《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (14)
三、醫論 (14)
1. 24．陽明病豬苓湯證
發黃之證，多成於濕熱，諸治發黃之方，皆治濕熱之方也。乃有本陽明病，其人蘊有濕熱而不發黃者，自當另議治法，而陽明篇中亦曾載其治方矣。
《傷寒論》原文：若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
此節所謂脈浮者，乃病入陽明，而猶連太陽之府也。蓋太陽之病，在經脈浮，在府亦脈浮，此因太陽之府蘊有實熱，以致小便不利，而熱之入於陽明者，不能由太陽之府分消其熱下行，轉上逆而累及於肺，是以渴欲飲水也。治以豬苓湯，是仍欲由太陽之府分消其熱也。
【豬苓湯方】，豬苓去皮、茯苓、阿膠、滑石、澤瀉各一兩。
上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，納下阿膠，烊消，溫服七合，日三服。
豬苓、茯苓，皆為滲淡之品，而豬苓生於楓下，得楓根陰柔之氣，以其性善化陽，以治因熱小便不利者尤宜，故用之為主藥。用澤瀉者，因其能化水氣上升以止渴，而後下降以利小便也。用滑石者，其性可代石膏，以清陽明之實熱，又能引其熱自小便出也。用阿膠者，因太陽之府原與少陰相連，恐諸利水之藥或有損於少陰，故加阿膠大滋真陰之品，以助少陰之氣化也。
白話文：
黃疸病大多是由濕熱引起的，所有治療黃疸的處方，其實都是在治療濕熱。然而，有些陽明病患者，身體內雖有濕熱但並未出現黃疸症狀，這時應另外考慮適合的治療方法，而陽明篇中也有記載相關的治療處方。
《傷寒論》中提到：如果脈搏浮動且發燒，口渴想喝水，小便不順暢，就應該使用豬苓湯來治療。
這裡所說的脈搏浮動，是指疾病已經進入陽明階段，但仍和太陽經絡有關聯。太陽經絡的疾病，無論是在經脈還是腑臟，脈搏都會呈現浮動的狀態。這是因為太陽腑臟內有實熱，導致小便不暢，而進入陽明的熱氣無法通過太陽腑臟向下排解，反而向上影響到肺部，所以會感到口渴想喝水。使用豬苓湯治療，就是希望透過太陽腑臟來幫助排解體內的熱氣。
【豬苓湯的配方】：豬苓（去皮）、茯苓、阿膠、滑石、澤瀉各一兩。
將以上五種藥材，用四升水先煮四種藥材至剩二升，濾掉渣滓，再加入阿膠使其融化，溫熱服用，每日三次，每次服用七合。
豬苓和茯苓都具有淡滲的作用，其中豬苓生長在楓樹下，吸收了楓樹根部的陰柔之氣，因其性質能夠轉化陽氣，特別適合治療因熱氣導致的小便不順，因此作為主要藥材。使用澤瀉，因為它能將體內的水分向上轉化以止渴，之後再向下促進小便。使用滑石，它的性質可以代替石膏，能清除陽明腑臟的實熱，同時也能引導熱氣從小便排出。使用阿膠，因為太陽腑臟原本就和少陰腑臟相連，擔心其他利尿藥物可能會對少陰造成損害，因此添加阿膠這種能滋補真陰的成分，以幫助少陰腑臟的運作。
2. 25．陽明病四逆湯證
總計陽明篇中之病證，大抵燥而且熱也，其有不燥而轉濕者，此陽明之變證也。於治發黃諸方，曾發明之矣。更有不熱而反寒者，此亦陽明之變證也。夫病既寒矣，必須治以熱劑，方為對證之藥，是則溫熱之劑，又宜講求矣。
《傷寒論》原文：脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。
外感之著人，恆視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室、同時，而其病之偏涼、偏熱，或迥有不同。蓋人之臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒亦益甚也。明乎此則可與論四逆湯矣。
【四逆湯方】，甘草二兩炙，乾薑兩半，附子一枚生用去皮破八片。
