩，俾煎湯一大盅服之。
白話文：
與我同村的張××，比我小八歲，是一位醫術很好的醫生。他當初學習醫術時，曾經生過少陽傷寒的病，覺得時冷時熱，頭痛發燒，心中煩悶愛吐，脈象細緊，按得重纔有力。我幫他開方子調養，用了四錢柴胡、三錢黃芩、人參、甘草、半夏，四枚大棗，三片生薑，一兩生石膏，讓他煎成一碗湯藥服下。
張××疑而問曰：此方乃小柴胡湯外加生石膏也，按原方中分量，柴胡半斤以一兩折為今之三錢計之，當為二兩四錢，復三分之，當為今之八錢，今方中他藥皆用其原分量，獨柴胡減半，且又煎成一盅服之，不復去滓重煎，其故何也？弟初習醫，未明醫理，願兄明以教我也！答曰：用古人之方，原宜因證、因時，為之變通，非可膠柱鼓瑟也。
白話文：
張××疑惑地問道：這個方子不就是小柴胡湯加上生石膏嗎？按照原方的分量，柴胡半斤摺合現在的一兩就是三錢，應該用二兩四錢，再除以三等於八錢。現在方子中其他藥物都用原分量，只有柴胡減半，而且還煎成一盅服下，不再去除藥渣重煎，請問是為什麼呢？我剛開始學醫，醫理還不明確，希望兄長能指點一二！
答道：使用古人的方子，本來就應該根據病情和時代來變通，不能死板教條。
此因古今氣化，略有不同，即人之稟賦遂略有差池，是以愚用小柴胡湯時，其分量與藥味，恆有所加減。夫柴胡之性，不但升提，實原兼有發表之力，古法去滓重煎者，所以減其發表之力也。今於方中加生石膏一兩以化其發表之力，即不去滓重煎，自無發表之虞，且因未經重煎，其升提之力亦分毫無損，是以止用一半，其力即能透膈上出也。放心服之，自無差謬。
張××果信用愚言，煎服一劑，諸病皆愈。
白話文：
由於古代和現代的天氣氣候有些區別，因此人的體質也有細微差異。因此，我使用小柴胡湯時，劑量和藥材都常常會有所調整。小柴胡這個藥材，不僅有升發的作用，實際上還兼有發散的力量。古時候的做法是將小柴胡熬過濾後再煮，目的是減弱它的發散作用。現在我在方子中加入了一兩重的生石膏，以抵消它的發散作用。這樣就不必過濾熬煮，自不用擔心發散問題。而且，由於沒有過濾熬煮，它的升發作用也不會減損分毫。所以我只取一半的量，它就能夠發揮作用，透達隔膜而上升。放心地服用吧，一定不會出錯。
鄰村劉姓婦人，得傷寒少陽證，寒熱往來無定時，心中發熱，嘔吐痰涎，連連不竭，脈象沉弦。為開小柴胡湯原方，亦柴胡減半用四錢，加生石膏一兩，雲苓片四錢。有知醫者在座，疑而問曰：少陽經之證，未見有連連吐黏涎不竭者，今先生用小柴胡湯，又加石膏、茯苓，將勿不但為少陽經病，或又兼他經之病乎？答曰：君之問誠然也，此乃少陽病而連太陰也。
白話文：
鄰近村莊的劉姓婦人得了傷寒少陽證，寒熱交替沒有固定的時間，心中發熱，嘔吐痰涎，連綿不絕，脈象沉細有力。我給她開了小柴胡湯的原方，但將柴胡減半為四錢，加了生石膏一兩、雲苓片四錢。一位懂得醫術的人在場，疑惑地問：少陽經的證狀，沒見過連續不斷嘔吐粘稠痰涎的。現在您使用小柴胡湯，又加了石膏、茯苓，難道除了少陽經病之外，還兼有其他經絡的病症嗎？我回答：您的疑問很合理，這是少陽病兼夾太陰病。
少陽之去路原為太陰之經，太陰在腹為濕土之氣，若與少陽相併，則濕熱化合，即可多生黏涎，故於小柴胡湯中加石膏、茯苓，以清少陽之熱，即以利太陰之濕也。知醫者聞之，甚為歎服。遂將此方煎服，兩劑全愈。
白話文：
少陽經的去路原本是太陰經。太陰經在腹中是濕土之氣，如果它與少陽經相合，就會變成濕熱結合，就會產生大量的黏液。因此，在小柴胡湯中加入石膏和茯苓，可以清少陽經的熱，也就是用來利太陰經的濕氣。懂得醫術的人聽到這個方子，都非常佩服。於是他將這個方子煎服，兩劑藥就痊癒了。
在遼寧曾治一婦人，寒熱往來，熱重寒輕，夜間恆作讝語，其脈沉弦有力。因憶《傷寒論》謂婦人熱入血室證，「晝日明瞭，暮則讝語」，遂細詢之，因知其初受外感三四日，月信忽來，至月信斷後遂變斯證。據所云云，知確為熱入血室，是以其脈沉弦有力也。
白話文：
在遼寧，我曾經治療過一位婦女，她的症狀表現為寒熱交替，熱症較重，寒症較輕，到了晚上時常說胡話，而且她的脈象沉弦有力。這時我回想起《傷寒論》中記載的婦女「熱入血室」的證狀，「白天神智清醒，到了傍晚就會說胡話」，於是我細細詢問，得知她在最初得了外感後三四天，月經突然來潮，等到月經結束後，症狀就變成了這樣。根據她所說的，我知道她的確是「熱入血室」，這也是她的脈象沉弦有力。
遂為開小柴胡原方，將柴胡減半，外加生黃耆二錢、川芎錢半，以升舉其邪之下陷，更為加生石膏兩半，以清其下陷之熱，將小柴胡如此變通用之，外感之邪雖深陷，實不難逐之使去矣。將藥煎服一劑，病愈強半，又服一劑全愈。
白話文：
於是開出小柴胡的改良方劑，將柴胡減半，添加生黃耆二錢、川芎半錢，以升舉體內下陷的邪氣；再加生石膏兩半，用以清熱退火。將小柴胡這樣變化使用，即使外邪深陷，要把它驅逐出去也並不容易。服用一劑藥後，病情好轉一大半，再服一劑，便完全康復了。
按，：熱入血室之證，其熱之甚者，又宜重用石膏二三兩以清其熱，血室之中，不使此外感之熱稍有存留始無他虞。愚曾治有血室潰爛膿血者數人，而究其由來，大抵皆得諸外感之餘，其為熱入血室之遺恙可知矣。蓋當其得病之初，醫者縱知治以小柴胡湯，其遇熱之劇者，不知重用石膏以清血室之熱，遂致釀成危險之證，此誠醫者之咎也。醫者有治熱入血室之證者，尚其深思愚言哉。
白話文：
熱氣進入血室所引發的症狀，如果熱氣很嚴重，除了使用小柴胡湯之外，還建議大量使用石膏來清熱。如此才能徹底消除血室中的熱氣，避免外來的熱氣殘留，才能確保安然無虞。我曾經治療過好幾位血室潰爛化膿的人，仔細探究其病因，大多都是因為外感所致。由此可見，這是熱氣進入血室所遺留的病症。在患者最初發病時，即使醫生知道要用小柴胡湯治療，但是如果熱氣嚴重，卻不知道大量使用石膏來清血室的熱氣，就會導致病情惡化成危險的症狀。這確實是醫生的過錯。所有治療熱入血室症狀的醫生，都應該深思我的話。