上三味以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚、乾薑三兩。
乾薑為溫暖脾胃之主藥，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其溫暖之力使之常久也。然脾胃之溫暖，恆賴相火之壯旺，附子色黑入腎，其非常之熱力，實能補助腎中之相火，以厚脾胃溫暖之本源也。方名四逆者，誠以脾主四肢，脾胃虛寒者，其四肢常覺逆冷，服此藥後，而四肢之厥逆可回也。
方中附子，註明生用，非剖取即用也。因附子之毒甚大，種附子者，將附子剖出，先以鹽水浸透，至藥房中又幾經泡製，然後能用，是知方中所謂附子生用者，特未用火炮熟耳。
白話文：
在《傷寒論》的陽明篇中，大多數病情都是燥熱的，但也有例外，當燥熱轉變為濕潤，這就是陽明病的一種變異症狀。我在治療黃疸的各種方法中，已經詳細解釋過這種情況。更有一種情況，就是原本應該熱的反而變得寒冷，這也是陽明病的一種變異症狀。既然病情已呈現寒冷，就必須用熱性的藥物來治療，這樣才能對症下藥，因此，我們需要進一步研究溫熱性的藥物。
《傷寒論》中提到，脈搏浮而緩慢，表明表面熱而內裡寒，如果出現拉肚子且排泄物呈青色或綠色，應使用四逆湯作為治療。
外感疾病對人的影響，通常會根據個人的體質而有所不同，就像流行的季節性疾病，即使在同一時間和同一地點感染，病情的冷熱程度也可能截然不同。這是因為，如果一個人的臟腑平時就有積熱，一旦被外感疾病觸發，其熱度就會更嚴重；反之，如果平時有積寒，則其寒冷程度也會更加劇烈。理解了這一點，就可以理解四逆湯的作用了。
四逆湯的成分包括：炙甘草二兩，乾薑一兩半，以及生附子一枚，去皮切為八片。
將上述三種藥材加入三升水中，煮至剩下一升二合，去掉渣滓，分兩次溫服。對於體質較強的人，可以將附子增至一枚，乾薑增至三兩。
乾薑是溫暖脾胃的主要藥物，加上甘草，可以調和乾薑的猛烈性質，使其作用變得平和，同時，也能使溫暖效果持續更長時間。然而，脾胃的溫暖，通常需要依賴相火的旺盛，附子黑色，能入腎，其強大的熱力，可以補充腎中的相火，以增強脾胃溫暖的根本。方名為四逆湯，因為脾臟主四肢，脾胃虛寒的人，四肢常感覺冰冷，服用此藥後，可以改善四肢的冷感。
方中提到的附子，雖註明為生用，但並不是取出即用。因為附子的毒性很大，種植附子的人，將附子剖開後，先用鹽水浸泡透徹，在藥店中再經過多次泡製，才能使用，所以，方中所說的生用附子，只是沒有經過火烤熟而已。
3. 26．少陽病提綱及汗吐下三禁
陽明之熱，已入府者，不他傳矣。若猶在經，而未入於府者，仍可傳於少陽。而少陽確實之部位，又須詳為辨析也。夫太陽主外，陽明主裡，而介於太陽、陽明之間者，少陽也。少陽外與太陽相併則寒，內與陽明相併則熱，是以少陽有病而寒熱往來也。
由此而論，則傳經之次第，當由太陽而少陽，由少陽而陽明，而《內經》竟謂一日巨陽（即太陽）受之，二日陽明受之；三日少陽受之者何也？蓋他手、足同名之經各有界限，獨少陽主膜，人身之膜無不相通。膜有連於太陽者，皮膚下腠理之白膜也。膜有連於陽明者，肥肉、瘦肉間之膜也。
此為手少陽經以三焦為府者也（三焦亦是膜，發源於命門，下焦為包腎絡腸之膜，中焦為包脾連胃之膜，上焦為心下膈膜及心肺一系相連之膜）。又兩脅之下皆板油，包其外者亦膜也，此為足少陽之膜以膽為府者也。由此知介於太陽、陽明之間者，手少陽也；傳經在陽明之後者，足少陽也。
太陽傳陽明原自手少陽經過，而《傷寒論》未言及者，以其重足經，不重手經也。總之，手、足少陽之膜原相聯絡，即手、足少陽之氣化原相貫通，是以《內經》謂少陽為遊部（遊部者，謂其中氣化自手經至足經，自足經至手經遊行無定也），更由此知所謂與太陽相併者，為手少陽腠理之膜也，與陽明相併者，為足少陽板油之膜也，以其相近故能相併也。能明乎此，即可與論少陽篇之病矣。
《傷寒論》原文：少陽之為病，口苦，咽乾，目眩也。
《傷寒論》原文：少陽中風，兩耳無所聞，目赤胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。
《傷寒論》原文：傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸。
此節所言之證，乃少陽病之偏於熱者也。弦細，固為少陽之脈，觀提綱中諄諄以胃和、胃不和為重要之點，想自陽明傳少陽時，其外感之熱仍有一半入府，而非盡傳於少陽。脈雖弦細，重按必然甚實，此原當為少陽、陽明合病也。
愚遇此等證脈時，恆將柴胡湯方中藥味減半（惟人參與甘草不減），外加生石膏一兩，知母五錢（此為白虎加人參湯與小柴胡湯各用一半），則少陽之病可解，其胃中之熱亦可盡清，而不至有胃不和之虞矣。此節合上節，為少陽病汗、吐、下三禁，凡治少陽病者當切記之。
白話文：
[26．少陽病的特徵及其汗吐下三禁忌]
陽明的熱象，如果已經進入腑臟，就不會再傳到其他部位。但若還停留在經絡，尚未深入腑臟，還是可能傳導至少陽。然而，要明確地定位少陽的位置，必須詳細地辨析。太陽主管外部，陽明則主內部，而夾在太陽和陽明之間的，就是少陽。少陽如果與太陽相鄰，就會感到寒冷；如果與陽明相鄰，就會感到熱。因此，少陽病會有寒熱交替的情況。
由此可知，病邪傳導的順序，應是由太陽傳到少陽，再由少陽傳到陽明。然而，《內經》卻說，第一天是太陽經受邪，第二天是陽明經受邪，第三天才是少陽經受邪，這是為什麼呢？因為其他的經絡都有明確的界限，只有少陽主掌薄膜，人體的薄膜都是相互連接的。有些薄膜連接太陽經，像是皮膚下的白色薄膜；有些則連接陽明經，像是肌肉之間的薄膜。
這也是手少陽經以三焦為腑的原因（三焦也是薄膜，起源自命門，下焦是包裹腎臟和腸道的薄膜，中焦是包裹脾臟和連接胃的薄膜，上焦是心下膈膜和心肺相關的薄膜）。此外，兩脅下都是脂肪，包裹其外的也是薄膜，這是足少陽的薄膜，以膽囊為腑。由此可知，夾在太陽和陽明之間的是手少陽；病邪傳導在陽明後面的是足少陽。
太陽經傳到陽明經，原本是經過手少陽，但《傷寒論》並未提及，因為它側重足經，較不重視手經。總而言之，手少陽和足少陽的薄膜原本就互相連接，手少陽和足少陽的氣化也互相貫通，因此《內經》稱少陽為遊部（遊部指的是氣化從手經到足經，再從足經到手經，遊動不定）。由此可知，與太陽相鄰的是手少陽的皮膚下薄膜，與陽明相鄰的是足少陽的脂肪膜，因為位置接近，所以能互相影響。瞭解這些，就能進一步討論少陽篇的疾病了。
《傷寒論》原文：少陽病的特徵，口苦、咽乾、眼睛模糊。
《傷寒論》原文：少陽風邪，兩耳聽不到聲音，眼睛紅，胸中滿悶且煩躁，不可使用催吐或瀉下療法，若使用催吐或瀉下療法，會導致心悸和驚恐。
《傷寒論》原文：感冒病脈象弦細，頭痛發燒，屬於少陽病。少陽病不能發汗治療，若發汗治療，會出現譫妄，這屬於胃的問題。胃調和就能痊癒，胃如果不調和，會有煩躁和心悸的症狀。
本節所描述的症狀，是偏向熱性的少陽病。弦細的脈象，確實是少陽病的特徵，但在提綱中，胃調和與否被視為關鍵。推測從陽明傳到少陽時，外部感染的熱象仍有一半進入腑臟，並非全部傳到少陽。脈象雖然弦細，但深壓下去會非常實，這應該是少陽和陽明合併的病態。
當我遇到這種脈象時，通常會將柴胡湯的藥量減半（人參和甘草除外），再加入生石膏一兩，知母五錢（這是將白虎加人參湯和小柴胡湯各取一半），這樣就可以解除少陽病，也能清除胃中的熱象，避免胃不調和的風險。本節加上前一節，是少陽病的汗吐下三禁忌，治療少陽病時應牢記。